摘 要： 文章介绍了亢泽峰治疗干眼的思路:①辨病专方, 长于引经加减, 亢教授认为干眼患者大部分因为肝血不足, 导致目睛失去濡养;临床采用养血润目汤加减治疗, 效果显着;②内外协作, 重视物理疗法;内服汤药配合外治法如睑板腺按摩、中药熏蒸、热敷、庵包及离子导入等方法提高临床疗效;③眼心同治, 善于心理疏导, 解除患者抑郁焦虑的情绪;④饮食禁忌, 少食辛辣刺激, 减少诱发因素。
关键词： 亢泽峰; 干眼; 辨治思路; 养血润目汤; 白涩病;
Abstract： The article mainly introduced professor KANG Ze-feng's academic thoughts on treating dry eye. Firstly, he has the specific prescription in dry eye, and good at adding and subtracting of cited drugs. Professor KANG believes that most of dry eye patients are insufficiency in liver blood and then eyes lost the support, so he uses ‘Yangxue Runmu Decoction', which has a significant effect on clinic. Secondly, he advocates that internal and external collaborations should be combined, especially physical therapy. Internal administration of decoction and external treatment such as meibomian gland massage, fumigation, hot compresses, buns and iontophoresis of traditional Chinese medicines can improve the clinical efficacy. Thirdly, he promotes that eye and mental treatment also should be together. Professor KANG is also an expert in psychological counseling, relieving depression and anxiety of patients. Last one, he suggests that stimulating spicy food can reduce incentives, especially the garlic.
Keyword： KANG Ze-feng; Dry eye; Syndrome differentiation thoughts; Yangxue Runmu Decoction; Chronic conjunctivitis;
亢泽峰教授是中国中医科学院眼科医院主任医师、教授、博士研究生导师, 博士后合作导师, 国家中医药管理局重点专科中医眼科学术带头人。师从我国着名中医眼科专家庄曾渊教授和高健生教授, 从事临床工作30余年, 对眼科疾病有独到的见解, 并积累了丰富的经验。
2017年国际干眼工作组提出干眼的定义为:“干眼是眼表的多因素疾病, 特征是泪膜稳态的丧失, 伴随眼表症状, 其发病机制包括泪膜不稳定、泪液高渗透压、眼表炎症与损伤和神经感觉异常”[1]。本病发病率很高, 在世界各地的发病率为5%～34%[2]。年龄、性别、激素的改变[3]、长期配戴角结膜接触镜、屈光手术、长时间使用电脑及频繁滴用眼药水等都是造成干眼的重要原因。
