摘要：长期以来,医疗纠纷问题是我国医疗卫生事业最为关注的问题之一。我国医疗纠纷治理政策的发展过程主要分为4个阶段,总体呈现从“失衡”到“平衡”的特点,初步实现了行政权与行政相对方权利总体平衡,社会利益和个人利益和谐稳定。以平衡理论为视角,通过分析相关政策发展过程可以发现,我国医疗纠纷治理在政策制定方面逐步实现参与型政策制定,政策执行更重视行政方与行政相对方多方激励,初步实现了行政权与行政相对方的权利总体平衡,以及社会利益和个人利益的和谐稳定。
关键词：医疗纠纷; 治理政策; 平衡理论;
Evolution of Governance Policies on Medical Disputes Based on the Perspective of Balance Theory
WEI Yi
Academy of Marxism, Chongqing Medical University
Abstract：For a long time, medical disputes have been one of the most concerned issues in China's medical and health service. The development of China's governance policies on medical disputes can be pided into four stages and has yielded a transition from the unbalanced characteristics to the balanced. From a general view, these policies have gained preliminary balance between the administrative power and the administrative counterparts' rights, and achieved a harmonious and stable relation between social and personal interests. By analyzing the development of governance policies on medical disputes from perspective of balance theory, this article finds that the policy formulation processes have gradually been transformed to be participative, and the policies turn to focus more on motivating administrative part and administrative counterparts. Then the administrative power and the administrative counterparts' rights have been overall preliminarily balanced, and a harmonious and stable relation between social and personal interests has been achieved.
医疗纠纷,指患者或其家属与医疗机构(医务人员)之间,就诊疗和护理过程中发生的不良后果及其产生的原因在认识上不一致而导致的分歧或争议[1]。据统计,1991年全国百家大医院共发生医疗纠纷232件,1998年上升至1400件,而2003年仅北京就有5000件[2]。卫健委统计显示,2013年以来,中国医疗纠纷总量累计下降20.1%,涉医案件累计下降41.1%[3]。据搜狐网报道,2016年医疗纠纷案件数量小幅下降了6.7%,共计21480件,总量仍处在较高水平[4]。医疗纠纷严重危害公共利益、个人利益以及其他利益,为此我国历年来陆续出台了一系列相关政策对医疗纠纷加以治理。
