2012 年 8 月 ～ 2013 年 3 月，笔者使用 0． 5% 盐酸丙美卡因滴眼液进行表面麻醉后行早产儿视网膜数字照像( retinal digital camera，ＲetCam) 检查 120 例。临床观察其眼表面麻醉起效快，大多数患儿疼痛轻，无明显眼部刺激，临床使用安全。
1 资料与方法
1． 1 临床资料 我院新生儿监护室内进行 ＲetCam筛查视网膜病变的早产儿 120 例。早产儿孕龄 27 ～36 周，平均( 30． 00 ± 1． 21) 周，平均出生体质量( 1． 69 ±0． 78) kg。全身情况稳定的出生后 3 ～ 6 周早产儿纳入检查。首次检查矫正胎龄( 孕龄 + 出生后周龄) 32 ～39 周，平均( 33． 00 ± 1． 37) 周。男 77 例( 64． 2% ) ，女43 例( 35． 8% ) 。对生命体征尚不稳定、有急性病症患儿则暂缓检查。向所有患儿家长交代有关事项，知情同意检查。
1． 2 方法 将患儿身体裹成蜡烛包状，助手拇指及食指分别固定于下颌及额部，同时观察患儿面部表情及唇色等。散瞳后轻开睑，双眼结膜囊滴盐酸丙美卡因滴眼液( 商品名: 氟易，南京瑞年百思特制药股份有限公司生产，批准文号: 国药准字 H20103352) 各 1 滴。
上开睑器，ＲetCam 镜头透过凝胶与角膜呈非直接接触下检查视网膜。心率 ＞ 180 次 · min－ 1或 ＜ 100 ·min－ 1时暂停检查，取下开睑器或停止顶压巩膜; 血氧饱和度( pulse oxygen saturation，SpO2) ＜90%时予以鼻导管给氧，好转后带氧完成检查。ＲetCam 检查均由同一眼科医生完成。
1． 3 观察指标 检查前后手持裂隙灯下的角膜、结膜情况及测量睑裂长度。检查过程及其前、后 10 min 的心率及 SpO2。采用新生儿面部编码系统( neonatalfacial coding system，NFCS)进行疼痛评估，观察早产儿 ＲetCam 检查中面部表情: ①皱眉; ②挤眼; ③鼻唇沟加深; ④张口; ⑤嘴垂直伸展; ⑥嘴水平伸展; ⑦舌呈杯状; ⑧下颌颤动; ⑨嘴呈“O”形; ⑩伸舌。有其中 1项为 1 分，无为 0 分，总共 10 分。 ＜5 分为轻度疼痛，5 ～ 7 分为中度疼痛，＞ 7 分为重度疼痛。24 h 后检查眼表、进食及睡眠情况。药品不良反应: 观察结膜、角膜及眼分泌物。
2 结果
初次筛查出视网膜病变患儿 32 例( 26． 7%) ，其中男婴 25 例，女婴 7 例。3 d 复查 1 例，每周复查 1 次7 例，每周复查 2 次 31 例次。其中复查 3 次 1 例，复查2 次 11 例，复查 1 次 14 例，未复查 6 例。初次视网膜病变阴性患儿，每周复查 2 次 136 例次。复查患儿均未出现眼部感染及其他不适症状。
在眼表检查中，早产儿结膜光泽差、角膜表面干燥斑 43 例( 35． 8% ) 。睑板腺管口白色膏状物溢出，示睑板腺功能障碍 18 例( 15． 0%) 。角膜灰白浑浊 1例。睑裂长度: 13 ～ 15 mm 12 例( 10． 0%) ，～ 17 mm47 例( 39． 2% ) ，～ 19 mm 38 例( 31． 7% ) ，＞ 19 mm23例( 19． 2%) 。
0． 5% 盐酸丙美卡因滴眼液滴眼后均匀涂布眼表，患儿无挤眼、皱眉表现，无眼红。开睑时轻度疼痛 83例( 69． 2%) ，中度疼痛 24 例( 20． 0%) ，重度疼痛 13例 ( 10． 8%) 。其 中 挤 眼 100． 0%，皱 眉 109 例( 90． 8%) ，鼻唇沟加深 104 例( 86． 7%) ，张口 102 例( 85． 0%) ，下颌颤动 32 例( 26． 7%) 等。重度疼痛 13例，早产儿伴持续大声哭叫( 13 例) 、眼球外上翻转( 13例) 、转头( 11 例) ，身体的扭动( 7 例) 、呼吸急促( 5例) 及屏气( 2 例) 。在常规无巩膜顶压的 ＲetCam 检查时疼痛集中开睑前 30 s，之后可出现不同程度疼痛减轻 74 例( 61． 7%) 。
11 例睑裂 13 ～ 15 mm 患儿有重度疼痛表现，3 例接受巩膜顶压患儿有重度疼痛。而另 2 例睑裂分别为16，18 mm 患儿巩膜顶压时表现中度疼痛。1 例患儿出现 SpO2＜ 90% ，3 例患儿心率 ＞ 180 次·min－ 1，1 例患儿行顶压巩膜时心率 ＜100 次·min－ 1。
检查完成后 10 min 患儿生理表现( 心率及 SpO2)与检查前 10 min 均正常。24 h 后检查眼表情况，均正常睁眼，无畏光，无流泪，无红肿。检查前后角膜透明性无明显差异，结膜无明显冲血，3 例患儿因行巩膜顶压后出现结膜下小片状出血，眼分泌物均无明显增多。进奶量及睡眠无明显异常。