干眼的中医描述最早见于隋代医家巢元方的《诸病源候论》[4], 其中载有“目涩候”, 曰:“若悲哀内动脏腑, 则泪道开而泣下, 其液竭者则目涩。由风邪内乘其脏腑, 外传于液道, 亦令泣下而数见, 泣竭则目涩”。元代医家倪维德在《原机启微》[5]提出了“白涩”“白眼”之名。明代医家王肯堂《证治准绳》[6]记载了“干涩昏花”之名, “目自觉干涩不爽利, 而视物昏花也”。明代医家傅仁宇《审视瑶函》[7]中明确提出了“白涩症”, 描述为“不肿不赤, 爽快不得, 沙涩昏蒙, 名曰白涩”, 并提到白涩病的病机为“气分伏隐, 脾肺湿热”。清代医家黄庭镜《目经大成》中描述了“干涩昏花”。从隋代到明清的文献记载中, 可以看出中医对于干眼的认识是一个不断发展的过程。
在临床诊疗中, 不论中西医, 都非常注重干眼患者的自觉症状。其临床表现多种多样, 常见的有干涩不爽、异物感或磨砂样感、烧灼感、痒感、疲劳感、畏光、眼红及视物模糊等;有些患者因患干眼而伴有不同程度的抑郁焦虑[8]等心理问题。现将亢泽峰教授辨治干眼的思路总结如下。
一、辨病专方, 长于引经加减
辨病论治是中医亘古未老的诊治模式。早在《黄帝内经》中就有论述, 如《素问·腹中论》曰:“有病心腹满, 旦食则不能食, 此为何病?名为臌胀。治之奈何?治之以鸡矢醴, 一剂知, 二剂已”。类似的还有酒风、脾瘅等病, 《黄帝内经》中先明确病名后确定专方, 是辨病论治的典范。《伤寒论》中如“中风, 发热六七日, 不解而烦, 有表里证, 渴欲饮水, 水入则吐者, 名曰水逆, 五苓散主之”。《金匮要略》中如:“咳而胸满, 振寒脉数, 咽干不渴, 时出浊唾腥臭, 久久吐浓如米粥者, 为肺痈, 桔梗汤主之”。张仲景开创了辨病论治体系下辨证论治、专病专方的先河, 继承和发展了《黄帝内经》辨病辨证论治体系。后代陆续有医家进行扩展发挥, 如大头瘟用普济消毒饮, 脱疽用四妙勇安汤, 颓疝用橘核丸, 湿脚气用鸡鸣散等, 可见辨病论治的思路广泛, 应用于临床疗效显着。
亢教授强调“辨病专方”的眼科疾病诊疗思路, 也是上述辨病论治思想在眼科疾病的具体应用;其核心思想是先确定病名, 再以中医基本理论分析病机, 据此立法组方, 形成专病专方。在专方基础上兼顾具体疾病的个体差异、病程长短及邪正消长等进行加减。亢教授论治干眼大部分采用养血润目汤治疗, 小部分采用仙方活命饮治疗, 是其“先辨病、再专方、后辨证”思想的具体体现。
二、干眼专方
亢教授指出干眼患者以肝血不足、目睛失养者为多, 用养血润目汤辨证加减可取得良好效果;还有一小部分患者, 表现为实热证, 用仙方活命饮加减治疗效果佳。
1.养血润目汤
方药组成:全蝎6g, 天麻10g, 当归10g, 白芍10g, 川芎10g, 生地黄12g, 天门冬15g, 山茱萸10g, 蔓荆子10g, 升麻12g, 延胡索18g, 炙甘草6g。
养血润目汤, 为亢教授治疗干眼的专方。其中所含四物汤, 最早见于唐代蔺道人着的《仙授理伤续断秘方》[9], 用于治疗跌打损伤、失血瘀血等外伤科疾病;后世医家用本方加减治疗血虚等多科病症, 正如《成方便读》所言:“一切补血诸方, 又当从此四物而化也”。本方补血和血, 临床常用于治疗血虚证, 尤其是肝血虚证。肝主藏血, 开窍于目, 肝血不足, 不能上荣于目则目干涩不爽, 视物疲劳, 故用四物汤作底方。全蝎走窜, 天麻甘平, 皆入肝经, 平肝解痉舒筋;山茱萸、延胡索, 入肝经, 散寒止痛, 活血行气;天冬, 甘寒, 入肺经, 养阴润燥, 清肺生津。蔓荆子疏散风热, 清利头目, 《神农本草经》曰:“主筋骨间寒热, 湿痹拘挛, 明目, 坚齿, 利九窍, 去白虫”。升麻助蔓荆子上行头目。炙甘草调和诸药。全方配伍共奏养血润目疏津解痉之功。
2.仙方活命饮
方药组成:金银花15g, 防风12g, 白芷12g, 当归10g, 陈皮10g, 生甘草10g, 赤芍10g, 浙贝母10g, 天花粉10g, 乳香6g, 没药6g, 山甲珠6g, 皂角刺10g。
仙方活命饮本为“疮疡之圣药, 外科之首方”, 用于阳证而体实的各种疮疡肿毒。亢教授根据临床经验, 将其灵活应用于部分干眼患者, 临床表现以眼干涩、异物感、烧灼感为主;全身表现以口渴欲饮、心烦等热象为主, 疗效颇佳。若热象明显者可酌情加入石膏、淡竹叶及生知母等清热药。
三、重视引经药的使用
引经药最早源于金元时期易水学派医家张元素, 他在《珍珠囊》一书中, 根据《黄帝内经》理论, 对药物的引经进行了深入的探讨, 认为取各药性之长, 使之各归其经, 则力专效宏, 书中确立的十二经的引经药影响深远, 被后世推崇。
