现代白内障手术以小切口、高效、安全以及低手术并发症为特点，其中，后房折叠型人工晶体的出现是实现这些特点的关键。目前，新型折叠型人工晶体主要通过化学改性、物理改性及表面修饰等方法来提高人工晶状体（ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒ ｌｅｎｓ，ＩＯＬ）生物相容性，从而抑制眼内细胞、细菌、蛋白等生物活性物质在ＩＯＬ表面的黏附，迅速杀灭已黏附的细胞及细菌。但部分患者在白内障摘除联合人工晶体植入术后仍有显着的、危害较大的排斥反应，严重影响术后复明效果。现就我院２０１２－０２～２０１３－０３出现的１３例速发性排斥反应分析报告如下。
１资料与方法
１．１一般资料：年龄相关性白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入术，术后１周内出现速发性排斥反应１３例（１３只眼），男４例，女９例，年龄６５～７８岁，平均（７１．２±０．３）岁。晶状体核ＩＩ～ＩＩＩ级，术前矫正视力０．１～０．２５。全部病例均采用颞侧角膜缘切口、ＩＯＬ植入囊袋内。排除全身代谢性疾病、眼部外伤、手术及葡萄膜炎等病史。人工晶体选用美国博士伦公司（Ｂａｕｓｃｈ ＆ Ｌｏｍｂ Ｉｎｃ．）生产的亲水丙烯酸材料制成的新型一片式、可折叠后房型人工晶体—Ａｋｒｅｏｓ Ａｄａｐｔ。晶体由１个光学部和４个襻组成，襻与光学部的夹角为０°，光学区直径ФＢ＝６．０ｍｍ，总直径ФＴ＝１０．５ｍｍ。
１．２方法：对术后出现的速发性排斥反应采用全身静滴地塞米松１０ｍｇ／ｄ，疗程３日；口服吲哚美辛缓释片２５ｍｇ／ｄ，疗程２周；每日前部球结膜下联合注射地塞米松２．５ｍｇ、氟尿嘧啶注射液（５－Ｆｌｕｏｒｏｕ－ｒａｃｉｌ，５－Ｆｕ）５ ｍｇ、强力散瞳合剂 （１％阿托品与０．１％苯肾上腺素等量混合液）０．３ｍｌ。
５－Ｆｕ在治疗前５天开始应用，１／ｄ，之后隔日１次。必要时联合前房冲洗。观察术后速发性人工晶体排斥反应经上述治疗后３ｄ、５ｄ、１周与２周时角膜水肿、前房Ｔｙｎ、瞳孔大小、晶体表面膜性物质情况，分析速发性排斥反应的病因与治疗措施。
２结果
个体化治疗第３天，扩瞳治疗效果显着，ＩＯＬ表面膜性物质逐渐形成，病例数量增长显着，其余观察项均不同程度减轻；第５天，ＩＯＬ表面膜性物质吸收增强，前房Ｔｙｎ反应强度减弱，角膜水肿减轻；１周时，大部分病例ＩＯＬ表面膜性物质吸收，２例残留少量瞳孔缘处膜性物质，其余各项均逐渐转阴；２周时，１例少量膜性物质残留，３例丝状膜性物质残留，２例Ｔｙｎ弱阳性，２例角膜中等度水肿，其余大部分病例排斥反应转阴。
３讨论
经典白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入术是现代白内障手术的主流，但仍隶属于囊外摘除范畴，术中需制作前囊孔进行白内障的摘除及ＩＯＬ的植入。因此，植入人眼的ＩＯＬ直接暴露于房水之中是导致各种排斥反应的主要原因。
本组病例在强力散瞳合剂与全身大剂量激素使用的前提下，局部注射氟尿嘧啶与地塞米松混合液。３ｄ后，瞳孔扩大，甾体与非甾体类抗炎药物的非特异性消炎作用使前房炎性反应开始呈现减轻趋势。但ＩＯＬ表面膜性物质形成增加，这与５－Ｆｕ在局部应用的药理作用有关。
