改革开放以来，随着国民经济快速发展，政府医疗卫生投入逐年加大，医疗卫生事业发展迅速，医疗环境、医疗设备和医疗技术显着改善，医保覆盖面和医保支付率显着提高，国民健康状况显着改善、平均寿命显着延长。 尽管改革开放取得了巨大成就，患者“看病难、看病贵”问题却日益突出，医患关系持续恶化，“医闹”事件频出，暴力伤医事件时有发生，这种状况令政府困惑、国民痛心、学者揪心［1］。 问题症结在哪里？ 医患关系不断恶化的关键因素是什么？ 这些问题已引起政府、社会和学者们的高度关注，医患关系研究文献呈几何级数增长，2010 年后每年文献量突破 2 000 条，但实证研究很少［2］。 国外医患关系研究主要关注患者和医者双重因素的交互作用［3］，国内医患关系则更复杂，受众多复杂因素影响，可大致分为医方因素、患方因素和社会因素三类。 高清等［4］将影响医患关系的责任主体分为六类，考查了医患双方对责任主体的评价，医方认为前三位责任主体为媒体、社会宣教和患方，患方认为前三位责任主体为医方、政府和患方，医患双方均认为患方是第三责任主体。 岳玺中等［5］运用解释结构模型法对医患关系的影响因素进行系统研究，指出医患双方期望值和信任度是影响医患关系的直接因素，政府支持监管力度、媒体导向、患者道德素质、患者收入和信息对称性是影响医患关系的根源因素。 本文就患方利益诉求对医患关系的影响做简要的论述。
一、患方利益诉求
利益是人类行动的唯一动力， 在人际交往和合作中每个人都试图使自身的利益最大化。 医患关系既是医患之间的特殊人际关系， 也是一种特殊的利益关系，医患双方都有相应的利益诉求。冯占春团队基于利益相关者理论对公立医院利益相关者、 各利益相关者的利益诉求做了全面的调查分析， 确立了24 个利益相关者，其中行政管理机构、媒体、医务人员、患者及其家属等均为核心利益相关者，患者对公立医院的利益诉求依次为医疗技术服务、合理费用、信息公示、医疗非技术服务、良好医院形象和辅助服务， 医院员工对公立医院的利益诉求依次为合理薪酬待遇、良好工作条件、良好医院形象、良好发展空间、融洽人际关系、归属感和民主管理［6－7］。
在公立医院市场化运作体制背景下， 患方的利益诉求渐进泛化和复杂化， 不再是单纯地追求恢复健康和延长寿命，他们也希望选择最好的医师、享受最好的服务、服用最好的药物、少花钱或不花钱、参与诊疗决策、获得尊重关爱以及提高生命质量等利益诉求。 依据文献资料［7－11］，结合医疗纠纷案例和临床实践分析，可以将患方利益诉求归为如下类别。
（一）健康诉求
健康权和生存权是每个人的基本权利，个体患病后希望恢复健康和延长寿命是患者就医的主要原因和目的，但医疗是一项缺陷性服务，受医学发展水平、医师技术水平和医院设备条件限制，患者这种基本利益诉求时常得不到满足，有时会造成“人财两空”的结局。 通常患方的健康诉求包括：①到大医院选最好的医师看病；②采用最科学检查手段及早明确诊断；③采用最有效的治疗尽快恢复健康；④在诊疗过程中尽量减少痛苦和组织器官损害；⑤选用效果最好和不良反应最少的治疗方案（药物和手术）；⑥尽可能延长寿命和提高生命质量等等。 这些诉求近乎完美，而且每个人都有自己的评价标准，在医疗实践中几乎无法完全实现，势必使患方感到失落、沮丧、不满和愤怒。
（二）经济诉求
生命无价，看病有价，依据社会交换和公平理论，患方希望自己的付出（支付费用、忍受痛苦和承担风险）能够得到最大合理回报（恢复健康、获得尊重和关爱），但投入和产出的评价没有客观标准，取决于患方的主观感受， 因此存在较大的个体差异。
患方常见经济诉求包括：①少花钱、看到病、看好病；②提高医保报销比率、减少自付费用；③降低医疗费用和药品器材价格；④避免过度检查和过度治疗；⑤制止“红包、回扣和提成”等不良现象。 这些诉求很合理，但涉及许多利益相关者，且没有客观标准，很难达到患方的主观预期，常引起患方不满、愤怒和敌意，成为医患纠纷和医闹的重要根源。
（三）心理诉求
随着文化水平提高和法律知识普及，人们的维权意识越来越强，更加重视尊严、平等、理解和关爱等心理需求，有研究显示医务人员向患者表达尊重、关爱和同情可以显着提高医患关系质量。 患方主要心理诉求包括：①了解疾病相关信息和诊疗方案；②参与诊疗方案讨论和决策过程；③得到医务人员的尊重、理解和信任；④能及时与医务人员平等交流和沟通；⑤得到医务人员的照料、关心和爱护。 在实际医疗活动中，患方的这些合理诉求常被忙碌的医务人员忽视，引起患方不满和愤怒，有时会导致暴力伤医事件。
（四）服务诉求
在医疗改革进程中，市场经济理念逐步渗透到公立医院，医患关系也逐步发展成医方（商家）与患方（客户）间的服务性利益关系，双方都追求利益最大化，使得医患关系和患者利益诉求复杂化，患方对医疗服务提出更高的要求。 现阶段患方主要服务诉求包括：①改善服务流程，增加信息透明度；②增强服务意识、改进服务态度；③减少排队候诊时间、增加看病诊疗时间；④改善诊疗和住院环境；⑤提高生活便利性和医疗服务可及性。 这些诉求不一定是诊疗活动必须的，但对患方却是重要的，常常成为医患纠纷的诱发因素。