明代何瑭《医学管见》载有“引经即引治病之使, 致谓病之所在, 各须有引导之药, 使药与病遇始得有功”;清代吴鞠通《医医病书》载有“药之有引经, 如人之不识路径者用向导也”;清代尤在泾《医学读书记》载有“兵无向导, 则不达贼境;药无佐使, 则不同病所”。近代名医焦树德[10]在《用药心得十讲》云:“引经即引导药力直达病所。或引药上升、下降、达表、入里”。可见引经药在中医处方用药的重要性, 该法为中医临床用药常用的配伍方法之一。
病有病所, 药有药位, 辨证加入引经药可以提高临床疗效;眼睛位于头面部, 位置偏上, 一般药物不易到达。亢教授的养血润目汤中有部位引经药和归经引经药两种, 其中蔓荆子和升麻为部位引经药, 可引诸药上行, 直达病所, 与李中梓的“高巅之上, 惟风可到”的理论相契合。全蝎、天麻、山茱萸、延胡索、白芍、当归等为归经引经药, 均入肝经, 因肝开窍于目, 可提高疗效。在临床若能明白药性专司、制方专主之理, 善用引经药, 常能取得事半功倍的效果。
四、专方基础上加减变化
干眼伴明显视疲劳感者, 在上方中加入黄芪、鸡血藤;干眼伴明显异物感者, 在上方中加浙贝母、天花粉、皂角刺;干眼伴明显畏光及眼红者, 在上方中加入金银花、淡竹叶、蝉蜕;干眼发生在产后者, 可加大四物汤用量, 或阿胶珠;干眼年老体虚者, 可加入菟丝子、褚实子、茺蔚子、枸杞子、五味子。
五、内外协作, 重视物理疗法
1.睑板腺按摩
睑板腺功能障碍是一种慢性、弥漫性睑板腺异常, 它以睑板腺终末导管的阻塞或睑板腺分泌物质或量改变为特征, 是蒸发过强性干眼最主要的病因[11]。对有睑板腺功能障碍的干眼患者, 亢教授建议定期做睑板腺按摩。睑板腺按摩主要包括热敷、按摩和擦洗三步。首先热敷, 使睑板腺的温度高于脂质的溶点以促进脂质的流动;其次按摩, 用刮痧板沿着睑板腺平行方向运动, 挤压出睑板腺内的分泌物;最后擦洗, 用棉签蘸无刺激性的沐浴液擦洗睑缘、清除睫毛根部油性分泌物、菌落及碎屑等。
2.中药熏蒸、热敷、庵包及离子导入
熏蒸是中医外治法之一, 在《五十二病方》《黄帝内经》《伤寒杂病论》《太平圣惠方》《本草纲目》等古籍中都有记载。亢教授建议干眼患者回到家中做中药熏蒸或热敷, 可改善症状。
熏蒸药物可选择菊花、密蒙花和刺蒺藜, 3种适量, 开水浸泡, 待水温适宜即可熏蒸;或将3种中药放入布袋中, 用开水浸湿, 放在眼部热敷。菊花:“主诸风头眩、肿痛、目欲脱, 泪出, 皮肤死肌, 恶风湿痹, 利血气” (《神农本草经》) ;密蒙花:“主青盲肤翳, 赤涩多眵泪, 消目中赤脉, 小儿麸痘及疳气攻眼” (《开宝本草》) ;刺蒺藜:“宣散肝经风邪, 凡因风盛而见目赤肿翳, 并通身白癜瘙痒难当者, 服此治无不效” (《本草求真》) , 三药组合热敷对眼部干涩不适有缓解作用[12]。此外, 中药庵包或离子导入亦可酌情选用[13]。
六、眼心同治, 善于心理疏导
研究报道A型性格是干眼发病的独立危险因素, 在临床中发现部分干眼患者性格急躁, 缺乏耐心, 情绪易波动, 常抱怨治疗效果差[14]。对于A型性格患者, 亢教授注重心理开导, 增加与患者的交流时间, 减轻心理负担。
七、饮食禁忌, 少食辛辣刺激
亢教授每次临证结束, 均叮嘱患者不食大蒜, 减少辛辣之品, 避免耗伤津液及阴血。《本草纲目》有“久食 (大蒜) 伤肝损眼”的记载, 可见大蒜有损肝血, 不利于眼部疾病的恢复, 尤其是干眼、青光眼、白内障、结膜炎、麦粒肿等疾病。
八、典型病例
1.产后干眼
患者某, 女, 27岁。2017年9月7日首诊。患者主因双眼干痒痛畏光5个月, 伴有头晕就诊。患者产后1年8个月, 自诉产后双眼不适。纳可, 寐差, 二便调, 舌红, 苔中根部白厚腻, 脉数。曾纹眼线史。眼科检查:视力 (裸眼) :右眼1.2, 左眼1.2;眼压:右眼16.2mmHg, 左眼19.0mmHg;泪膜破裂时间 (BUT) :右眼5s, 左眼5s;眼前节未见异常。双眼睑板腺口堵塞;睑板腺功能分析:右眼Ⅱ级, 左眼Ⅱ级。西医诊断:双眼干眼;中医诊断:白涩病 (肝血不足型) 。处方:全蝎6g, 天麻12g, 当归10g, 川芎10g, 白芍18g, 生地黄10g, 天冬15g, 山茱萸18g, 蔓荆子10g, 延胡索18g, 炙甘草6g, 金银花15g, 淡竹叶10g, 蝉蜕10g, 青葙子10g, 炒酸枣仁18g, 生知母10g。5剂, 水煎服, 每日1剂, 分2次口服。双眼睑板腺按摩1次。嘱患者注意用眼卫生, 禁食大蒜等辛辣刺激之品。
