0 引 言
医患关系是一种社会关系，是患者与医师在诊疗或缓解疾病过程中的双向互动关系，也是医学伦理学研究中最重要、最永恒、常论常新的课题。近年来，我国医患关系呈现出医患需求多元化、医患交往经济化、医患心理情感化等新的发展趋势，医患利益冲突日益明显，医患关系日趋紧张。解析当前医患关系伦理学成因以及给出伦理学对策，将有助于推动医患关系的和谐和改善［1］。
1 责任伦理的丢失
1． 1 责任伦理概念 德国着名社会学家和伦理学家韦伯于1918 年首先提出责任伦理概念，内涵包括 3个方面: 一是它以行为后果的考虑作为道德正当性的主要判断; 二是要求有科学或知识的预测作为道德判断的必要条件; 三是主张只有符合现实世界中具有可应用性的行为规范，行动才具有效性。约纳斯指出:“当代伦理学的核心问题就是责任伦理”。
1． 2 责任伦理问题
1． 2． 1 卫生保障机制未尽责任 由北京大学中国社会与发展研究中心和卫生部统计信息中心进行的医患关系调查研究结果显示，当前的医患冲突是发生在医方和患方 2 个群体之间，而非医师和患者个人之间。现有制度安排产生的高药价、高检查费、高就医总费用等问题，是造成 2 个群体发生利益冲突的根本原因［3］。这不仅表现在政府医疗保障投入不足，也表现在医疗保障体系不健全导致的医疗资源分配不合理，大型综合性医院在学科、人才、设备等方面的优势越来越明显，初级医疗机构难以得到发展。医院级别越高、患者越集中、医师工作负荷越大，医患矛盾越突出。
1． 2． 2 医院经营管理未尽责任 当今医院管理的一个重要特征就是经济主义的膨胀。经济主义的基本信条是: 人的一切行为归根到底是经济行为，个人幸福和社会福利绝对依赖于经济增长［4］。在市场经济环境下的医院为了自身发展的需要，管理者往往比较关注年度创收等经济指标，盲目追求医疗收入的攀高，把规模收入当作政绩工程，而将如何提高服务水平、减轻患者的医疗负担置于次要位置。医院建设过于追求规模效益，必然会影响内涵质量的提升，违背了医院建设发展的宗旨，也加重了患者的经济负担，不利于和谐医患关系的形成，甚至可能诱使医患矛盾的进一步激化。
1． 2． 3 舆论报道引导取向未尽责任 随着传媒业市场化竞争的日益加剧，各媒体为维持和增加本媒体的听众、观众和读者，竞相推出大众感兴趣的热点新闻，而医疗问题涉及面广、受众面宽，成为媒体报道、炒作的首选对象。不可否认媒体对医疗纠纷和事故的揭露，对卫生事业的发展具有正面积极的作用，但过分强调患方弱势地位、过激报道医疗纠纷、片面宣扬医师收受红包和医疗回扣现象，一旦出现医患矛盾，舆论往往站在患者一方，一味指责医方缺乏医德，其影响不言而喻，客观上对矛盾起到了推波助澜的作用［5］。
1． 3 责任伦理对策
1． 3． 1 完善医疗保障体系 建立以基本医疗保险、合作医疗、医疗救助制度为主体，其他形式的医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系; 鼓励多元化投资来源发展社区、乡镇基层卫生服务，制定有利于在社区、乡镇基层医疗机构就诊的政策，形成“分级救治、双向转诊、以点带面、资源共享”的医疗保障机制。
1． 3． 2 加大医疗卫生投入 按照发达国家经验和国家医改要求，建议医疗卫生财政增长应不低于当年本级财政支出的增长，有条件的地区应达到卫生事业投入占同级经常性财政支出比例的 5% 以上;落实并加大公立性医院的定项补助和基层医疗机构的定额补助，从根本上解决“看病难、看病贵”的问题。
1． 3． 3 坚持医院公益至上 各级医疗机构应当改变粗放式规模扩张发展模式，走内涵质量发展道路，弱化医疗收入管理指标，防止因利益驱动而过度检查、过度用药的现象。在不断提升医疗质量的基础上、从生命伦理学的视角来把握高新技术的发展，更好地为患者服务。
1． 3． 4 加强媒体正面宣传 媒体监督应注意把握，力求社会看到医疗卫生行业的阳光面，客观真实地报道医疗服务行为，不刻意炒作个别医疗纠纷; 对普遍存在的医疗服务问题，要有“惩前毖后、治病救人”的胸怀，以正面、公正的角度引导公众和医疗行业，为加强医患互信、缓解医患矛盾贡献力量。
2 底线伦理的丧失
2． 1 底线伦理概念 底线伦理中的伦理是指社会性的道德行为规范，而底线则是对其性质的一个比喻说法，即是一种最起码、最低限度的伦理。正如麦金太尔所说: 古代社会是以德性为中心，而现代社会是以规则为中心，只有拥有正义美德的人，才能了解如何运用规则。医师和患者是持有不同道德观点的“异乡人”，但都必须尊崇底线伦理，底线伦理是一种普遍主义的伦理学［6］。
2． 2 底线伦理问题
2． 2． 1 物质利益诱惑下的医者价值取向错位 市场经济对医务人员价值观念冲击的最严重后果在于部分医师在社会效益和经济效益选择上的错位，救死扶伤、治病救人的医者德性被扭曲，出现收受红包、为谋取回扣而过度医疗等行为［7］; 在于部分医师在责任与义务选择上的错位，为在紧张的医患关系中减责或免责，采取防御性治疗，增加了患者的经济负担。这些错位使得医患关系紧张加剧。