通过检索中国知网2000-2019年发表的医疗纠纷相关论文,笔者发现此类论文大多是在分析医疗纠纷成因或设计其应对策略。其中成因主要从医疗机构与医务人员、患方以及社会三方面进行分析;策略则包括加强医疗机构各方面管理,强化医、患、社会各方教育,发挥调解在医疗纠纷中的作用等。但从公共政策角度对医疗纠纷治理政策的发展进行研究的较少,而这对于协调公共利益与个人利益、重建医患和谐关系、完善政策其实同样重要。因此,本文拟用行政法学中的平衡理论探讨我国医疗纠纷治理政策发展趋势与规律,分析其对于协调多方利益、制衡多方权利、促进社会和谐的影响,并指出“平衡”是我国医疗纠纷治理政策演变的特点。
1 平衡理论及其对解决医疗纠纷的作用
公共政策是为调节人们相互关系而设定的规范,其制定与变迁均为解决公共利益和个人利益的统一和协调。公共利益的维护者一般为行政方,自然人、法人、非法人组织等是行政相对方。政策如何使二者之间达到平衡状态,需考虑二者之间的制衡、激励、约束机制,及各机制之间的相互协调。当失衡状态出现时,则公私利益难以平衡,社会利益最大化目标也难以实现。西方行政法传统中,戴雪的规范主义和狄骥的功能主义,对行政方或行政相对方均缺乏激励,无法适应现代社会发展,因此两种模式最终走向融合并促成了平衡理论的产生。
平衡理论主张制度设计和实际执行中应平衡行政权与行政相对方权利,并制定相应的激励和约束机制对公共利益与个人利益等加以协调[5]。其既表现为行政机关与行政相对方权利的平衡,也表现为行政机关与行政相对方义务的平衡;既表现为行政机关自身权利义务的平衡,也表现为行政相对方自身权利义务的平衡[6]。将平衡理论引入公共政策,可以帮助我们进一步重视行政方和行政相对方以及社会多元利益之间的协调,也符合现代公共政策发展的基本趋势。
我国医疗纠纷问题长期以来一直都比较严峻,而决策层为了解决这一问题,事实上也不断地在对相关政策进行调整。2018年国务院颁布《医疗纠纷预防和处理条例》,其第一条明确规定“保护医患双方的合法权益,维护医疗秩序,保障医疗安全”。从该规定可以看出,医疗秩序和医疗安全属于公共利益,该公共利益由医患双方的具体利益构成。在医疗纠纷治理政策的制定与实施中,行政管理机构是行政方,医方和患方是行政相对方,公共利益由行政方主导实现。医疗纠纷治理政策中运用平衡理论需解决两个层面的失衡:一为行政方和行政相对方的失衡,任意一方失衡会导致实质上的管理论或控权论;二为对行政相对方,即构成该公共利益的两方(医方和患方)利益的失衡,过多保护某一方,都会导致彼此利益间的不平衡。只有当这两个层面都得到较好的协调,有效解决医疗纠纷问题才成为可能。
2 失衡到平衡:我国医疗纠纷治理政策演变历程
2.1 医疗纠纷凸显,政策中行政控制偏强(2001年以前)
由于这段时期医疗纠纷逐渐引起社会各界关注,政府为解决这一问题开始出台相应政策与行政规章。
1978年原卫生部出台《关于预防和处理医疗事故的暂行规定》,对医疗事故、医疗差错和非医疗事故进行界定,成为我国医疗事故行政立法基础。1987年国务院发布《医疗事故处理办法》,使事故处理程序化,其处理过程为逐级上报。上述文件中卫生行政部门主导性强,其中直接相关方(即患方和医方)参与性弱,而针对扰乱医疗秩序者,则仅处拘留、罚款或警告。
这一时期的政策强调行政机关是权力主体,行政相对方是权力客体,有利于发挥行政方主导作用,体现的是管理论的立法理念,也使原本极不完善的处理机制有了制度依据,一定程度上缓解了医疗纠纷。但此阶段的医疗纠纷应对政策缺乏行政相对方(即患方和医方)的参与,行政方主导性过强,从而使行政方与行政相对方之间的关系最终处于失衡状态,而且此种失衡状态随着时间的推移日益明显,因此亟需调整。
2.2 医疗纠纷激增,政策注重个人利益(2002-2010年)
由于上一阶段的政策未能合理配置行政相对方的权利,医疗纠纷出现新的态势。21世纪初期,医疗纠纷明显增加。2001年中国内地发生9831起严重扰乱医疗秩序事件,打伤医务人员5519人,造成医院财产损失超过2亿多元人民币;2002年北京医师协会对全国326所医院的调查结果显示,有321所医院被医疗纠纷问题困扰,其发生率为98.47%[7]。医患关系高度紧张,医疗纠纷成为社会热点话题。
