关键词：不良事件; 医疗差错; 持续改进;
国家卫生健康委在《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》中明确要求“医疗机构要重视对不良事件的管理，建立患者安全不良事件上报制度，指定专门部门负责患者安全不良事件报告的收集、整理和分析工作，从错误中学习，实现持续改进”，提高患者安全水平。医疗不良事件是医疗安全质量管理的重要组成部分，通过不良事件主动发现问题，分析原因，提出整改意见并督促落实是实现医疗安全质量持续改进的有效手段。
1 骨科一例不良事件病例回顾
患者施某某，女，49岁，2019年3月摔倒致右踝关节骨折在我院就诊。骨科医生完善查体、CT等相关检查后认为手术指征明显，于2019年4月在腰麻下行右踝关节切开复位钢板内固定术+植骨术，手术顺利，术后恢复良好，予出院随访。2020年6月，患者骨折术后一年余，自觉愈合良好，来我院取内固定钢钉，复查X片提示“右踝关节骨折术后”，骨折愈合良好。术后一个月患者感觉患肢伤口肿胀不适，到外院检查发现骨折处遗留一颗钢钉未取出。患者来院投诉手术失败导致病程延长，要求医院给予说法。接到患者投诉后，医院医务处立即联系手术医生对患者进行检查、处理，发现患者确有遗留钢钉未取出，医生完善检查后将遗漏钢钉取出，术后患者恢复良好已痊愈出院。现患者要求医院赔偿相关治疗费、误工费、精神损失费等费用，目前该不良事件导致的医疗纠纷我院正在积极处理中。该不良事件发生后，医务处一方面仔细查看该患者在我院两次手术的病历，发现患者第二次“钢板内固定取出术”属于非计划再次手术，按照我院非计划再次手术管理规定，需要对手术指征、手术方案以及可能出现的针、断钉、锁定螺钉尾部滑丝及螺钉、钢板影像重叠术前无法准确判定螺钉数量等特殊情况的防范预案进行术前讨论，但是病历中未见到术前讨论记录，病程记录中也未提及医务人员是否已针对该手术进行过术前讨论。同时，积极与手术医生针对该患者第二次手术住院情况进行沟通回顾，得知手术医生认为“钢板内固定取出术”属于二级手术，相对简单，科室未对该病例进行术前讨论，术前与患者仅对手术方案和手术时间进行过简单沟通，未告知有断钉、螺钉无法取出等情况，医生术前未参考第一次手术记录，术后未进行摄片复查。
2 原因分析
该不良事件发生以后我院医疗管理部门迅速组织专员从诊疗规范、医疗核心制度执行、术前审批、围手术期管理、病历书写、检查随访、不良事件上报管理、医患沟通等环节进行全面调查。调查发现该不良事件属于可预防不良事件，事件发生原因在于以下几个方面。
2.1 医疗核心制度执行不到位
医疗核心制度要求在患者实施手术前，医师要对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案进行讨论，检查患者病历发现患者进行“钢板内固定取出术”前未看到针对X光片检查结果、手术部位、手术可能出现的断钉、螺钉无法取出、取螺钉破坏较大等意外情况及相应防范预案的术前讨论，说明术前讨论制度流于形式，医生术前准备工作不充分；有钢钉遗漏说明在执行手术安全核查时手术医师、麻醉医师和巡回护士未对患者内固定种类、数量和手术部位进行严格核对，也未参照患者第一次手术的手术记录对钢钉数量和位置进行核对，导致不良事件的发生；同时，查看手术病历还发现该患者的查房记录、手术记录、术后病程录中均表明“检查完整、同X-RAY吻合，手术成功，螺钉全部取出”，但术后和出院前未仔细检查患者手术是否成功、伤口愈合是否良好，也未常规进行摄片复查是否有螺钉遗漏，导致患者出院一个月后患肢仍肿胀不适在外院检查才发现钢钉遗漏。该不良事件的发生反映出医务人员在操作过程中未严格执行术前讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、病历书写制度等医疗核心制度。
2.2 手术流程不规范
