摘要：医患协调办公室负责医疗投诉、纠纷全流程管理，作为医院职能管理部门，致力于做好医疗纠纷事前防范管理工作是其重要职责之一。近年来北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所医患协调办公室通过开展医患谈话探索，保证医患沟通的有效性、知情告知的充分性和规范性，从而降低因沟通告知引发医疗纠纷的概率，把好纠纷防范与处置关口，保障患者知情权和选择权，维护双方合法权益。
关键词：知情告知；医疗纠纷；医患谈话；
Abstract：The doctor-patient coordination office is responsible for the whole process of management of medical complaints and disputes. As a functional management department of the hospital,it is one of its important responsibilities to manage the prevention and management of medical disputes in advance. In recent years,participating in the exploration of doctor-patient conversation,it ensures the effectiveness of doctor-patient communication and the sufficiency and standardization of informed notification,so as to reduce the probability of medical disputes caused by communication and notification and control the prevention and disposal of disputes,protect patients' right to know and choose,and safeguard the legitimate rights and interests of both parties.
Keyword：informed notification; medical disputes; doctor-patient conversation;
《医疗事故处理条例》《医院投诉管理办法（试行）》及《医疗纠纷预防和处理条例》中均有相关规定，医疗机构应设置统一的医疗投诉与纠纷受理部门，进行医疗投诉与纠纷的专业化管理。北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所于2003年成立医患协调办公室（以下简称医患办），负责医疗投诉、纠纷全流程管理，因此如何做好医疗纠纷的事前防范是其工作职能之一[1]。随着政策保障的逐步完善和法制的不断健全，患者维权意识和法律意识不断增强，知情同意权在医患关系中的地位日趋提升，同时就医过程不仅仅是单纯的治病过程，回归到服务本质，医生看的不是病，而是患者[2]，患者权益保护也是医院人文关怀的体现，因此如何做好知情告知成为医疗机构需要不断思考的重要课题。
为更好地提高全流程管理质量、保障患者知情同意权、落实患者自主选择权、预防医疗纠纷，我院医患办探索参与医患谈话，通过见证知情告知过程，促进医务人员重视知情告知的规范性和充分性，使患方增加对诊疗过程的参与感，提高医患沟通的有效性。
1 问题与需求
知情告知贯穿疾病诊疗全过程，违反知情告知义务也是导致医疗纠纷的重要原因之一[3,4]。我院医患办调阅近5年医疗纠纷完结案件，对案件逐例进行回顾，2017—2021年共有医疗纠纷完结案件78件，涉及知情告知不足的案件11件，其中因知情告知不足与医疗损害后果存在因果关系的案件6件，占涉及知情告知不足案件的比率为54.5%，应当引起医务人员的足够重视[5]。具体情况见表1。