５－Ｆｕ属于嘧啶类的氟化物，是抗代谢、抗肿瘤药物，能抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻断脱氧嘧啶核苷酸转换成胸腺嘧啶核苷酸，干扰ＤＮＡ合成，对ＲＮＡ的合成也有一定的抑制作用。眼科主要采用球结膜下局部注射，其弊端主要有：
①球结膜下注射剂量有限，５－Ｆｕ毒性作用明显，治疗量与中毒量接近，最大量不超过０．１ｍｌ／２５ｍｇ；②５－ＦＵ在体内转化成活性核苷酸代谢产物才起作用，结膜下药物转化率较低，进入眼内受限于血－房水屏障，房水内药物浓度低；③静脉使用，４ｈ后代谢完毕，半衰期短，局部使用因其对球结膜的毒性作用无法连续给药（治疗５ｄ后改为隔日１次），局部有效药物浓度维持度差。所以，治疗早期，５－Ｆｕ起效较慢，阻止ＩＯＬ表面膜形成效能不足。当治疗第５天，５－Ｆｕ充分发挥其干扰眼内炎性细胞ＤＮＡ与ＲＮＡ的合成，阻碍细胞的有丝分裂，最 大限度地阻断了膜 形成所 需的 物质 基础。
ＭｃＤｏｎｎｅｌｌ等将兔晶状体上皮细胞（ｌｅｎｓ ｅｐｉｔｈｅｌｉ－ａｌ ｃｅｌｌｓ，ＬＥＣ）暴露于不同质量浓度５－Ｆｕ ２４ｈ后继续培养４ｄ，测半数抑制量（ＩＤ５０）为０．５μｇ／ｍｌ，２８ｄ后ＩＤ５０为３０μｇ／ｍｌ。这表明，５－Ｆｕ的疗效峰值处在治疗第４天附近。治疗１周时，眼内速发性排斥反应已基本控制，抗炎药物逐渐减量，５－Ｆｕ注射频次降低为隔日１次，房水中药物浓度维持在较低水平，血液中巨噬细胞开始大量吞噬ＩＯＬ表面膜性渗出物。此时，吸收大于渗出。
治疗效果表明，抗炎与扩瞳等基本治疗措施是被动式抑制炎性细胞的释放，而５－Ｆｕ可在分子水平干扰细胞的正常有丝分裂，主动式减少炎性细胞的产生与活化。这在关于氟尿嘧啶纳米粒表面修饰的人工晶体在极低的浓度下即可起到较好的抑制晶状体上皮细胞增殖和移行的研究中得到证实。并且５－Ｆｕ只有抑制作用，不能完全阻止上皮细胞的增殖和移行。因此，在治疗白内障摘除人工晶体植入术后速发性排斥反应的过程中，二者具有协同作用，效果显着。
【参考文献】
［１］蔡利梅，翁景宁．表面修饰人工晶状体的生物学性状［Ｊ］．医学综述，２００８，１４（３）：３７２－３７４．
［２］张家铨，吴景时，程鹏．常用药物手册［Ｍ］．第３版．人民卫生出版社，２００６．１０３０－１０３１．
［３］ＭｃＤｏｎｎｅｌｌ ＰＪ，Ｋｒａｕｓｅ Ｗ，Ｇｌａｓｅｒ ＢＭ．Ｉｎ ｖｉｔｒｏ ｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎｏｆ ｌｅｎｓ ｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ ｃｅｌｌ ｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ｍｉｇｒａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｏｐｈ－ｔｈａｌｍｉｃ Ｓｕｒｇ，１９８８，１９（１）：２５－３０．
［４］黄潇，魏锐利，刘园园，等．氟尿嘧啶纳米粒表面修饰人工晶体的制备及体外性质［Ｊ］．第二军医大学学报，２００９，３０（３０）：３３７－３３９．
［５］刘恒，吴燕，段烈英．有晶状体后房型人工晶体植入术矫正高度近视的护理体会［Ｊ］．西南国防医药，２０１２，２２（１０）：１１１６．