二、患方利益诉求对医患关系的影响
目前我国呈医患关系持续恶化趋势， 医患矛盾还在不断升级，“看病难，看病贵”成为突出问题。 政府在新一轮医疗改革出台了许多惠民政策， 包括加大医保覆盖率和医保支付比例，加强行政管理和基层医疗机构建设，实施药品零差价等，这些措施会在一定程度上缓解“看病难，看病贵”问题。 公立医院市场化运行体制、媒体对医疗机构不良现象的过度负面宣传、药品器材商的违规营销手段、医务人员服务态度和职业道德等对医患关系的影响， 已有许多文献报道，也已引起政府的高度重视，正在加大整治力度，有望提高公众对医疗机构的信任度。患者利益诉求对医患关系具有重要影响，也是最难把握和化解的关键因素，但较少受到社会和学者关注，值得深入探讨。
综合国内外有关文献［8－11］，纵观国内医患关系现状， 有理由认为患方利益诉求可能是决定医患关系质量的关键因素。 即患方利益诉求与即得利益之差距（利益诉求－即得利益＝利益缺口）直接影响医患关系质量， 其他因素则通过利益缺口间接影响医患关系。 凡能缩小利益缺口的因素都能改善和促进医患关系，反之，能加大利益缺口的因素则会削弱和恶化医患关系。徐勇等［12］明确指出“良好医患关系不仅需要好医生，也需要好病人”，而且高清等［4］研究发现医患双方均认为患方是影响医患关系的第三重要责任主体。
上述患方利益诉求在理论上都有其合理性，但目前国民经济状况和公立医院发展现状尚不能很好地满足这些利益诉求， 将来也无法完全满足这些利益诉求。 患方利益诉求得不到满足，就产生了“利益缺口”，这种利益缺口势必使患方感到失落、沮丧、不满、愤怒和敌意。任何一种利益诉求未得到满足都会影响医患关系，引发医患纠纷和医患矛盾。健康诉求是各种医患矛盾的根本原因，如浙江温岭杀医案、河北易县伤医惨案和黑龙江北钢医院惨案； 经济诉求是“职业医闹”发生的重要原因，多数“职业医闹”的目的是要求高额经济赔偿，如南平伤医事件要求赔偿 80 万元［9］；心理诉求是暴力伤医事件的重要导火索，服务诉求是医患纠纷的诱发因素，如南京官员暴力伤护事件，表面上是床位安排问题（服务诉求），实际上是领导身份未得到尊重（心理诉求）。
三、影响患者利益诉求的心理社会因素
个体患病后对公立医院的利益诉求受多种社会心理因素影响［5，13－15］，如媒体的负面报道、社会价值观和诚信度、公立医院运行机制和医德医风、患者的经济状况和文化背景等社会因素，患者的个性特征、认知水平和应对方式等心理因素，都会影响患者的利益诉求。 目前国内较少注意这方面问题，这里根据文献资料和临床实践，对一些重要心理社会因素做简要分析。
（一）社会因素
社会因素指政治、经济和文化等因素，与患者利益诉求有关的社会因素包括：①医改政策、医疗体制、财政医疗投入、医保覆盖面和医保支付比例；②药品器材价格虚高、基本药物目录不合理、药品统一采购和医药分开滋生的新问题；③媒体过度负面宣传激发民众不满情绪；④管理和司法部门对医患纠纷的不规范处理；⑤政府考核机制对公立医院经营模式的误导。 这些因素引起患者对医疗行业的不信任和不满情绪，激发了不合理利益诉求和不适当的利益追求方式，加剧了医患矛盾。
（二）医方因素
在市场经济冲击下，公立医院的经营模式严重损害患者利益，引起患者普遍不满的主要因素包括：①社区医院门庭冷落、三级医院人满为患，患者等候时间远长于看病时间；②“红包、回扣和开单提成”屡禁不止；③“过度检查和过度治疗”普遍存在；④人力资源不足，服务和沟通不到位；⑤医疗费用和药品费用超过患者预期。 这些因素直接损害患者利益，导致患者不满、愤怒和敌意，引发医患矛盾。
（三）患方因素
患方因素更为复杂，个体差异很大，常难以预测和把握。 除社会角色、经济状况和文化程度等一般因素外，较为重要的因素包括：①对公立医院的不信任、怀疑和敌对情绪；②对疾病诊疗效果的不合理预期和要求；③心理健康状况和人格特征，尤其是心理障碍和人格偏离；④认知方式和应对方式。 这些因素既加大了患者的利益缺口，又会导致患者采用极端方式处理医患矛盾。
患者是公立医院的核心利益相关者， 患者利益诉求既是医疗活动的出发点和落脚点， 也是影响医患关系质量的关键因素， 其他因素通过利益诉求间接影响医患关系。因此，准确全面地了解患者对公立医院的利益诉求、 理解患者利益诉求对医患关系的影响、剖析患者利益诉求产生的心理社会因素，并在此基础上加强有效医患沟通、 尽量满足患者的利益诉求，对于建立和谐的医患关系，促进公立医院健康发展有着重要意义。
参考文献
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