摘 要： 蒺藜(Tribulus terrestris L,TT)，别名:刺蒺藜，白蒺藜，蒺藜科蒺藜属。蒺藜果实中主要含有皂苷、生物碱、黄酮、多糖、氨基酸等化学活性成分。蒺藜作为我国药食同源的中药材，有多方面的药用价值，国内外学者对蒺藜的药理作用多有研究，其有效成分在心脑血管系统、改善性功能、中枢神经系统、免疫调节、视神经保护、利尿、抗疲劳等方面有积极作用;在眼科疾病的治疗上也有着显着的疗效:在干眼，病毒性结膜炎，流行性角结膜炎治疗上及视神经、视网膜的保护上多有应用。现针对蒺藜有效成分及其复方在眼科疾病治疗中的应用做一综述。
关键词： 蒺藜; 化学成分; 眼科疾病; 干眼症; 病毒性结膜炎; 玻璃体混浊; 视疲劳; 视神经; 视网膜;
Abstract： Jili( Tribulus terrestris L),also named Cijili or Baijili,belongs to Zygophyllceae and Tribulus. The fruit mainly contains chemical active ingredients such as saponins,alkaloids,flavonoids,polysaccharides and amino acids. As a Chinese herbal medicine( it is also a food in China),it has many medicinal values. Many scholars have studied the pharmacological actions of Jili( Tribulus terrestris L). Its active ingredients have a positive effect in the cardiovascular and cerebrovascular diseases,central nervous system diseases,improving sexual function and immune regulation,optic nerve protection,promoting urine,anti-fatigue and other aspects. It has also the therapeutic effects on the treatment of ophthalmic diseases,like dry eye,viral conjunctivitis,epidemic keratoconjunctivitis treatment and optic nerve,retinal protection. This review focused on the current application of the active ingredients of Jili( Tribulus terrestris L) and their combination in the treatment of ophthalmic diseases.
Keyword： Jili(Tribulus terrestris L.); chemical components; eye diseases; dry eye syndrome; viral conjunctivitis; vitreous opacity; visual fatigue; optic nerve; retina;
蒺藜，别名刺蒺藜，白蒺藜，蒺藜科蒺藜属。在中国、印度和巴基斯坦等国家作为一种民间药物已有几千年的历史，该植物生长在祖国的各个城市，且多生长在道路两旁、草丛、田野，炎热、干燥和砂质地区[1]。历代医家对其多有论述和应用，国内外学者发现中药蒺藜的活性成分在心脑血管系统[2]、改善性功能[3,4]、中枢神经系统、免疫调节、视神经保护、利尿、抗疲劳等方面有积极作用;蒺藜提取物对多种皮肤病有很好治疗作用[5,6,7]。近年来，中药蒺藜在眼科疾病治疗中已显示出良好的应用前景，通过文献检索，将含有蒺藜且用于眼科疾病治疗的中药复方归纳如下，见表1。
