摘 要： 目的 探讨医院门诊患者满意度影响因素，以进一步提高门诊患者满意度，提升门诊医疗质量。方法 采用自制问卷，对N市两所三甲医院335名门诊患者进行数据收集，采用Logistic回归方法分析患者门诊满意度的影响因素。结果 在控制患者人口学特征变量的情况下，医生情感型支持与工具型沟通对患者满意度具有显着性影响（P
关键词 : 医患沟通;患者满意度;门诊会谈;情感型沟通;工具型沟通;
Abstract： O bjective Explore explore the influencing factors of outpatients' satisfaction in order to further improve outpatients' satisfaction and promote the quality of outpatients.Methods A self-made questionnaire was used to collect data from 335 outpatients from two top three hospitals in n city. Logistic regression was used to analyze the influencing factors of outpatients' satisfaction.Results Under the control of demographic variables,doctors' emotional communication and instrumental communication had a significant impact on patients' satisfaction(P
Keyword： doctor-patient communication; patient Satisfaction; outpatient interview; emotional communication; instrumental communication;
患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和切身体会的晴雨表，也是反映医疗服务和治疗效果的重要内容。患者满意度的提升有助于增强医患信任、降低医患矛盾，促进和谐医患关系的建立。以往，当研究人员在调查患者满意度时，倾向于对医疗服务进行全面评估，包括医院基础设施、费用、服务可及性、诊疗结果、人文关怀、信息提供等方面。医疗保健是一项多维度的服务，涉及医疗技术性与非技术性因素。因此，影响医患沟通的因素众多。但是有研究表明，医患沟通质量成为患者满意度的重要影响因素[1,2]。对于大多数医生和患者而言，门诊诊治是双方的首次接触，门诊会谈对于双方人际信任关系的建立具有重要的意义。然而现实是，大多数医生在门诊诊疗中忽视了以建立良好人际关系为目的的医患交流和沟通，而倾向于为患者提供更有效的治疗和护理技术。研究表明，门诊治疗中，医生与患者交流不足，医生倾向于成为沟通的主导者，他们控制了双方的谈话内容、时间和节奏，导致医患之间缺乏沟通或沟通不充分，而这又成为医患纠纷产生的主要原因[3]。相反，医患之间良好的沟通带来了医患的信任和关系的和谐。在门诊诊疗中，医生的会谈技巧成为衡量医生能力的软指标之一。本文立足于探讨门诊会谈对患者满意度的影响，以期了解在门诊会谈中影响患者满意度的影响因素，以促进医患沟通质量，提升门诊患者就医体验，建立良好的医患关系。
一、文献回顾
医患沟通存在三种目的：建立良好的人际关系、交换信息、做出与治疗有关的决定。其中，建立良好的人际关系是医患沟通的一个重要目的。交谈是医疗保健的主要组成部分，是构建医患关系和实现治疗目标的基本工具。
1. 医生沟通行为。
医生沟通能力是一种双向的信息传递能力，它既能给患者提供信息，又能让患者安心，如良好的倾听技巧、释义和解释，以及对疼痛的安慰等[4]。因而，医生沟通行为分为以建立医患人际关系为目的的情感型沟通、以信息交换和做出治疗决策为目的的工具型沟通。