“钢板内固定取出术”仅属于二级手术，手术级别较低，手术医生重视程度不够，未严格按照医疗质量安全核心制度进行规范的术前讨论；未与患者就术前检查、手术目的、手术方式、内固定数量、相关手术风险和防范预案进行详细沟通；手术安全核查流于形式，巡回护士未配合手术医生读片、核对螺钉数目；C臂X光机是内固定植入和取出术的常规术前、术后检查，但两次手术术后均未对患者进行复查，存在医疗安全隐患。
2.3 医务人员不良事件防范、处置、改进不足
不良事件本身没有意义，只有从不良事件中发现问题并针对问题进行不断改进才是不良事件管理的初衷和意义。我院鼓励医务人员主动上报不良事件，通过上报、分析、处理、改进的良性循环来营造患者安全文化，降低不良事件发生率。调查发现骨科的该例不良事件发生后，医务人员既未在不良事件管理系统中上报也未书面上报医疗管理部门，且科室未针对该不良事件进行科内讨论反思，对存在的问题未进行分析和整改，科室人员对不良事件的防范、处置、改进意识淡薄，没有形成对不良事件持续改进的PDCA循环。
2.4 医务人员患者安全意识淡薄
该不良事件属于可预防不良事件，之所以发生，最大原因是医务人员患者安全意识淡薄，责任心不强。手术医生对低级别手术术前准备不充分，未严格执行手术各环节的安全核查，术后未常规摄片及时发现螺钉遗漏，医疗作风不严谨，忽视内固定残留的可能性，对手术可能发生钢钉断裂、无法取出等特殊情况未作考虑，也没有针对性的处理预案。同时，未与患者充分沟通，未就第一次手术内固定钢钉数量及取钉手术可能出现的断钉可能、螺钉无法取出、取螺钉破坏较大等意外情况和相应预案进行告知，未让患者主动参与到患者安全工作，导致不良事件的发生，反映出医务人员患者安全意识淡薄，缺乏责任心导致患者的不信任并最终导致医疗纠纷的发生。
2.5 科室管理松懈
该不良事件的发生及后续发展成医疗纠纷归根结底是由于科室管理不到位，对医院医疗安全核心制度、不良事件管理制度、围手术期管理制度、非计划再次手术管理制度、医疗投诉与纠纷处理办法等医院制度学习、培训、执行不到位，导致本该避免的医疗差错发生，给患者健康和医院利益带来损害。事件发生后科室未针对该不良事件进行认真分析讨论，以总结经验教训，也未进行相应整改，说明科室管理松懈，岗位职责不清。
3 不良事件持续改进建议
3.1 改进围手术期管理流程
手术安全是患者安全的重要内容，也是提高医疗质量和安全的重点和难点。这里所说的手术安全是整个围手术期的安全，从患者接受手术治疗开始直至基本康复，包括术前评估与准备、术中操作及术后生理恢复整个过程。改进围手术期管理流程需要对围手术期各环节进行更精细化、明确化和针对性的要求和评价方式，如针对不同种类手术特点，在手术安全核查表中增加必要检查和核对的内容，像骨科内固定类手术应在核查表模板中增加内固定部位、种类和数量核查要求，且必须是医、护双方共同核对。将X光片检查列入存在断钉、钢丝断裂残留等内植物遗漏、遗留等高危因素手术核查流程中。为减少不良事件的发生，建议将手术安全核查范围扩展到手术室以外环节，如术前准备阶段核对相关检查是否完善、术前讨论是否按制度要求进行、手术部位标记是否完整正确、术中和术后的用物清点、术后常规摄片检查、生理和心理状态恢复等全环节，通过全流程标准化的评价标准来最大限度的减少人为因素造成的患者不安全[1]。在围手术期管理中，医务人员普遍容易忽视的是术后的管理，仅仅将手术相关治疗结束作为围手术期管理的终点，忽视患者术后生理和心理评估、出院后随访、医患沟通等重要工作，这也是今后针对不良事件持续改进的重点工作。
3.2 建立院科两级风险预警管理体系