1、 蒺藜化学成分及其生物活性
蒺藜果实的化学成分包括皂苷类、黄酮类、生物碱类、有机酸类、氨基酸类、多糖和微量元素等;蒺藜皂苷(gross saponins of tribulus terrestris,GSTT)是蒺藜地上全草的提取物，有保护心脑血管作用[8];蒺藜呋甾皂苷能降低高血压大鼠收缩压值，抑制心肌纤维化[9]。蒺藜总黄酮成分可减少血小板释放，有抗血栓功用[10]。蒺藜中的哈尔明碱能有效抑制卵巢癌细胞的增殖[11];β-咔啉生物碱有着抗抑郁、抗焦虑的功效[12];蒺藜中还有氨基酸、有机酸、香豆素、大黄素、大黄素甲醚等成分[13,14,15,16]。近年来，随着中药蒺藜药理研究的不断深入，其在眼科方面的研究也常有报道。通过阅读国内外大量文献，发现蒺藜在眼科疾病中发挥作用的活性成分有蒺藜皂苷和白蒺藜醇苷(TFAG)，其他活性成分在眼科疾病中的治疗作用未见报道。
表1 用于治疗眼科疾病的相关蒺藜复方
2、 蒺藜在眼科疾病治疗中的应用
2.1、 干眼症
干眼症(Dry eye disease,DED)是常见的一种眼表疾病，研究表明，其发生与年龄性别有关，还会受自然环境、生活环境所影响，主要与炎症反应、细胞凋亡、性激素水平有关。DED属慢性疾病，需要长时间治疗，临床应用人工泪液替代人体生理泪液，使眼表得到滋润以减轻患者眼睛干涩不爽之感[17]。干眼症的中医中药治疗渐渐深入，不少医研工作者对DED进行辨证分型，采用中药复方、针灸、按摩、热敷等中医经典手法，收获了积极反馈。石斛夜光丸是治疗眼科疾病的一个常用方剂，有滋阴补肾，清肝明目之功，常用于DED、玻璃体混浊、中浆病、糖网病的治疗上，还可减缓白内障的病情发展，学者对石斛夜光丸在DED治疗上的优势多有论述。于蒙恩等[18]研究发现，石斛夜光丸辅以聚乙烯眼液滴眼可治疗肝肾阴虚型干眼症，方中多味中药调理合用，共奏补肝益肾，滋阴润燥之功，在提高泪液分泌量(SIT)、延长泪膜破裂时间(BUT)，降低荧光染色评分(FL)三方面的结果上，效果远强于仅滴用聚乙烯眼液组，临床上更受患者青睐。石斛夜光丸的强大补肝肾阴的功效可促进泪液分泌，同时有增强免疫的功能，维持泪膜稳定，使BUT延长，尤其在肝肾阴虚型干眼症上有极高的应用价值。现已明确，炎症是干眼症发病的重要环节，炎症破坏泪膜稳定性，甚至损伤眼表，石斛夜光丸方中多味中药如蒺藜、菊花、密蒙花等，其活性成分在多项体内体外实验中已被证实有抗炎抗氧化的作用[19,20]，通过抗炎机制来减轻DED的眼表症状。王斌等[21]用蒺藜为主要成分的补肝四物汤治疗干眼症效果显着，双眼热敷，配合滴眼液和维生素来稳定泪膜，对角膜上皮进行保护，方中药物菊花的有效活性成分总黄酮被证明对泪腺腺泡和腺管细胞有保护作用，增加SIT，使泪膜得到稳定，眼表滋润度也有改善[22]。潘俊辉等[23]发现治疗干眼症仅使用人工泪液不易达到理想效果，联合使用明目蒺藜丸治疗，患者干眼症状得到明显改善，疗效佳。临床上肝肾不足证型DED患者较多，蒺藜具有平肝补肾、活血明目的功效，其复方在DED治疗上有非常好的前景。
2.2、 病毒性结膜炎
病毒性结膜炎是眼科中常见自限性疾病，患眼结膜充血水肿，病情进一步发展可导致角膜上皮发生剥脱情况;病变程度因人体体质、病毒强弱而存在差异，临床治疗该病常采用阻止病毒复制的抗病毒药，如阿昔洛韦、更昔洛韦等;单用西药治疗病毒性结膜炎难以达到预期效果，临床上多联用中药使疗效提升。余阳初等[24]通过研究验证，阿昔洛韦滴眼液配合明目蒺藜丸治疗病毒性结膜炎，能有效缓解病情，比独用西药产生的效果更好。