表1 2017—2021年医疗纠纷中涉及知情告知不足案件情况
基于此，我院医患办作为医疗投诉与纠纷的专职管理部门，坚持问题导向，充分调研临床需求并结合自身职责范围，开展了参与医患谈话的模式。通过全程参与见证并对谈话过程进行监督、记录，主要职能是保障医患双方谈话的有效性和充分性，确保医方充分履行告知义务，全面如实地告知病情/手术方案及风险/诊疗方案及治疗效果等相关事项，确保患方对知情告知充分知晓并理解，保障患方签署相关医疗文书是基于充分了解基础上真实自愿的行为。
2 方法及实践
2.1 见证适用情形
见证适用且不限于：经科室研判认为有一定风险，可能产生不良后果的检查、治疗、手术等；患者或其家属较难沟通，存在医患纠纷隐患的病例；科室认为符合诊疗原则，但因患者自身体质原因或其他因素进行某项检查、治疗风险较大，但家属坚持要求进行该检查、治疗的；医方认为必要进行某项手术、操作、治疗，否则可能在短时间内危及患者生命或对患者生命健康利益产生重大影响，但患者拒绝的；家属人员众多且难以对治疗意见达成一致的；择期手术，患者无授权委托人的；谈话内容涉及重大利益决策，如重要器官的切除；临床实验类检查和治疗；临床科室或医务管理部门认为有必要请医患办见证医患谈话的其他情形。
2.2 见证工作流程
符合前文提到的适用情形之一者，即可申请医患办参与医患谈话。其工作流程如下：
（1）科室须提前1个工作日向医患办申请预约见证谈话并填写“见证谈话备案表”。备案表内容包括：（1）患者姓名、性别、年龄、病案号、联系方式、患方参加人、与患者关系，（2）科室名称、主责医师、告知医师，（3）诊断、拟行方案、病历摘要，（4）申请见证事由。
（2）医患办审核申请后与科室确定谈话时间与地点。常规在医患办的接待室进行谈话，配有可拾音监控设备，以便于保存谈话录音录像。特殊情形下，医患办工作人员可携带录音笔前往约定谈话地点进行见证，如科室病房谈话间。
（3）医患办组织见证谈话并填写“医患谈话见证书”。见证书内容包括：（1）科室名称、谈话时间、谈话地点，（2）患方参加人员、谈话医师、见证人，（3）见证内容，（4）患方声明、患方签字、谈话医师签字、见证人签字。
（4）医患办在见证谈话后5个工作日内拷贝留存影像资料。
2.3 见证具体程序
（1）谈话开始前，医患办工作人员进行身份介绍，阐明谈话现场已开启可拾音监控设备确保医患谈话的真实性，告知本次见证的目的和意义，见证后谈话过程影像资料将拷贝留存。
（2）医方针对本次手术/检查/治疗的情况对患方进行告知，如患者病情、诊疗方案、目前风险点、手术方案、替代方案、治疗效果、预后情况、并发症、费用等，尽量使用通俗易懂的语言，全面、详尽地进行沟通，确保信息能被患方接收并理解。
（3）患方可针对本次告知内容进行提问和沟通，医方应耐心、细致进行解答。
（4）在双方充分沟通清楚后，如需签署相关医疗文书，患方根据真实意愿作出同意与否的选择。
（5）医患办填写“医患谈话见证书”，书面告知鉴于此次治疗风险高，在医患办见证下，主管医师与患方进行谈话，请患方在充分理解的基础上，慎重考虑，接受或拒绝上述治疗方案，同意承担相应可能发生的风险及费用等。“医患谈话见证书”经三方签字后，由医患办留存。
2.4 见证实践效果
截止到2021年12月，医患办参与医患谈话百余例，手术科室占比较多，主要申请科室为胸外科、胃肠外科、肝胆胰外科、妇科等，非手术科室申请医患谈话例数最多的为放疗科。上述病例经医患谈话见证后，患者不满意投诉0件，发生医疗纠纷0件。医患办2021年新发投诉2 020件，其中因知情告知不足、医患沟通不畅引发投诉344件，占比17%。
3 讨论与建议
3.1 法律法规规范体系
从理论层面来看，现行医事法律法规对医务人员的告知说明义务进行了相应规定，如《医疗事故处理条例》第11条、《医疗机构管理条例》第33条、《执业医师法》第26条、《医疗机构管理条例实施细则》第62条及《病历书写基本规范》第10条中均有相关规定[6]。《民法典》第1219条提到医务人员在诊疗活动中，应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。上述法规规定内容综合构成一个完备的医务人员告知说明义务规范体系。
