自拟益气润目汤口服联合外部熏蒸治疗干眼

　　干眼是由于泪液的量或质或流体动力学异常引起的泪膜不稳定和（或）眼表损害，从而导致眼不适症状及视功能障碍的一类疾病〔1〕。 炎症、细胞凋亡、性激素、泪液渗透压增高等都是干眼发生发展的相关因素，炎症被认为是发病机制的关键，泪膜稳定性下降是其发病的共同通道〔2〕。 西医主要采用泪液替代等方法治疗。中医将干眼归为“白涩症”范畴，我们认为其主要病机为各种原因导致的气阴受损，在临床上采用益气生津，养阴润目中药治疗，予自拟益气润目汤口服联合外部熏蒸。 为了解该方法的治疗效果，我们进行了以人工泪液为对照的临床观察，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象
　　受试者为 2012 年 3 月至 2012 年 11 月在中国中医科学院眼科医院诊治的干眼患者，均签署知情同意书，试验实施方案通过本医院伦理委员会审核。1.1.1 诊 断标准 ：采用文献〔1〕的干眼诊断标准：（1）有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一和泪膜破裂时间（tear break-uptime，BUT）≤5 s， 或 Schirmer I 试 验 （Schirmer I test,SIT）（无表面麻醉）≤5 mm/5 min 可诊断干眼；（2）有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一和 5 s<BUT≤10 s，或 5 mm/5 min<SIT（无 表面麻醉 ）≤10 mm/5 min，同 时有角结膜荧光素染色阳性可诊断干眼。

　　1.1.2 纳入标准：符合诊断标准，年龄在 20～70 岁，性别不限。 中医辨证分型为气阴不足型，证见眼干涩，神疲乏力，少气懒言，口干舌燥，纳谷不馨，自汗盗汗，舌红苔黄，脉弦细。

　　1.1.3 排除标准：（1）年龄小于 20 岁或大于 70 岁的患者；（2）有眼部其他疾患的患者，如结膜、角膜相关病变、泪道阻塞、睑结膜广泛瘢痕；干燥综合征、斯蒂芬斯-约翰逊综合征、眼类天疱疮病、严重的眼热烧伤、眼化学烧伤、眼科术后 6 个月内等其它眼部疾病；（3）不能坚持用药治疗的；（4）合并有严重的心、脑血管、肝肾及造血功能等严重原发性疾病，精神病患者及具有滥用药物史患者；（5）用药治疗过程中应用其他干眼治疗药物的。

　　1.2 分组与治疗
　　采用随机数字表方法，将受试者随机分为治疗组、对照组。 治疗组：予自拟益气润目汤水煎剂（黄芪、竹叶、当归、金银花、蝉蜕、升麻、山茱萸等，中国中医科学院眼科医院煎药室提供），早晚分服，每次约 200 ml。每次煎汤后，将热的药液放置于窄口保温杯，闭目熏蒸，熏蒸距离约为 10 cm，持续 15 min，每日 2 次，治疗 4 周。 对照组：玻璃酸钠滴眼液（厂家：URSAPHARM Arzneimittel GmbH，批号：281053），局部点眼，3～5 次/ d，治疗 4 周。

　　1.3 观察指标
　　1.3.1 眼部症状评分：参照中药临床研究指导原则〔3〕。主症：干涩感：无为 0 分，偶有干涩为 2 分，常有干涩为 4 分，干涩难忍为 6 分。 次症：（1）异物感、（2）眼痛、（3）视物疲劳、（4）眼红、（5）畏光感，分为无、轻（偶然）、中（经常）、重（持续）程度，分别对应计分 0～3 分。

　　1.3.2 SIT 和 BUT：均在在非眼表麻醉的情况下进行检查。

　　1.3.3 角膜荧光素染色 （fluorescein，FL） 评 分〔4〕： 根据角膜着色点数判定角膜的损害情况。 将角膜划分为 4 个象限，每个象限都是 0～3 分，共 0～12 分。 0分：角膜无染色；1 分：角膜点状染色≤5 点；3 分：角膜点状染色＞5 点，或出现丝状、块状染色；2 分：角膜点状染色介于以上两者之间。将各等分的分数相加，满分为角膜病变总分。

　　1.4 疗效评价

　　治疗完成后进行疗效评价。评价标准参照《眼表疾病学》〔5〕等相关文献制定。 治愈：临床症状完全消失，多次检测 BUT＞10 s，SIT＞10 mm/5 min，FL（-）；有效：临床症状减轻，多次检测 BUT ＞5 s，SIT＞5 mm/5min，FL（+）或 FL（-）；无效：临床症状不减轻，多次检测 BUT≤5 s，SIT≤5 mm/5 min，FL（+）。