流行性角结膜炎(EKC)是腺病毒感染导致的强传染性的眼疾，该病患者眼球红赤，疼痛感强，该病就视力本身来说影响不大，一旦炎症蔓延到角膜中央区域，分泌物产生过多则会严重影响患者视力情况，治疗不及时会使角膜发生损伤，形成瘢痕后致永久性视力损害。刘毅等[25]用明目蒺藜丸治疗EKC，用药后患者双眼充血症状好转，疼痛减弱，安全性和治疗效果两方面让医患满意。王维萌等[26]用明目蒺藜丸配合更昔洛韦眼用凝胶治疗EKC，发现二者共用疗效显着，可缩短病程时间，能更好地控制该病传播，缩小疾病波及范围，有效控制病情且复发率低。
2.3 、视神经保护
青光眼病因复杂，症状不仅包括眼压升高，还包括视神经萎缩，最终导致视网膜神经节细胞(RGCs)凋亡，视力减退甚至致盲，因此视神经保护治疗尤为重要。临床上为阻止受损的视神经进一步萎缩，常在稳定患者眼压后，给予相关中药或其制剂进行治疗，通过改善微循环，促进眼部血液的运行，实现高眼压或缺血状态下对视神经的保护[27]。黄丽娜等[28]发现蒺藜皂苷(GSTT)对N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyL-D-aspartate,NMDA)诱导的RGCs损伤有保护性作用;近年来，大量医家学者将多种中药及其有效活性成分应用在视神经保护方面，灯盏细辛、丹参注射液等作为临床视神经保护剂被广大医患认可。汪旬等[29]发现，青光眼术后眼压平稳的患者口服GSTT半年，视网膜敏感度平均偏差(MD)下降3.4dB，说明GSTT对视神经有保护作用，起效机制可能是通过加快血流速，增加眼部组织营养，降低受损环境对生长良好神经元的破坏，从而实现视野状况的改善。廖明怡等[30]通过对刺蒺藜给药组和高眼压组光镜下视网膜组织结构观察比较，刺蒺藜给药组的RGCs数和内、外核层细胞数均多于高眼压组，说明刺蒺藜可有效维持内、外核层结构，降低高眼压状态下RGCs的凋亡，且刺蒺藜给药组视网膜神经纤维层(RNFL)厚度较高眼压组亦有增加，数值和正常组相差不大;RNFL受损是青光眼的早期改变之一，其厚度值能很好地反映视神经损害和疾病进展情况。王丽纯等[31]用不同浓度GSTT与SD乳鼠RGCs共培养，24 h后MTT法测吸光值，发现GSTT浓度为10-7g/L时能提高共培养乳鼠RGCs的体外的存活率。王璟等[32]发现GSTT可通过减少相关蛋白的异常表达，减轻神经细胞凋亡。叶长华等[33]将白蒺藜醇苷(TFAG)作用于体外培养的RGCs,24 h后通过检测细胞活力发现浓度为1×10-6g/L和1×10-7g/L的TFAG实验组细胞活力高于对照组，证明TFAG对RGCs体外生存有保护作用。上述结果均提示中药蒺藜及其有效活性成分有非常大的可能成为未来青光眼治疗上的一个强大利器。
2.4 、视网膜保护
视网膜是人体整合视觉信息的重要组织，视网膜疾病发病机制尚不明确，但感光细胞和视网膜色素上皮细胞(RPE)数目受到遗传因素、环境状况、有无光损伤等因素的影响，不良因素导致功能性细胞数减少，生理功能降低，造成视力不可逆，因此保护视网膜神经元也特别重要。视网膜代谢耗氧量高，常暴露于可见光下，极易受到氧化损伤，产生大量自由基，造成不利于细胞生存的环境，进一步加速神经元的死亡，这也是多种视网膜疾病发生发展的重要原因[34]，降低视网膜自由基含量、抑制氧化损伤对延缓眼部组织衰老和退行性疾病有重大意义。李诺等[35,36]通过比较电镜下GSTT治疗组与氧化损伤模型组，发现治疗组细胞器数量减少不明显，细胞间界限保持良好，线粒体肿胀程度也有所减轻，丙二醛(MDA)含量较氧化损伤模型组大大降低，说明GSTT可有效降低自由基对组织的损伤;超氧化物歧化酶(SOD)含量却显着上升，提示GSTT有增强自由基清除力的效果。徐静等[37]通过OCT成像、HE染色等方法，观察光镜下模型组视网膜结构杂乱，各层界限模糊不清，外核层变薄，而蒺藜治疗组视网膜结构有改善，说明蒺藜水煎液能维持视网膜结构，减轻光损害程度，有效保持外核层厚度和光感受细胞的生理功能。蒺藜中含的化学成分如:皂苷、多糖、挥发油等可产生内源性抗氧化物质，消除自由基，对抗脂质过氧化损伤，这也为蒺藜在延缓视网膜疾病提供了坚实的理论和实验基础。吴晗晗等[38]通过OCT检测、免疫组化、HE染色结果发现，相比于模型组中视网膜分层模糊不清，石斛夜光丸给药组有效保持了视网膜的形态结构，十层结构分层清晰，外核层未发现损伤痕迹，视紫红质和中波敏感视蛋白水平显着提高，提示石斛夜光丸在保护视锥视杆细胞上有很大的应用潜力。