3.2 监督见证摒除弊端
从实务层面来看，医患办通过访谈相关人员发现，在有可拾音监控设备的房间中，在摒除了开放式空间经常被打断的弊端后，在医患办作为第三方科室的监督见证下，医务人员会更加审慎地面对知情告知环节，医务人员依据当前医疗水平向患方详尽告知病情、拟实施方案、替代方案、并发症、治疗费用等，对患方提出的问题也会耐心细致解答。医患办的参与，保障了医务人员严格按照诊疗规范完成诊疗活动，从而使知情告知不流于形式，真正落到实处。
3.3 患者权益充分保障
从患者权益保护层面来看，有第三方介入的医患谈话模式充分保障了患者的知情权、选择权，特定场合的专属沟通使患方感受到来自医院、科室、医生的重视，医生告知的越充分详尽，患方对诊疗过程的参与感越强，对诊疗可能带来的风险理解的越清楚，患方期望值也会控制在合理范围之内。有研究表明，引发医疗纠纷的一个重要因素就是患者及家属对诊疗的过高期望值[7]。让患方先行参与到诊疗过程中，提升其医疗获得感，将有助于患方更客观理智地看待治疗/手术/操作，对医疗风险做好充分的思想准备。
3.4 发挥职能防范风险
从医患办层面来看，前文提到如何做好医疗纠纷的事前防范是其工作重要职能之一。我院是三级甲等肿瘤专科医院，患者来自全国各地，对治疗抱有很高的期望值，但往往肿瘤治疗效果不确定、治疗费用高昂，如果双方沟通表达不充分，容易导致医方没能及时准确向患方传递与诊疗相关的信息，患方接收信息失败从而对诊疗效果过于乐观，最终只完成了形式上的告知。医患办参与进来就是要保证沟通的有效性，保障知情告知的充分性和规范性，从而降低因沟通告知引发医疗纠纷的概率。
为提前做好风险防范工作，医患办多年来一直努力探索适合我院实际的方式，曾于2012—2015年开展律师见证，律师见证虽然在《中华人民共和国律师法》中并没有被作为一项律师业务予以确认，但在实践开展中起到一定积极作用。经律师见证的文书比普通文书更有说服力，这是其优势所在，但律师见证受多种客观因素影响，存在一定的局限性[8]：首先时间可选择性不强，因律师不是常驻医院，律师见证需提前预约律师的时间，仅适用于择期手术/检查/治疗；其次律师见证需要收取一定的费用，由患者承担，一方面增加患者的经济负担，另一方面容易让患者产生医院强制的印象。鉴于律师见证的局限性，医患办于2016年开始逐步探索由医患办参与医患谈话，通过借鉴律师见证的模式，取长补短，发挥职能处室管理职能作用。与律师见证比较而言：一是时间更灵活，科室可随时预约，确保最短时间内安排医患谈话；二是零费用，对于肿瘤患者而言，治疗费用相对高昂，医院从患者角度出发减少其支出也是人文关怀的体现；三是适用范围广，医患办参与医患谈话适用且不限于前文提到的9种情形，只要科室评估需要重点进行知情告知的情况均可申请医患办见证，同时对见证过程影音资料的留存保全了医患谈话过程的真实性。
最后需要明确的是，无论是律师见证还是医患办参与医患谈话，保障的是知情告知的有效性、充分性和规范性，即使知情告知环节涵盖了全部医疗风险，也不意味着实际诊疗中出现的所有医疗风险全部由患者承担，完善的知情告知不等同与免责。
4 小结
如果将疾病的诊断、治疗、康复、愈后等各个环节具象化成一部机器的各个齿轮，医患沟通就好比连接齿轮的链条，医患沟通效果好，链条就润滑，齿轮运转得就顺畅，一场与疾病斗争的战役就更容易取得成功。对于医院而言，提升医务人员人文素养和医患沟通能力，是医院应引起重视的方向，是构建新型医患关系的趋势所在；对于职能管理部门而言，参与管理好医患沟通工作是将临床诊疗工作效应最大化的关键一环，这项工作也对医患办工作人员提出了要求，需要熟练掌握医疗投诉与纠纷处置相关的法律法规，了解医事法律法规中关于知情同意告知范围，在知情告知过程中起到提醒和补充的作用，更好地行使监督见证的职能。医患办通过参与医患谈话，做好纠纷事前防范工作，把好纠纷处置关口，保障患者知情权和选择权，维护双方合法权益。
参考文献
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