研究证明，将风险管理方法引入不良事件报告管理能有效识别医疗风险，降低不良事件发生概率和减少不良事件带来的患者损害[2,3,4]。医疗机构建立院科两级风险管理预警机制要求医院管理部门对日常诊疗工作中已经或可能发生的各种风险事件进行归类分级，通过日常检查、定期督查和处理投诉纠纷等手段及时预警、处置各级各类风险事件，以达到提前干预、降低损害的效果。同时，各科室通过筛选医疗全过程的风险因素和风险事件，构建风险评估预测模型，再将模型运用于科室安全管理，提前干预和控制科室风险评估预测模型中的关键影响因素来有效提升科室患者安全管理质量，降低不良事件的发生几率[2]。
3.3 建立开放式不良事件上报闭环管理系统
国家卫健委发布的《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》中明确提出“医疗机构应当建立患者安全不良事件报告制度，指定专门部门负责患者安全不良事件报告的收集、分析和总结工作，鼓励医务人员积极报告不良事件，从错误中学习，实现持续改进”，但未明确对瞒报、缓报、漏报的处罚约束措施。不少医疗机构不良事件上报管理混乱，不良事件分类不全、职责不清、流程不畅、缺少闭环管理等问题的存在使不良事件上报管理流于形式，难以实现从错误中学习，进行持续改进的效果。要建立开放式闭环管理的不良事件上报管理系统，首先，明确不良事件上报管理的组织结构。医院不良事件上报管理工作应建立以院长为核心、以质量控制管理部门为主导的医院质量管理委员会架构，负责医院不良事件上报、审核、汇总、分析、改进工作。其次，建立开放式信息上报平台。不良事件及时上报事关医院每一位职工，医院应将上报权限开放给每一个人，同时要注意保护上报人的隐私，实行无责上报。另外，为鼓励医务人员及时上报不良事件，要不断完善上报信息系统，尽量多使用带有下拉框、多选框的选择模板，将不良事件上报系统与电子病历系统相关联，以便于医务人员回顾、分析，简化医务人员上报流程，提升上报体验。第三，对上报的不良事件及时处理。不良事件的闭环管理最重要的环节就是对不良事件发生的前因后果进行统计分析，查找出问题所在以便有针对性的进行持续改进。通过强制推送程序保证医务人员上报的不良事件得到相关部门的及时处理，主管职能部门要对上报的不良事件及时处置、分析、总结，对于重大不良事件及时通报，形成持续改进的闭环管理[5]。第四，及时修订、优化不良事件上报管理流程。不良事件上报管理是一个动态的过程，没有一成不变的统一标准，要在实际工作中不断总结、不断改进才能不断优化不良事件管理，使不良事件在闭环管理中得到持续改进。
3.4 加强患者安全管理
患者安全是医疗管理的核心内容，不良事件是导致患者不安全的主要因素，加强不良事件管理的本质是加强患者安全管理。医疗机构要加强对患者安全的管理，通过加强医务人员对诊疗规范和医疗管理制度的学习、举办患者安全培训班、知识竞赛、邀请患者参与医疗过程等形式加强对医务人员对患者安全的认识，并在实际工作中真正落实以《患者安全目标》为核心的患者安全实践。
3.5 建立“赏罚分明”的不良事件管理制度
重视对不良事件进行系统分析、及时改进、有效预防，从错误中学习，才能做到持续改进。完善不良事件管理最重要的是要建立“赏罚分明”的不良事件管理制度，对于不良事件积极上报、及时处理、不断改进的科室和个人，医院应当给予奖励形成上下联动的良性循环；而对于因瞒报、缓报、漏报不良事件而给患者带来损害、给医院带来损失的行为应给予相应处罚，形成正、负强化相结合的管理模式[6]，提高医疗质量和安全形成激励和约束。
参考文献
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[4] 张俊丽，蔡卫新，梁建姝，等.Caprini风险评估模型预测不同科室住院患者深静脉血栓形成的价值研究[J].护士进修杂志，2019,34(4):359-362.
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[6] 刘玉洁，张金凤，罗军萍.如何构建医疗不良事件管理体系[J].中国卫生质量管理，2015,22(2):5-7.
