摘 要： 随着我国社会经济水平的飞速发展，医疗医保成为一项民心所向的惠民工程。我国不断完善和改进医院医保管理，积极进行全方位的医疗改革，促进我国医疗水平得以更好的发展和进步，保障人民群众获得更好的医疗服务。同时，新时代医改的不断推进，呈现出医保人数多、覆盖面广的特点，如何进一步提高医院医保质量和服务水平，这就对医院医保管理提出更高的要求。本文从新时代下医院医保管理的现状进行分析，在此基础上探索适应新时代发展的医院医保管理策略，以供参考。
关键词： 新时代; 医院医保; 医保管理;
我国民生事业不断完善，对医保的投入也不断加大，尤其是近几年，我国大力进行医改，对医疗报销额度也越来越大，进而促进我国人民对于就医的日益增长需求。传统的医院医保管理已经很难满足新时代发展的实际需求，如何进一步优化医疗卫生资源配置、加强医保管理监督，提升医院医保服务水平已经是迫在眉睫的工作。
一、新时代下医院医保管理工作现状
(一)新时代下医疗保险管理工作所面临的形势。
2014年，国家人社部印发了《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》(简称《意见》)[1]，对强化医疗保险医疗服务监管进行进一步明确，同时把医保监管对象延伸到了医院医务人员。党的十九大报告指出，要全面实施全民参保计划，国家对社会保险基金实行严格监管。
从《意见》和党的十九大对于医保[2]的相关规定，可以知道，我国实施新医改，有效提高了人民群众的健康需求保障，对于群众个人的负担进行有效的减轻，同时，对于医保基金的合理使用的监管做出了新规定，医院医保作为基本医疗保险制度最终的执行者，应该把医保管理工作积极践行到首要工作内容。另外，随着新医改的深入推行，城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗保险的覆盖面不断扩大，参保人数的数量逐年增加，医院医保管理工作质量不仅仅体现着医院整体的医疗服务水平，甚至直接影响着医保人员以及群众的切身利益。
(二)新时代下医院医保管理工作存在的问题。
1．医务人员方面。
医院医保管理工作是由医务人员履行的，那么医务人员对于医保政策的了解以及相关业务操作水平等均直接影响到医院医保管理工作的效率。但是医务人员由于工作量大、任务重，往往在自身的本职工作中就已经花了相当一大部分的时间，对于医保相关政策了解甚微;另外，一些医务人员自身对于医保政策和业务学习不够重视，这就大大地降低了医院医务人员为民服务水平和质量;此外，一些医务人员对于医疗相关费用的控制不到位，甚至一些临床医生受到“灰色利益”诱导，导致对患者进行不合理的用药和检查等。
2．医保管理方面。
为了积极响应国家医改政策，各级医院加强医保管理力度，进一步细化医保管理内容。但是医院医保管理涉及到诸多的因素，同时由于医保范围较广，不同类型(如城镇医保、新农合、职工医保)的医保政策差异化也十分大，加上当前医保的覆盖面十分广，医保政策差异化大，导致医院医保管理工作的复杂程度高、难度大;另外，当前医院医保管理信息化水平还比较低，政府相关医保部门很难对医院医保管理工作进行有效、全面的监督，这就可能导致一些患者不能及时享受到医保福利，增加了他们的负担的同时，还可能产生医患矛盾纠纷。由此可见，当前医院医保管理存在不少的缺陷和压力挑战。
3．医保管理工作监督方面。
现阶段，不少医院医保管理工作属于“既当裁判员又当运动员”的现象。具体来说，医院对医保管理工作缺乏监督，比如医院的医保部门的职能职责主要为指导落实医保政策、检查费用是否合理，而没有注重对医保管理部门进行一个科学有效的监督;另外，目前医院对医保工作失误和错误缺乏一个有效的惩处措施，这也导致医保管理工作效率不高，比如经常出现医保总额管理效果不理想;此外，当前医院医保监督制度不够健全，对医院中的医务人员可能存在的道德风险没有进行有效的防治，致使医保住院费用居高不下，甚至“骗保”、“套现”这些乱象时常存在。
二、医院医疗保险管理策略探析
(一)建立完善科学有效的医院医疗保险管理体系。