医生情感型沟通：临床医生对医患人际关系的认识主导了利益相关者对患者满意度的看法，这可能会改善患者的体验，并可能促进患者的行为朝着良好治疗的方向发展[5]。有研究认为，患者满意度的最重要预测因素是其在与临床医生互动中获得尊重和支持[6]。医患互动的情感质量可能是决定患者满意度的最重要因素[7]，情感行为，尤其是非语言情感行为在预测中具有最强的预测能力。一般而言，医生情感型沟通包括移情、引出感受、释义和反思，使用沉默技巧，倾听患者所说的内容，以及他无法说出的内容，鼓励患者等[8]。总之，医生情感型沟通侧重于将患者作为一个“人”，而非一份“病例”，其行为目的在于与患者建立和保持一种积极的人际关系。医生情感型沟通测量包括了语言和非语言行为，如言语、面部表情或身体姿势上表现出的对患者的友好、理解、关心和支持以及表示出对患者的赞同、同情和给予保证等。
医生工具型沟通：医生沟通另一个主要目的是促进医生和患者之间的信息交流。信息可以看作为医患双方通过言语交流带来的一种资源。医生信息交换既包括向患者寻求病情原因、发作症状以及家庭经济情况，也包括向患者提供疾病知识、诊疗结果、治疗方案等相关内容。总体来看，医生在沟通中的信息交换旨在提升疾病诊断的准确性和治疗方案适宜性，也就是说，它主要关注的是“疾病”而非“病人”。有研究发现，医生工具型沟通，尤其是医疗信息的提供，可提升患者满意度[9]。医生提供的信息水平越高，花在预防保健讨论上的谈话时间越长，患者满意度越高。然而，现实是医生严重低估了患者获取信息的意愿。
值得注意的是，医生情感型和工具型沟通类型划分是相对的，因为即便以建立良好人际关系为目的的情感型沟通，它也将有意识地服务于患者疾病的治疗。工具型沟通属于认知领域，情感型沟通属于人际情感领域，这两种类型的沟通行为都集成到提供者的角色功能中。在医患沟通中，医生可以综合运用两种类型的沟通。但是，它也在一定程度上表现出医生和患者之间的信任度和对双方关系的认知状况，同时又将进一步影响到医患关系的建立和治疗的结果。沟通层次随着信任度的提升分为一般性交谈、陈述事实、交流意见和判断、交流感情以及沟通的高峰[10]。情感交流与分享是医患信任和良好关系的重要表征。
2. 患者沟通行为。
患者沟通行为是指患者与医生互动过程中通过语言和非语言表达意愿、交换信息。一般而言，门诊患者沟通行为表现为患者获取医疗信息的积极性、参与医疗决策的意愿和坚持自我权益维护意愿等。传统理想的医患关系是家长式的，医生指导治疗并做出医疗决策，患者则是被动接受与服从。然而，随着我国社会主义市场经济的确立和发展，患者自主择医的权利与意识不断加强，患者的支配地位发生转变，医生与患者之间出现了消费权利主义倾向。医生与患者地位逐渐平等，即医生与患者之间的关系不再是以往的主动与被动的关系，而是以平等的身份，与医生共同参与疾病的诊断与治疗中。[11]在疾病诊断与医疗决策中，患者参与意愿越来越强烈，他们迫切想与医生进行互动，获得更多的疾病知识，并希望能够影响医生诊疗行为。实践也表明，患者对临床决定参与越多，就越能改善对患者诊治的质量和效果。[12]同时，患者参与诊疗行为还表现在当面对医生高控制行为及损害自身权益时，患者将进行自我权益的维护。
二、方法
1. 数据质量评价。
为了测量医生与患者的沟通过程和沟通质量，本研究在已有相关研究基础上设计了包括13个指标的医患门诊会谈量表，该量表的Cronbach’s alpha系数为0.831，说明量表的信度较高。量表的KMO统计量为0.847，其Bartlett’s球形检验的卡方值为1 184.31,P<0.000，达到显着，表明调查数据适合进行因子分析。运用正交旋转的主成分法对13个指标进行因子分析，得到“医生情感型支持因子”、“医生工具型沟通因子”、“患者自我权益维护因子”和“患者参与医疗决策因子”等4个新因子，这4个新因子累计方差贡献率达到61.161%。
2. 研究对象和方法。
本研究对N市两所三级甲等公立医院的门诊患者进行随机调查，发放问卷370份，回收有效问卷335份，有效回收率为90.5%。采用SPSS19.0统计学软件进行二项Logistic分析。P<0.05表示差异有统计学意义。
三、结果
1. 调查样本基本情况。
从样本来看，男女性别比分别为49.3%、50.7%；从年龄构成来看，18岁以下所占比例最小，为1.2%，而18～30岁所占比例最大，为41.8%；从受教育程度来看，初中与大专或本科所占比例较大，分别为22.4%、28.7%；经济收入中，1 000元及以下、1 001元～3 000元与3 001元～5 000元占比分别为34.0%、18.8%、29.9%,7 000元及以上所占比例最低为8.3%。
2. 医生情感型、工具型沟通行为和患者参与医疗行为对患者满意度的影响。