为协调行政方与行政相对方权利失衡现象,2002年国务院发布《医疗事故处理条例》,重在赋予行政相对方权利。由于医疗行业中患方常常处于较弱地位,政策更倾向保护患方权益,包括赋予患方复制病历权(第10条)、知情同意权(第11、13条),规定医患双方共同在场并指定鉴定机构(第16至18条),医患双方协商解决纠纷(第20、43、46条等),同时也明确规定了医方的法定职责(第5-15条),这在一定程度上缓解了原来行政方权力过强的现象。2010年出台的《中华人民共和国侵权责任法》以及《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》(司发通[2010]5号),又进一步细化了医患双方的权利。
这一期间的政策强调医患双方作为个体在医疗纠纷中的重要性,赋予行政相对方(医方和患方)权利,保护双方合法权益,体现了控权论的立法理念。但该时期政策侧重于赋予患方权利,缺少对行政方以及其他利益相关方的激励,在客观上助长了患方过度维权,行政方与行政相对方仍处失衡状态。因此,政策仍有待继续完善。
2.3 医疗纠纷严重性升级,政策强调协同治理(2011-2015年)
这一期间患方过度维权严重,医疗纠纷在数量上不减反升,甚至升级为医闹、医暴行为,致使医疗纠纷治理政策失衡问题日渐明显。2005年湖北省某医院200多人打砸医院、殴伤院长;2006年四川广安数千群众火烧医院;2012年哈尔滨某医院恶性伤医事件频发[8]。医疗纠纷愈演愈烈,严重破坏社会公共利益,为遏制此类恶性事件,政策再次进行调整。
2012年原卫生部、公安部联合发布《关于维护医疗机构秩序的通告》(卫通[2012]7号),结束了卫生行政部门单方负责处理医疗纠纷的局面,以共同出击对抗医闹、医暴行为;2013年原国家卫生计生委、公安部、中央综治办等11部委颁布《关于印发维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动方案的通知》(国卫医发[2013]43号);2014年最高人民法院等5部门制定了《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》(法发[2014]5号);2015年全国人大常委发布《中华人民共和国刑法修正案(九)》(主席令第30号),明确将医闹纳入刑罚处罚范围。
此阶段政策初显“平衡”立法思想,加强行政方以及社会多方的共同激励,政策制定、执行主体多元化,初步形成行政方与行政相对方共同参与医疗纠纷治理局面。但政策在强调多方联合打击处罚医闹时,缺少制约机制,易出现行政方过度执法的问题,政策变动再次呈现偏管理论的一面。因此,在如何同时激励行政方,又保障行政相对方合法权益等问题上仍有待完善。相关数据显示,2014年全国医疗纠纷发生数量为19944件,2015年为23221件[3],数量仍未得到控制。
2.4 医疗纠纷数量缓降,政策更加注重多方平衡(2016年至今)
现阶段虽然医疗纠纷数量缓降,但仍处于高位水平,医疗纠纷作为比较明显的社会问题持续被重点关注。为进一步有效治理医疗纠纷问题,原国家卫生计生委多次组织深入调研,与多个部门进行沟通、协商,继续完善相关政策。2015年国务院法制办公布《医疗纠纷预防与处理条例(送审稿)》并向全社会征求意见。在充分考虑各方意见和建议的基础上,2018年又就《医疗纠纷预防和处理条例(草案)》向有关单位和专家第二次征求意见。2018 年7月,国务院正式颁布《医疗纠纷预防和处理条例》,这对医疗纠纷治理具有重要历史意义。该条例在总则中指出保护医患双方的合法权益(第1条),强调医患双方互相尊重(第3条),确立了平等保护医患双方的立法理念。同时该条例将“预防”纳入立法目的之一,强调事前预防与事后处理相协调。此外,《医疗纠纷预防和处理条例》还分别从医方、患方及其他利益相关主体进行分析,规定了各个主体的责任与义务,强调多部门分工合作,以共同处理医疗纠纷。
此阶段医疗纠纷治理政策进步明显,强调了公众共同参与治理医疗纠纷,深刻体现了平衡论的立法理念,行政权与行政相对方权利也初步达到相互平衡状态。相关法律和政策文件进一步细化了医患双方的权利与义务,突出对医患双方的平等保护;同时还明确了多方行政主体的责任,并制定了相应的激励与约束机制,初步形成医患之间相互制约、行政方与医患双方利益有序协调的局面。