　　1.5 统计学处理应用 SPSS 16.0 系统软件，治疗前后各指标的比较采用配对 t 检验， 组间客观指标比较采用两独立样本 t 检验，组间有效率比较采用 c2检验，以 P＜0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 一般情况
　　干眼患者 113 例（213 只眼），年龄 30～65 岁。 治疗组 59 例（109 只眼），男 23 例，女 36 例，平均年龄（49.65±4.69） 岁 ， 平 均病程 （4.16±1.19） 周 ； 对 照组54 例 （104 只 眼 ）， 男 24 例 ， 女 30 例 ， 平 均 年 龄（47.50±5.57）岁，平均病程（4.30±1.15） 周。 用药前两组在泪液分泌试验、角膜染色、泪膜破裂时间、眼部症状评分（包括眼干、咽痒、异物感等）方面的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

　　2.2 临床疗效比较
　　治疗组 109 只眼，治愈 0 只眼，有效 92 只眼，无效 17 只眼，总有效率 84.4%；对照组 104 只眼，治愈0 只眼，有效 73 只眼，无效 31 只眼，总有效率70.2%，组间差异有统计学意义（c2=6.157，P=0.014）。

　　2.3 症状评分及客观检查结果比较
　　2 组 治疗后 ，SIT、BUT、FL 评 分 、症状评分均较治疗前明显改善（P＜0.05），治疗组治疗后各指标结果好于对照组（P＜0.05），具体见下表。

　　3 讨论

　　据全球干眼调查显示人群中 14%~33%出现干眼〔6-7〕，干眼因其逐渐增高的发病率和年轻化趋势已成为眼科界研究热点。 目前主要采用局部滴用人工泪液、手术封闭泪点、自体颌下腺移植等方法治疗。

　　人工泪液对于轻度患者有效，主观症状可短暂缓解，但对中重度干眼效果不理想，且因部分人工泪液含有防腐剂，长期应用可能会加重角结膜损伤。泪点封闭手术有严格的适应症，治疗上有一定的局限性，效果也不是十分令人满意。

　　干眼属于中医“白涩症”、“神水将枯症”等范畴，是眼部赤肿不显，而只觉眼内干涩不舒的慢性眼病。

　　本病多因外感疫邪停留或余邪未尽，隐伏脾肺两经，阻碍津液之输布；或日久风沙尘埃侵袭，或长期于空调房及近火烟熏等刺激，致肺卫气郁不宣，化燥伤津，目失所养；或老瞻竭视、劳作过度，体虚气衰，精血暗耗，肝肾之阴精亏虚，不能敷布精微，充泽五脏，上荣于目而致目失濡养〔8〕。 从上述的病因病机中不难看出，本病的发生主要与津血的生成、输布障碍密切相关，而自古有“气能生津”、“气能行津”“气为血之母”的说法，故气虚与干眼的发生直接相关，应治以益气生津，养阴润目。

　　基于上述理论观点，亢泽峰教授根据长期的临床经验总结出治疗干眼的益气润目汤，该方具有益气生津、养阴润目、清热退翳的功效，适用于气阴不足型干眼，采用口服结合外治熏蒸的方法，治疗干眼取得了良好的临床疗效。 本方主要由黄芪、当归、山茱萸、淡竹叶、金银花、蝉蜕、升麻、谷精草共 8 味药物组成（临床随证化裁）。 方中黄芪补三焦而实卫气以生津，目窍得润，干涩自减，故重用以为君。血为气之母，气虚日久，营血亦亏，肝开窍于目，肝血亏虚，目失濡养，则干涩不舒、视物不清。 当归为血家之良药，能补养肝血，故用当归养血和营，助黄芪以补气生血而养肝血；山茱萸味酸，归肝肾经，具有益肝血养肾阴之效，加强养阴补血之功，共为臣药。金银花、淡竹叶质轻，凉散上焦瘀热，热散则减伤津之弊，津液存留，目得润泽舒适；谷精草、蝉蜕具有疏散外热、明目退翳，可减轻目因干涩所致黑睛之损，配合君药内外兼治，共为佐药。 《本草纲目》谓“升麻引阳明清气上升”，有解表透疹，清热解毒之效，其升清之力可使水液得以上荣于目，故为佐使，载药上行，使诸药到达病所，各发挥其长。 诸药合用共奏益气生津，养阴润目，清热退翳之功。 本研究还采用中药外熏双目疗法，能促进目络通畅，消除风寒湿邪、气血郁滞、痰湿凝滞等病邪，达到邪去正安的目的，能加速眼表组织局部血运， 活跃睑板腺功能， 改善眼部疲劳不适，稳定泪膜，加强中药疗效。

　　本研究以玻璃酸钠滴眼液为对照，对自拟益气润目汤口服联合外部熏蒸治疗干眼进行了前瞻性临床研究，结果显示中药治疗组能明显减低主观症状评分、提高泪液分泌量、延长泪膜破裂时间、改善角膜荧光染色体征，总有效率 84.4%，各指标改善情况及疗效评价结果均好于对照组（P＜0.05）。 我们推测其作用机制可能与抑制眼表组织炎症反应、 维持泪膜粘液层的分泌等有关。下一步，我们准备通过动物实验从病理学、分子生物学等角度进行验证和探讨。

　　参考文献
　　
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