3 讨论
早产儿视网膜病变筛查工作具有防盲的重要意义，对早产儿也是刺激较明显的一项检查。MEHTA等报道可引起脉搏、血压和 SpO2的变化，同时伴有面部疼痛反应及哭闹，尤其是开睑时影响明显，这与本研究的结论一致。既往开睑后进行间接双目检眼镜时，需行巩膜顶压，耗时长，刺激也明显。现应用ＲetCam 进行视网膜病变筛查耗时短，巩膜顶压少，刺激较小。研究证实足月儿或早产儿，出生后即具有感受疼痛的能力。眼部神经分布密集，刺激更易引起疼痛。角膜的神经纤维纤细，无髓鞘，对低浓度的麻醉药即可显效。盐酸丙美卡因滴眼液是酯类表面麻醉药，其亲脂部分的苯环引入羟基及烷氧基，麻醉效果较强，细神经纤维比粗神经纤维更敏感; 其亲水部分有叔胺，水溶性好，利于药物扩散; 其药物结构不同于普鲁卡因和丁卡因，无交叉过敏，刺激症状仅及丁卡因的1 /3。因此特别适用于眼科检查及操作前的表面麻醉。应用盐酸丙美卡因滴眼液进行结膜囊冲洗，可减轻或消除患者的不适症状。
本研究采用 NFCS 进行疼痛评估，将早产儿疼痛分为轻、中、重度疼痛。NFCS 是可靠有效的新生儿疼痛评估方法。有效的表面麻醉有利于 ＲetCam 检查的开展，同时保护患儿的全身机能。有关视网膜病变筛查时患儿的表面麻醉效果观察，笔者未见文献报道。
早产儿全身发育不完善，本研究中首次检查矫正胎龄平均( 33． 00 ±1． 37) 周，ＲetCam 检查需要尽快完成。0． 5% 盐酸丙美卡因滴眼液麻醉作用 20 s 起效，而丁卡因滴眼液需 1 ～3 min 起效。HEＲＲING 等研究发现盐酸丙美卡因的犬角膜最大麻醉效果尚可，1 滴组可持续15 min，2 滴组可持续 25 min。本研究中，0． 5%盐酸丙美卡因滴眼液1 滴均可完成检查，未行重复滴药。检查90%患儿均能良好耐受，疼痛程度轻至中度，96%患儿无生理体征改变，经及时处理，全部患儿均顺利完成ＲetCam 检查，患儿心率及 SpO2较检查前无明显变化，进奶量及睡眠均无明显异常，24 h 后回访及各复查患儿均未出现眼部感染及其他不适症状。0． 5% 盐酸丙美卡因滴眼液首先阻滞痛觉纤维。
常规 ＲetCam 检查时，69． 2%患儿疼痛表现轻，仅 10%患儿有重度疼痛表现。13 例重度疼痛患儿，11 例为短睑裂( 13 ～15 mm) 患儿，3 例因巩膜顶压所致，1 例顶压眼球引起眼心反射。本研究中开睑可能是患儿疼痛的主要原因，与 MEHTA 等的研究结果一致。对睑裂过小的患儿，可使用口服葡萄糖、安慰奶头等减缓疼痛。检 查 前、中、后 监 测 的 心 率 100 ～180 次·min－ 1、SpO2≥90% 者占 96%，疼痛后生理体征无明显波动，提示可能实际疼痛小于疼痛评估值。
事实上，ＲetCam 检查时包裹的约束感、头部的固定以及光线的刺激等，均可使患儿产生反射性挤眼、皱眉、眼球上转及咧嘴等表情，易与疼痛本身引起的面部表现相混淆或叠加，使得疼痛被高估。本研究中，早产儿疼痛集中出现在开睑后约 30 s，74 例患儿检查中疼痛减轻，可能与盐酸丙美卡因滴眼液随后阻滞了温觉、触觉及深感觉纤维有关。
早产儿多有营养不良、维生素缺乏或不足，其泪腺及结膜杯状细胞也在发育中。本研究中 35． 8% 眼表干燥，15． 0%睑板腺功能障碍，眼表脆弱易于受损及感染。表面麻醉药具有一定的角、结膜上皮毒性，并影响上皮再生。HEＲSE 等发现滴用盐酸丙美卡因 1滴组角膜厚度变化不明显，2 滴组则明显厚于对照组。
本研究中使用 1 滴盐酸丙美卡因滴眼液进行表面麻醉，尽量减少药物对早产儿角膜上皮的影响。检查中患儿角膜透明性良好，结膜无充血，24 h 后均正常睁眼，角、结膜无明显受损及感染。同时滴眼液中的防腐剂可引起结膜、角膜上皮细胞损失和结构变化以及干眼症等不良反应。眼科最常用苯扎氯铵，CHEＲN等报道局部麻醉剂滥用可导致角膜念珠菌二重感染的发生。对于需要多次 ＲetCam 检查的视网膜病变阳性患儿，选择无防腐剂的表面麻醉药是很必要的。
盐酸丙美卡因滴眼液为单剂量包装，不含防腐剂，降低了眼表损伤及感染的风险。本研究中，首次筛查出视网膜病变患儿有 32 例，其中复查 26 例，以及视网膜病变阴性的复查患儿，未出现感染病例。除 3 例有巩膜顶压史的患儿出现点状结膜下出血外，角膜均透明，无结膜充血、溢泪及分泌物增多等感染表现。研究认为能较好掌握其用量及用法，是可以避免表麻药不良反应发生。由此可见，正确使用 0． 5% 盐酸丙美卡因滴眼液进行早产儿眼表面麻醉是安全的。
临床医生应该树立早产儿也能感知疼痛的观念，在临床实践中尽量避免疼痛。本研究证实，早产儿ＲetCam 检查前滴用 0． 5% 盐酸丙美卡因滴眼液进行表面麻醉起效快，疼痛反应轻，检查耐受良好，无明显眼表损伤和刺激。
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