3 医疗纠纷治理政策的演变特征
我国医疗纠纷治理政策经历多年的发展,总体呈现“失衡”到“平衡”演变特征。在政策制定方面逐步实现参与型政策制定,在政策执行方面更重视行政方与行政相对方等多方激励,力求达到以追求公共利益为核心的整体实效。
3.1 政策制定:从决策者主导型到参与型
合理的公共政策应能有效调节和控制社会公共事务中出现的各种利益矛盾,因此政策制定中应鼓励包括行政方在内的社会多方共同参与制定过程,从而通过切实贯彻平衡立法理念来协调多方利益,促进社会公平,解决社会问题。2010年以前,我国相关医疗纠纷治理政策主要以国务院、原卫生部等政府部门颁布,政策制定偏决策者主导型,行政相对方参与较少。其后政策逐渐转向参与式模式,主要体现在以下三个方面:首先,政策制定主体从单一主体转向多元主体,自2010年来,多部门联合出台政策越来越普遍,有利于平衡多方权益,促进立法平衡;其次,面向社会的协商机制出现,《医疗纠纷预防和处理条例》颁布前多次征求意见并修改,强调多个单位间协同治理、职责分明、共同维护公共安全和社会稳定[9];最后,以重大突发事件为契机凝聚社会共识,促进政策制定,2013年温岭袭医案就直接促进11部委联合发文。医疗纠纷治理初步形成多方共同参与治理局面,我国医疗纠纷治理政策制定由决策者主导型转向参与型。
3.2 政策执行:从偏重单方激励到注重多方激励
政策执行的有效性事关公共政策的成败[10],政策执行中若过度激励行政方,容易导致执法扩大化;而过多强调行政相对方的利益,则会导致行政相对方过度维权。故只有在行政权与行政相对方权利之间达到有效平衡,才能实现政策目标,促进社会整体公平。现有政策在执行过程中注重对行政方以及行政相对方等多方共同激励,有效缓解医疗纠纷问题,其主要表现为以下三点:其一,行政权与行政相对方权利的平衡。公平分配双方权利是考察立法能否有效实施的技术前提[11],政策调整行政权和医患权利,促使行政权与行政相对方权利得以相互制衡。其二,激励与约束机制的平衡。要实现权利间的平衡,除需满足“激励相容”原则外,还必须有事前的强制性约束以及清晰的责任划分[12],相关制度规定医方、患方以及行政方等多方的法律责任,鼓励多方合理行使权利的同时约束其行为。其三,权利与权利救济机制的平衡。无救济,则无权利。此外,在赋予患者权利及规定相应救济措施时,强调患者应尊重医学规律、正确对待治疗结果[13]。至此,我国医疗纠纷治理政策在其执行中基本实现了对行政方以及行政相对方的均衡激励。
3.3 政策实效:从关注局部实效到追求以公共利益为核心的整体实效
政策效果,一般可以看成是公共政策实施对客体及环境所产生的影响或效果[14],其主要标准为政策目标、利益相关者以及公众感受三个维度。就政策目标而言,自《医疗纠纷预防和处理条例》施行以来,我国医疗纠纷问题在一定程度上有所改善。据报道,2018年以来,我国医疗纠纷数量同比下降3.9%,发生在医院的各类刑事案件数量同比下降24.4%[14]。在利益相关者方面,“医院满意度平台”数据显示,二、三级医院患者满意度达到90分以上,且稳定在较高水平[14]。据统计,《医疗纠纷预防和处理条例》实施后,医者对医患关系改善的满意度为73.2%[15]。就公众感受而言,医患关系在一定程度上呈现出思想认识的理性回归、医患信任的回归、医学人文的回归以及媒体舆论的理性回归[16],不少人对医患关系的长远发展表现出谨慎的乐观。
4 结论
我国对医疗纠纷治理政策不断进行的调整和改进清晰地表明了医疗纠纷治理政策经历从管理论到控权论再到平衡论的变迁,这也是行政方与社会各方面共同努力的成果。目前政策以“平衡”为导向和目标,初步实现了行政权与行政相对方、医患双方权利的相互平衡。尽管我国医疗纠纷严重这一问题目前尚未得到根本性的解决,但随着对行政方、行政相对方等多方共同激励政策的细化,未来和谐的医患关系是完全可以期待的。
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