2． 2． 2 医疗行为物化下的人文关怀精神弱化 高新技术的应用使得医务人员几乎无所不能，在很多医师眼里人体已经变成一部机器。不同科室的医师负责不同的零部件，过于依赖设备辅助检查检验，过于强调高新技术的作用，忽视了“生物-心理-社会”医学模式的根本要求，忽视了治疗过程中对患者本身的关心、关怀和尊重。在高新技术广泛应用的今天，医学伦理学的不伤害原则在躯体疾病的诊疗中得到充分的体现，但在这过程中忽略了给患者带来的精神上的伤害［8］。
2． 2． 3 医患消费关系下的患者治疗期望失衡 虽然现代医学的发展突飞猛进使不少医学难题得到解决，但仍存在大量未攻克的难题，医疗过程充满着未知和变数。患者由于缺乏医学知识，对医疗工作的特殊性不了解，简单地把医患关系理解成消费关系，认为到了医院就一定要治愈，花了钱就一定要有好的结果［9］。一旦治疗结果难以达到预期目的，不考虑科学事实，把一切责任归咎于医务人员，甚至把医疗外的一些矛盾转嫁到医务人员头上，应运而生“医闹”等不正当行业，甚至出现对医务人员的过激行为。
2． 3 底线伦理对策
2． 3． 1 追求平等的伦理前提 理想的医患关系要以医患双方的平等、接纳、友好合作为基础，以一致性的目标和融恰的交流为表现形式，共同致力于疾病的治疗。医疗服务的伦理原则要求医患利益统一、医疗数量和质量统一、社会效益和经济效益统一。这对医患双方具有重要意义，也是医患双方人格平等的体现。
2． 3． 2 追求信任的伦理保证 医患关系是一种发生在互不认识但却利益攸关的陌生人之间的特殊人际关系。患者期望得到医师的精心诊疗，医师期望得到患者的理解支持，这种相互期望就构成医患关系的信任［10］。患者应当提高卫生保健知识水平，医师应当提高医学人文素养，意识到医患关系的信托本质，坚持维护病人的合法权益［11］。
2． 3． 3 追求尊重的伦理前提 在医学技术被推上神坛的当今，医师应当脱离技术崇拜的泥潭，患者不要过度相信医学神话，正如美国医师特鲁多的墓志铭上一句名言“有时是治愈，常常是安慰，总是去帮助”所表达。尊重生命，增加医学人文关怀; 尊重技术，理解生老病死客观规律; 尊重医师，理解医务工作的艰辛。医患之间只有彼此尊重才能共赢。
3 临床伦理的缺失
3． 1 临床伦理概念 临床伦理是医学伦理的重要部分，是使用现代医学伦理学观点和视角，对临床诊疗、科研、管理等行为中医患关系的维系进行审视和指导，是医学伦理学的具体应用科学，包括临床伦理审核、临床伦理查房、医患伦理调解等内容。
3． 2 临床伦理问题。
3． 2． 1 临床伦理缺乏规范文本 医学伦理学研究30 年来，理论研究取得了丰硕的成果，但也出现了与临床医学脱节的困境［12］，究其原因是临床伦理没有形成规范，不成系统，游离于主要医患关系构件之外，使得伦理学手段没有对医患关系形成影响。
3． 2． 2 临床伦理缺乏社会视角 近 10 年来，国内各医疗机构均先后建立了医学伦理委员会，开始进行伦理学审核等活动。其成员也吸纳了一些非医疗行业的专业人士，但总体来说人数偏少、社会层次局限，在伦理学活动中难以倾听到公众的声音或患方的声 音，不 能 有 效 地 把 握 社 会 医 患 关 系 的 实质点［13］。
3． 2． 3 临床伦理缺乏实效行动 对于医疗机构的伦理委员会所具体承担的责任、履行的义务、拥有的权利目前尚无定论，完全取决于医疗机构领导层。大多数医疗机构还停留在器官移植、辅助生殖、人体科学试验等小范围医疗活动的伦理审核，难以对医患关系的维系起主导作用。
3． 3 临床伦理对策
3． 3． 1 丰富临床伦理队伍 医疗机构医学伦理委员会应在加强培训的基础上，适当增加社区群众代表的委员数量，尤其是曾在本院就医的群众代表，使伦理委员会倾听到来自社会群众的声音; 适当增加医疗机构后勤保障代表的委员，有利于理顺医院内部运行的效率; 适当增加心理学专业人士，突出人文关怀的要求［14］。
3． 3． 2 开展临床伦理查房 伦理学家樊民胜曾提出，在日常医疗活动中，不可避免存在着医患矛盾，通过伦理专家旁听医师查房、观察医务人员诊疗行为和病区医疗环境，并配合分组访谈患者、查看病历资料等方式，及时发现临床工作中的伦理问题，提升医务人员伦理水平，缓和医患关系，营造和谐医疗氛围［15］。
3． 3． 3 参与医患纠纷调解 医学伦理委员会应当成为医患纠纷处理协调机构的一部分，应用伦理学知识调解纠纷、鉴定责任，研究当地医患纠纷现状，为医院决策提供依据，最大限度减少医患纠纷对正常医疗活动的干扰，并增强调处工作的透明度和效果。
医患关系目前的现状和存在的问题是发展中遇到的问题，其解决不可能一蹴而就，我们应抱着建设性的态度，从点滴做起，不断加强伦理工作力度，拓展伦理工作的范围，为医患关系的和谐和改善添力。
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