1．建立健全医院医保管理相关制度。
新时代下要推动医院医保管理工作更加科学有效，一是应该健全完善的医保管理制度，在制定完善相关制度之时，要对当前医保政策和相关流程充分结合，确保就医、转诊、报销等环节能够科学高效运转推进，均应该详细地制定相关流程，一方面有利于临床治疗工作，另一方面，推进医院医保管理工作标准化、规范化建设。二是建立健全医院医保管理工作制度，还应该强化对医保基金的监督和管理，比如定期对基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务标准的执行情况进行检查。三是可以积极推行单病种付费制度以及试行开展DRG付费以及其他复合、多元化付费制度等;同时，相关制度中应该对不同医疗项目制定一个标准，比如诊疗内容、手术方式、病例书写等进行明确，进而真正促进医保付费制度的改革落地落实。
2．常态化宣传医保政策。
开展医保业务培训。医院作为医保政策的直接执行者，应该强化医保政策宣传，加大医保政策知晓率，一是要向患者作医保政策宣传，比如凡是就诊医治人员，均发放医保政策和报销程序DM单，让患者知晓自己所享受的医保福利;二是对全体的医务人员进行医保政策专题学习培训，让所有干部职工均熟知医保政策，比如每个月开展医保政策知识集中学习、医院知识竞答活动，让医务人员主动参与活动，并且定期进行考试等，考试结果作为评先评优的参考;再比如可以通过全员讲座、电子屏、宣传栏、微信群等这些渠道，广泛地开展医保政策培训和宣传，让医院医务人员熟练地掌握医保政策，提升医院医保服务水平。
(二)加强组织建设，及时更新医院医保管理理念。
医院医保管理工作任务重、工作量大，要真正落实好这项工作，要适应新时代对于医保发展要求。各大医院应该高度重视医保管理工作，就应该加强组织建设，要在医院的全院形成上下合力，全员参与管理的局面。具体来说，医院可以强化行政组织建设，比如可以建立以“一把手”为组长的医保管理组织机构，统筹协调全院的医保管理工作，再者可以建立一个医保质量控制体系网，如设置医保管理委员会→医院医保部→临床科室主任、护士长→临床科室医保专干的四级医保质量控制体系，做到医院全院齐抓共管、人人懂医保、人人监督医保的氛围。医院在强化医保管理组织建设工作的时候，还应该注重成立医院医保管理领导小组，由医院院长任医保管理工作领导小组组长，分管领导任副组长，医保管理部门办公室全体工作人员任成员，分管领导兼任办公室主任，负责领导小组办公室日常事务和对接协调以及联络工作等。另外，医院的临床科室也具有医保管理工作联络职责。
(三)加强医护人员管理力度。
1．鼓励医护人员学习医保相关知识和法律法规。
通过对新时代下医院医保管理工作存在问题的分析，可以知道医院医务人员在医保管理工作中所存在的一些问题，直接影响到医院医保工作效率和服务水平。因此，要提升医院医保管理效率，医院应该加强医护人员管理力度，提升医护人员的综合素质。积极鼓励医护人员主动学习一些基本知识和政策法规，比如医疗知识、保险知识、金融知识以及掌握相关技能。比如可以以每周一工作例会之机，组织全体医护人员集中学习医保相关知识和政策，定期对医护人员对医保知识和相关政策法规掌握情况进行考核，成绩运用到评先评优。
2．严格控制医生用药。
在用药管理方面，鼓励医生为医治人员开具药物之时，要以医保药物为主。为了对医生用药工作的监督，可以把医院中所有药物信息载入信息系统中，进行分类管理，让医务人员方便查询医保和非医保药类，确保医务人员在对患者用药之时，能够方便查询，确保医保药物控制在80%或者更高。此外，医院还可以建立和完善用药机制，比如针对医院医务人员用药制度。同时，在日常用药中，要求医务人员根据医院的医保付费内容，对患者进行用药，比如可以要求其医保药比例应该不低于用药价格的80%。并且制定一套科学合理的用药考核细则和惩奖制度，防范医务人员违规用药，比如可以按照月度、季度和年度时间段，对医院的所有科室医保用药情况进行全覆盖督查考核，对于发现存在的问题医务人员和相关科室进行扣分，年底的分数与绩效奖金以及职务晋升相关，对于严重违法违规行为，依法移交司法机关。
