非动脉炎前部缺血性视神经病变(Nonarteriticanterior ischemic optic neuropathy,NANION)是由供应视神经筛板前和筛板部的后睫状动脉或供应视盘表面的视网膜中央动脉发生障碍等所致的视神经急性缺血缺氧疾病,其发病突然,若得不到及时有效的治疗,视功能损害极为严重,是难治的眼病之一。
本研究通过分析益气活血通络法对NAION患者的临床疗效,评价益气活血通络法对NAION患者视力、视野及视神经纤维层的影响,探讨益气活血通络法治疗NAION的临床疗效和可能的作用机制。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共收集急性NAION病例共39例,本试验为采用随机对照的临床研究,随机分为观察组及对照组。观察组20例,26眼,对照组19例,23眼,均来自2007年9月-2010年9月广东省中医院及广州中医药大学第一附属医院眼科的住院患者。对照组19例,男8例,女11例,年龄55~76岁,平均年龄(56.7±5.3)岁。观察组20例,男7例,女13例,年龄54~78岁,平均年龄(57.7±4.2)岁。以上2组年龄、性别经统计学分析,P>0.05,具有可比性。
伴有全身疾病:高血压16例,脑梗死6例,动脉粥样硬化5例,糖尿病5例,冠心病3例,情绪波动3例,感冒1例,无明显诱因13例。病程不超过2个月。
1.2 诊断标准
采用NAION疾病诊断标准:①视力突然无痛性下降;②眼底可见视乳头水肿,血管与梗死相应部位水肿最著,数周后水肿消失,神经萎缩,与视野缺损相应部位的视乳头色淡白;③视野呈与生理盲点相连的象限性缺损,这种象限性缺损不以正中线或水平线为界;④荧光素眼底血管造影显示:造影早期视乳头缺血区呈区域性低荧光,至造影后期由周围扩张的毛细血管渗漏,缺血区被染色,但视乳头未受累部分荧光仍偏暗弱。
1.3 纳入标准
①经询问病史,视力、眼底、视野、FFA等检查确定的原发性NAION;②病程不超过3个月;③性别不限;④年龄≥40周岁,≤80周岁。
1.4 排除标准
①患有影响视功能的其他严重眼病,如青光眼、角膜炎及角膜斑翳、葡萄膜炎、晶体明显混浊者、糖尿病视网膜病变等;②孕妇及哺乳期妇女;③全身情况不允许参加临床观察者。
2 方法
2.1 治疗方法
依据随机分配的原则,将患者分为观察组和对照组。
1)观察组:黄芪注射液20mL,川芎嗪注射液160mg,醒脑静注射液20mL,分别加入0.9% NS250mL中静脉点滴,每日1次,2周为1个疗程。
静脉点滴1个疗程。以0.9% NS冲管后,予以地塞米松10mg加入0.9% NS 250mL中静脉点滴,每日1次,地塞米松3~5d冲击治疗后逐渐减量。同时予以益气活血通络汤:黄芪30g,当归10g,川芎10g,炙甘草5g,红花10g,桃仁10g,赤芍10g,路路通30g,地龙10g,石菖蒲10g,升麻5g。临证随症加减:气虚甚者,加党参15g;血虚甚者,加阿胶10g,枸杞15g;血瘀甚者,加丹参30g,郁金15g。
日1剂,每次煎后取汁400mL(仅1煎),分2次饭后服。
2)对照组:地塞米松10mg加入0.9% NS 250mL中静脉点滴,每日1次,地塞米松3~5d冲击治疗后逐渐减量。地巴唑10mg口服,每日3次;维生素B1100mg、B12500μg肌肉注射,每日1次。对有全身病患者,分别给予相应内科治疗,必要时请相关科室会诊协助处理。
2组均治疗4个疗程。
2.2 观察指标及方法
2.2.1 安全性指标
一般体检项目:包括血、尿、大便常规;肝、肾功能;心电图、胸片,部分患者行头颅CT或MRI等检查。治疗期间监测血压、血糖、血常规、尿常规、心电图、肝肾功能等。有高血压、糖尿病、脑梗死患者,予以内科相关治疗。
2.2.2 疗效指标
①矫正远视力:用于治疗前、治疗2周、4周、8周的检查记录;②视野:治疗前及治疗2周、4周视野的改变;③视网膜神经纤维层厚度(RNFL):测定治疗前及治疗2周视网膜神经纤维层厚度改变。
视力检查采用标准对数视力表进行检查,视野采用静态自动电脑Octpus 101型视野计进行视野检查,OCT采用日本TOPCON 3DOCT-1000进行检查,FFA采用日本TOPCON 50IX眼底造影机进行检查。
2.3 统计方法