二诊 (2017年9月12日) :自觉眼干等症状减轻, 睡眠改善, 仍头晕。查视力及眼压均正常;BUT:右眼5s, 左眼5s;眼前节未见异常;血压120/85mmHg。于首诊方中加入石菖蒲10g。7剂, 水煎服, 每日1剂, 分2次口服。
三诊 (2017年9月19日) :自觉眼干等症状较前好转, 但仍头晕, 自诉生完孩子后月经量减少。查视力及眼压均正常;BUT:右眼5s, 左眼5s;眼前节未见异常。于首诊方中去金银花, 加阿胶珠10g, 钩藤12g。14剂, 水煎服, 每日1剂, 分2次口服。以后在首诊方中根据患者全身情况加减, 服药3个月, 患者自觉症状明显好转, 嘱停药观察。
按:《眼科金镜》[15]中载有“产后患眼症”篇, 曰:“愚按产后患目病, 皆由气血大亏, 毛孔开张, 外邪乘虚袭入, 而后诸病生焉……调理从病症, 兼之养血益气, 不但目病自愈, 产后诸症亦可渐痊矣”, 载有熟地黄汤, 四物补肝散, 香附汤, 养血当归饮四首方剂, 均重视补血, 同时也印证了“妇人以血为本”的理论。上述患者产后1年多, 眼干畏光, 月经量少, 均提示血虚, 亢教授采用养血润目汤加减治疗3个月, 症状明显好转。另外, 患者有纹眼线史, 对睑板腺有一定的损伤, 行双眼睑板腺按摩, 物理疗法与中药内服配合, 加强临床疗效。
2.抑郁焦虑干眼
患者某, 女, 33岁。2017年10月10日首诊。患者双眼干涩3个月, 14年前 (2003年) 于唐山医院行屈光手术, 现双眼干涩, 情绪抑郁焦虑, 悲伤欲哭, 二便正常, 睡眠差, 舌红苔白, 脉弦细。眼科检查:视力 (裸眼) :右眼0.6, 左眼0.5, 眼压:右眼13.2mmHg, 左眼15.0mmHg;BUT:右眼2s, 左眼2s;眼前节未见异常。睑板腺功能分析:右眼Ⅱ级, 左眼Ⅲ级;眼底彩照:近视眼眼底;光学相干断层成像技术 (OCT) 检查:未见明显异常。西医诊断:双眼干眼;中医诊断:白涩病 (肝血不足型) 。处方:全蝎6g, 天麻10g, 当归12g, 川芎10g, 白芍18g, 生地黄12g, 天门冬15g, 山茱萸18g, 炒蔓荆子12g, 延胡索15g, 升麻6g, 炙甘草6g, 金银花18g, 淡竹叶10g, 蝉蜕10g, 防风10g, 白及15g, 姜厚朴10g。7剂, 水煎服, 每日1剂, 分2次口服。同时心理疏导, 帮助患者树立战胜疾病的信心。
二诊 (2017年10月17日) :眼部症状未见明显改善, 睡眠差。查视力 (裸眼) :右眼0.6, 左眼0.5;眼压:右眼15.2mmHg, 左眼16.3mmHg;BUT:右眼2s, 左眼2s;眼前节未见异常。于首诊方中加炒酸枣仁18g。7剂, 水煎服, 每日1剂, 分2次口服。继续心理疏导。
三诊 (2017年10月24日) :眼部症状有所改善, 入睡困难。查视力 (裸眼) :右眼0.6, 左眼0.6;眼压:右眼14.6mmHg, 左眼15.2mmHg;BUT:右眼2s, 左眼2s;眼前节未见异常。首诊方中加肉桂3g, 黄连10g。7剂, 水煎服, 每日1剂, 分2次口服。继续心理疏导。以后在首诊方中根据患者全身情况加减, 2个月后, 症状明显好转, 嘱停药观察。
按:角膜屈光术现已在临床中广泛应用。干眼为该手术较为常见的一种并发症[16], 在一定程度上对术后效果造成不良影响。此患者屈光术后10年, 加之频繁使用视频终端, 导致眼部干涩, 同时失眠焦虑, 通过服用养血润目汤及思想开导, 眼部症状及睡眠明显改善, 生活质量大大提高。
中医治疗干眼, 优势明显, 特色突出, 文章虽然认真总结亢教授治疗干眼辨治思路, 但尚有不足之处, 还有待今后继续探索研究。
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