(四)科学设置医院医保工作监管岗位。
上文分析可以知道，当前医院医保管理工作存在“既是裁判员又是运动员”的现象，如何彻底改善这一现象，还需要医院设置医保工作监督管理岗位，也就是对医院医保管理工作进行有效、全面的监督管理。具体而言，医院可以设置医保工作监管专岗，组成监管专班，选派一批医保、法律和临床知识均具备的高素质人员作为医保监管专员，明确监管专员监督管理岗位职责，避免“一身多职”，监管人员不另外负责医院别的业务工作。监管专员的监督管理内容包括:医疗销售、日常工作、医务人员用药情况等，比如每月进行一次抽查，或者通过调查医治人员，对医务人员用药等医疗行为是否严格按照医院关于医保等相关制度、规范、标准进行检查，其中监管的重点为“骗保”“套现”等行为，切实维护广大患者的权益，提升医院形象。另外，为了提升医院医保管理工作监管效率，医院还可以积极地开发或者引进医保智能审核平台，能够快速智能地对医务人员的用药等诊疗行为进行监管，实现对医院人员行为规范和约束的目的，严格控制医院医疗费用的不合理性，切实维护医院医保管理更加有效。
(五)加强医院信息化建设提升管理效率。
新时代下医院医保管理工作，可以顺应信息化发展方向，积极探索和建设医院医保管理信息化，实现对医院医保精细化管理，建立和完善信息系统，比如可以开发如开发医嘱系统、收费系统、识别系统等，并且对这些系统进行定期维护更新，对医院医保相关的数据进行快速收集，并且确保所收集的数据更加全面和精准，提高系统运用率与覆盖面，保障管理工作透明度，为人们提供便捷服务，也为医院提供更加快捷准确的大数据，方便医院就医保管理工作进行分析，进一步提高医保管理工作质量和医院服务水平。比如，某医院在对医保管理工作中，进行创新策略，通过对患者身份进行有效识别，研发患者就医识别系统，对所有患者按照病况进行分类管理，具体分为普通门诊、慢性病、特殊门诊、医保自费四类病患，然后聘请专业信息技术公司研发了患者就医数据分析系统，对这些患者进行临床分科管理，这样不仅有利于医院管理工作更加方便高效，而且还可以有效控制和监管医院医保费用使用和审批等相关情况。
(六)积极打造多方医院医保的和谐关系。
1．医患关系。
新时代下，要提升医院医保管理工作效率，还应该积极管理好医患关系，强化医患之间的沟通，提升患者的满意度。一是医院医务人员要严格按照医保相关政策开展工作，自觉遵守医院关于医保规范制度等;二是应该严格控制用药，在最大范围内使用医保药物，尽量少开具非医保范围类的药物，当医生开具药物超出医院对其所规定开具非医保范围药物范围，就需要医生本人、科室负责人以及患者进行签字确认。另外，医院的医保窗口人员应该对患者所咨询相关医保政策和知识进行耐心的解答，在负责患者医保工作之时，应该仔细地收集整理相关资料，让患者少跑路，提升医保报销效率，为患者提供高质量服务，获取患者的充分信任，建设和谐的医患关系。
2．与医保部门的关系。
医院医保管理工作离不开与医保机构的联系，因此，医院要开展好医保管理工作，还应该加强与医保机构的沟通联系对接。医院可以定期邀请医保机构干部到医院就新医保政策进行讲解，并且对医保管理工作进行实地指导;同时，医院在实行医保政策过程中所存在的困难还可以及时反馈给政府的医保部门，并且针对这些困难，提出操作性强的建议意见，切实提高医院医保管理工作的实效性。
三、结语
综上所述，新时代下所进行的医改，给医院带来了机遇，同时也是一个巨大的挑战。构建科学有效的医院医疗保险管理体系，加强组织建设，及时更新医院医保管理理念，加强医护人员管理力度，科学设置医院医保工作监管岗位，加强医院信息化建设提升管理效率，积极打造多方医院医保的和谐关系，为患者提供更好的医疗服务质量。
参考文献
[1]周晓惠．医改大环境下对于医院医保管理新模式的影响分析[J]．经济管理，2019,4:56~58
[2]樊爱民．通过医院医保管理提升医疗质量的策略研究[J]．中国农村卫生，2019,12:112~115