采用SPSS16.0统计软件建立数据库,计量资料用珚x±s描述,组间比较采用t检验,计数资料计算构成比及率。
3 结果
3.1 发病可能诱因患者基本临床特征:
39例患者中,高血压16例,占41.03%;脑梗死6例,占15.38%;动脉硬化5例,占12.82%;糖尿病5例,占12.82%;冠心病3例,占7.69%;情绪波动3例,占7.69%;感冒1例,占2.56%;无明显诱因13例,占33.33%。在本组病例中,发病因素与高血压、心脑血管疾病有关的占较大比例。
39例患者实验室检查中,空腹血糖异常及糖化血红蛋白异常5例,血脂异常7例,心电图ST-T改变及传导阻滞8例,经颅多普勒提示血管硬化供血不足5例,行头颅CT或MR检查患者中脑梗死6例,血液黏稠度增加者3例,检查无异常5例。
3.2 2组治疗前后视力变化情况结果见表1
3.3 2组治疗前后视野变化情况比较
对39例患者治疗前都进行了Octpus 101视野检查记录,39例患者中水平视野缺损占25.6%,弓形视野缺损占21.5%,鼻侧视野缺损占12.8%,半侧偏盲视野缺损占7.7%。其他类型的视野缺损包括:生理盲点扩大、周边视野缩小、中心视野缺损等占32.4%。但治疗后8周患者进行视野检查病例减少,与患者经济及依从性有关,未进行统计分析。结果见表2。
3.4 2组治疗前后RNFL变化的情况
在39例患者中,在治疗前及治疗后2周进行OCT检查分析。后期患者随访,OCT检查资料不全,未纳入统计分析。结果见表3。
4讨论
非动脉炎性前部缺血性视神经病变属中医眼科“目系暴盲”,因NAION多发于中老年人,脏腑功能渐衰,气血渐亏,气虚不能行血,血失推动之力易停滞而致血瘀,故其病证为“因虚致瘀”。从西医的发病机制我们了解到NAION为后短睫状动脉阻塞或灌注不足,这种供血不足我们可以理解为是一种“虚”的状态,而视盘水肿又符合“瘀”的表现。因此,气虚血瘀和玄府闭塞是本病的基本病机。故治疗这类缺血性眼病,不能概以活血化瘀为攻法,应在益气、滋阴、养血等扶正基础上活血通络明目,开启玄府,才能以补助通,祛邪不伤正。故本研究使用益气活血通络汤取其补气、化瘀、活血、通络的功用,来增加视盘的血供,改善视盘的缺血状态,具有扶正祛邪作用。方中黄芪为君药健脾益气;当归养血活血为臣药;红花、桃仁、赤芍、川芎、路路通、地龙、石菖蒲活血通络,炙甘草健脾益气共为佐药;升麻升提,为方中使药。临证随症加减:气虚甚者加党参;血虚甚者加阿胶、枸杞;血瘀甚者加丹参、郁金。
临床研究表明益气活血法可以明显扩张血管,降低血液黏稠度,增加血流速度,改善血液流变学,防止血栓形成,纠正微循环障碍。因此临床应用黄芪注射液加川芎嗪注射液配伍,可以起到益气活血、祛瘀通络的作用[2]。益气活血中药有降低血脂,降低血液黏稠度,改善血液动力学;抗凝聚、抗血栓形成,抗自由基损伤,保护血管神经,改善血管通透性和微循环障碍,改善脑血流量,纠正缺血的作用,与对照组比较均有显著性差异。目前有研究表明黄芪注射液配伍川芎嗪注射液两药合用可通过减少缺血再灌注过程中SOD的消耗,清除氧自由基,减少心肌损伤后心肌酶释放,调节一氧化氮及合成酶,保护再灌注损伤的心肌,对心肌缺血再灌注损伤具有良好的防治作用。因此我们认为本病的主要病机是气虚血瘀和玄府闭塞,局部的基本病理是脉络瘀滞,可见中西医对本病的发病机理认识是一致的。
治疗上我们主要以益气活血通络为基本治则,目为清窍,位居高巅,单一疗法难以奏效,采用综合疗法才能取得较好的效果。视神经的损害在一定条件下可能发生逆转。在本组病例中,部分患者视野的改善,就是很好的证明。这可能是因为视神经纤维间有丰富的微循环网相互吻合,各种原因的损害并未使视神经纤维全部坏死,只是部分视神经纤维受到不同程度抑制而不能发挥其正常作用。益气养血通窍药物的合理使用,可改善病变部位微循环障碍,增强局部组织代谢能力和组织营养,有利于受害视细胞和神经纤维的功能恢复,防止视神经萎缩的发生。这与中医肝开窍于目,目得血而能视,营卫实则能视,营卫虚则昏暗,肝肾之气充则目能辨五色等理论相符合。
总之,基于本病的严重性和病因的多元性,在治疗上我们认为采取综合治疗,兼顾各种可能因素,发挥中西医各自的优势,临床效果明显,统计学分析,治疗组显著优于对照组,这证实了在NAION治疗中,益气活血通络综合疗法疗效确切,可以提高视力、扩大视野、改善视功能,是治疗NAION的有效方法,在临床中值得推广。