构建二元Logistic回归模型，从医生不同类型的沟通行为和患者参与诊疗的程度视角探讨患者门诊诊治满意度，反映了基于各种设定情况下采用Logistic模型计算的全样本层级回归结果。其中，模型1是患者满意度关于控制变量之间的回归模型，模型2是在模型1的基础上加入所有自变量的回归模型，模型3是在模型2基础上进行模型优化。
表1 医院门诊医患沟通因子分析（n=335)
注：提取方法：主成份分析。旋转方法：Kaiser表准化地正交旋转法，旋转在7次迭代后收敛。
从模型1可以看出，患者性别、年龄、教育程度、收入水平对患者满意度无显着性影响（P>0.05）。模型2可知，医生的情感型支持与工具型沟通对患者满意度具有显着性影响（P
四、结论
1. 在疾病诊疗中，医生应坚持“以患者为中心”的沟通原则。
研究结论表明，在沟通中，医生的情感型支持与工具型沟通对于提升患者满意度具有显着影响，其中，医生情感型支持对患者满意度的影响尤为显着。然而，医生往往忽视了与患者的交流和沟通，他们倾向于给予患者最好的技术诊治是自己的职责所在。当患者以虔诚与期待的心态面对医生时，他不仅需要医生给予疾病治疗，更需要医生解决他的困惑，给予他战胜疾病与畏惧心理的勇气。无疑，医生的情感回应与支持会成为“一束光”，给他们带来勇气和信心。反之，当患者察觉自己的愿望与期待未能得到满足时，他们容易产生失望和消极情绪，并对医生的诊治持负面态度。因此，在诊疗中，医生应坚持“以患者为中心”的沟通原则，提升沟通技能，增强对患者的情感回应能力。在门诊治疗中，医生应意识到自己面对的是“病人”而非“疾病”，要聚焦于患者本人，而非诊疗工具与疾病分析报告。首先，提升沟通技巧与患者快速建立亲密关系。当患者就坐时，医生通过抬头、微笑、说出患者名字等方式，表达对患者的友善与关注，让患者感觉到被重视与尊重，增强其沟通意愿。其次，以适当的方式获取疾病信息与患者心理需求。医生以询问、观察的方式，向患者收集相关疾病信息，以此作为疾病诊断依据，更为重要的是，医生还需要通过观察和患者信息收集评估患者的真实想法与心理需求，并通过口头语言沟通与眼神鼓励、微笑、身体接触、语速放缓等非语言沟通方式，展现同理心，表达对患者心情和行为的理解，让患者感受到关心、尊重和认可。最后，鼓励和支持患者参与诊疗。在医患沟通中，医生不能凭借其权威、疾病知识与信息优势而处于主导和支配地位，例如，医生控制和主导了会话的时间、内容与节奏，而患者只能被动接受这一过程。相反，医生应支持和鼓励患者参与诊断过程，尊重患者就诊断结果和诊疗方案给出的意见与建议，与患者进行再讨论、达成共识、确定诊疗方案。
表2 患者满意度的二元Logistic回归模型（N=335)
注：(1)*P<0.05,**P<0.01,***P<0.001;(2) a参照类别为“女性”，b参照类别为“18岁以下”，c参照类别为“小学及以下”，d参照类别为“1 000元及以下”。
2. 在医学教育中，加强医学生沟通技能。
针对目前医学教育中医患沟通课程设置不足、课时较少、缺乏完整的教学体系以及教学方式单一等现状，需要从医学生课程设置、授课环节和临床实习环节入手，将知识和技能训练贯穿于医学教育全过程，提升医学生沟通能力。在医学生课程设置中，以必修与选修课程相结合的方式，开设医患沟通相关课程，如《人际沟通学》、《医学心理学》、《医患关系学》、《医患沟通技巧》、《医学伦理》等课程，讲授人际沟通基本知识和技能、良好的医患关系建立的基础和条件、患者反馈对医疗诊断的影响、医生同行间的沟通技巧等知识。与此同时，医学院校还应开展医患沟通专题培训课程，如临终关怀、特殊患者及家属沟通的专题培训。在授课环节中，教师应改变“满堂灌”的传统教学方式，要注重围绕临床实践中的焦点和疑难问题，以生动案例引导学生参与课堂讨论，并通过情境模拟、角色扮演等方式，增强学生体验，促使学生能够捕捉患者情绪变化、理解患者心理需求，建立学生对患者的理解和尊重意识。在学生临床实习环节，实习老师要以自己的切身行动向实习学生传授医患沟通技巧，调动学生对医患沟通技能学习的积极性，使学生们积极参与、自由讨论，充分发挥医学生的主观能动性，深入提高医学生医患沟通的技能，有规划地完成医患沟通技能以及职业道德素质等多种教学任务[13]。总之，通过课堂知识讲授和医学实践教育，培养出具有优秀医患沟通技能的医学生，有效避免医生与患者之间因为沟通问题而产生的矛盾与纠纷。
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