2.5、 视疲劳
当代人用眼过度，常伴眼睛酸胀，视物不清、眼涩流泪、胀痛难睁等症状出现，严重甚至出现头晕恶心等一系列自觉症状，临床上常采用中药外熏、针刺经络、耳穴贴压、相关穴位按摩、滴抗疲劳眼液，中药热敷联合中药内饮等实现对视疲劳的高效治疗，以上方法各有优势，受到医疗界广泛认可。患者口服石斛夜光丸配合适当的穴位(攒竹、四白、太阳等)按摩治疗，按摩产生局部刺激可疏通经络、放松眼部周围肌肉、促进血液的流动，缓解眼干眼涩症状，相比于滴抗疲劳滴眼液的对照组，能更有效减轻视疲劳，方中的补肝肾药和滋阴药合用，配合方中其他药物，治疗肝肾阴虚型视疲劳有很大应用价值[39]。
2.6、 玻璃体混浊
玻璃体混浊是临床中遇到的最常见的眼部疾病之一，患者出现眼前蚊蝇飞舞，伴有不同程度视力减退，视物变形等，严重降低了患者生活质量，病患多为中老年人，得不到及时治疗可能会导致白内障、青光眼等疾病的发生。大多生理性玻璃体混浊不需治疗，病理性玻璃体混浊的西医治疗多针对病因进行抗炎、止血及相应的物理疗法;中医常使用局部辨证结合全身辨证，眼体合参，配伍合适方药进行治疗;病情严重的患者经一般治疗无效后，可采用玻切手术。中医认为，玻璃体混浊归属于“飞蚊症”范畴，发病多与肝肾不足有关。何月枝等[40]应用石斛夜光丸治疗玻璃体混浊效果理想，值得深入研究。
2.7、 其他
眼科疾病的发生多与风邪和热毒有关，防风通圣散作为治表里俱实的有效方剂，也常用于眼科疾病的治疗。如风热之邪所致的接触性睑皮炎，此方有祛风解热毒之功效，可有效减轻眼部红肿[41]。视网膜结构和生理功能复杂多样，尤其在黄斑区，视网膜结构和生理活动比较特殊，脉络膜血流量大，极易受到内外各种致病因素影响而发生疾病，如:黄斑水肿、中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)等。杨淑焕等[42]应用含有中药蒺藜的三白明目片治疗CSC效果良好，中药治疗一方面增强患者自身免疫力，另一方面可修复受损的脉络膜血管，促进视网膜下液吸收来控制病情发展。方中白茅根、茯苓、白术、车前子等药物发挥健脾燥湿之功，促水液吸收;蒺藜清肝明目，配合方中活血中药可有效减轻眼睛充血。王翠芳等[43]自拟舒目汤，通过原方加减应用，对迎风流泪、翼状胬肉等眼科疾病治疗有积极作用，可作为眼科疾病临床治疗的新选择。蒺藜复方临床上治疗眼底病效果优异，中心性视网膜脉络膜病变肾虚证多选用地黄明目汤治疗;视神经萎缩，邪毒致眼睛受损，选和营解毒明目汤养目治疗;原发性视网膜色素变性，选择含有蒺藜的滋肾通脉明目汤治疗[44]。杨洁文等[45]应用含中药蒺藜的健目冲剂治疗糖尿病视网膜病变(DR)，视力得到改善，渗漏减少，恢复血液流变，消除微循环障碍。蒺藜的中药复方治疗眼科相关疾病在患者满意度和临床安全性等方面都有优势，明确其更多用途，使患者获得更好的治疗，也使中医中药得到更大的继承与发展。
3、 小结
综上所述，蒺藜作为我国药食同源的中药材，有多方面的药用价值，在干眼症、病毒性结膜炎、玻璃体混浊等眼科疾病的治疗上有着显着疗效。中草药对肝肾损害性对较小，一般只要施治配药得当，是比较安全的，且中草药的化学成分丰富多样，药效相对稳定，容易达到根治疾病的目的，所以明确中药及其有效活性成分的药理作用和作用机制特别重要。迄今为止，国内外关于蒺藜药理作用和临床研究的文献很多，但药效物质基础尚未完全阐述清楚，需要我们进一步探讨与研究，为蒺藜在临床应用的安全性和有效性提供参考，同时也为开发出更有特色的治疗眼科疾病的中药复方提供理论依据和实验数据支撑。
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