压力是个人在威胁情境下的一种主观感受和应激状态，对个体身心健康有着重要影响[1].由于学制长达5年、生源多元文化基础差异较大、医学知识难度大、医生就业形势与职业本身的特点等多方面因素的影响，医学生普遍存在压力问题，他们所面临的压力主要来自于学习、就业、人际关系等方面[2-3].关注医学生的压力状况，并探讨缓解医学生压力的方式方法，对于提高医学生的心理健康水平、为未来培养合格的医务工作者具有重要的意义。
1 对象和方法
1.1 对象 本研究以温州医科大学仁济学院60例在校五年制医学生为研究对象，年龄19~22岁，其中男25名，女35名，所有被试均对实验研究知情并自愿参与。
1.2 研究工具
1.2.1 大学生心理压力感问卷：采用由田澜等[4]编制的问卷，1~5级评分，用于评定当前大学生的心理压力感现状，总分越高压力越大。其中包括人际交往压力、地位与经济压力、学习压力、体能与生活压力和就业心理压力5个分问卷。问卷的内部一致性系数和分半系数分别为0.934和0.889,各分问卷的信度均在0.765以上，各分问卷全问卷得分之间的相关系数在0.632~0.840之间，各分问卷得分之间的相关系数在0.350~0.662之间，具有较好的信效度。
1.2.2 沙盘游戏工具：沙箱1个，沙子为白沙，玩具模型1200余件，数码相机1台，录音笔1支，沙盘游戏过程和内容记录表若干。
1.3 研究程序
1.3.1 被试筛查：在自愿参与实验的基础上，按照《大学生心理压力感问卷》得分从高到低选取60例医学生，随机分为实验组30例与对照组30例，实验组与对照组被试在干预前量表得分[分别为（113.20±8.87）（、114.40±7.30）分]差异无统计学意义（t=0.234,P>0.05）。与实验组30例被试一一进行深度访谈，了解其目前的学习生活状况、存在的心理困惑、对参与实验的期待等。
1.3.2 团体沙盘游戏的实施：将实验组30例被试分为6组，每组5例，由同一个治疗师完成所有实验。每组每周完成一次团体沙盘，连续12周，每次2h左右。对照组不给予任何干预。每次团体沙盘游戏实施过程中，采用抽签的方式决定团体成员的先后次序，制作过程中成员之间不得进行语言交流，治疗师在一旁记录、观察成员的制作过程，提供必要的帮助，收集沙盘图片。
以实验组1为例，具体过程如下：
①“分裂割据”、矛盾冲突阶段（第1~第4次）前4次的沙盘玩具多而杂乱，主题分散。存在着一些表现限制、障碍、分割等的物品，如栅栏、墙壁。团体成员在制作沙盘的过程中也频繁地移动和掩埋他人玩具，以及抢先、一次多拿多种玩具等“违规”行为也屡见不鲜。大多数时候，团体成员都各自摆各自的，常常围绕自己所占领的“小天地”细心修饰，而不顾他人。沙盘空间分割明显，冲突、矛盾因素蕴含其中。矛盾冲突明显地体现在第4次制作中（见图1）。
②“察言观色”、沟通调整阶段（第5~第9次）在经历了明显的冲突以后，团体沙盘进入了过渡与转化的阶段。在这个阶段中，团体成员都在进行着反思，摆放的过程也是小心翼翼，掩埋、移动他人玩具的行为较之前一阶段明显减少。虽然还有矛盾与冲突的残留，但沟通、联结的愿望增强，例如在沙盘中出现了智慧老人的指点、交通警察的疏通等（第5次制作），极力地修复了冲突后的场面。沙盘中的人物开始有了交流，无论是面对面还是目光的交融，都是平和而善意的。画面趋于平稳，新的团体动力关系也孕育而生。
③“协调共感”、整合统一阶段（第10~第12次）经过上一阶段的调整与沟通，团体成员从先前的矛盾、冲突、分隔的状态渐渐地发展为和谐相处、相互通融的状态，彼此更加能够理解、支持与信任，合作的默契增加，凝聚力明显增强，团体内流动着温暖与爱的气息。作品更显流畅，主题也更加明朗化与统一，呈现出鲜花盛开、果实累累的场景（第11次制作），而最后一次的“笑脸”也为团体划上了圆满的句号（见图2），这是团体成员们对自我的认可、对团体的悦纳、对共同体验的感谢。
1.4 统计学处理方法 采用SPSS16.0统计软件
数据以 ±s表示，对定量数据的分析采用两配对样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 对照组与实验组团体治疗前后大学生压力感问卷总分比较 对照组《大学生压力感问卷》总分前后差异无统计学意义（P>0.05），而实验组在实施团体治疗后压力总分显着下降（P<0.01）。表明经过团体沙盘治疗，实验组的总体压力感显着下降。见表1.
2.2 实验组团体治疗前后大学生压力感问卷各分问卷得分比较 实验组在人际交往压力分问卷、体能与生活压力分问卷以及就业压力分问卷上的得分明显下降，而在经济与地位分问卷、学习压力分问卷上的得分显着下降（P<0.05或P<0.01）。可见，团体沙盘游戏技术能有效缓解医学生的压力。见表2.
3 讨论
3.1 象征性的心理超越有效宣泄负面情绪，释放负性能量，进而缓解压力 沙盘游戏技术创造了一种人与象征共存的空间。象征的主要意义就在于激发生命去唤起想象，它能创造出更加新颖、更有韵味、更富吸引力的境界并把人带入意义更加充实、内容更加丰富的存在，因而使人焕发生机[5].团体成员们在沙盘中耐心而细致地创造着一个超越时空、突破限制的世界，借由沙盘发挥自身创造力，表达想象、表述象征，全神贯注、全心投入，在团体互动中认识与探索自我及其他成员的内心世界，能有效地表现出隐藏于个体内心深处的冲突，将负性情绪表达出来。与此同时，触沙唤醒了儿时玩沙的记忆，激发了愉悦、美妙、自由、轻松的感受，而沙盘场景的变换以及沙的流动性不仅仅使团体内的能量发生流动，也带动了个体内心能量的流动。这种“动手”创造的方法使得个体长期积压的负面情绪得以宣泄，负性能量得以释放。
3.2 非语言沟通易于自我表露，妥善处理冲突，有效缓解压力 处于团体中时，对于将自己的内心世界表达于外的时候通常会顾虑重重，担心不被认同与接受，从而产生团体交流的阻力与压力，无法触及更深层次的情感与认知。如同在现实中，有些医学生为维护与塑造自身形象，总是将自己优秀的一面表现出来，力求完美，在意他人的评价，努力掩盖不足，不愿意将自己的内心世界全面而真实地暴露出来，担心因此会损害形象、危及地位。在制作团体沙盘的过程中，每位成员对于场面的构成、主题的构建以及玩具的摆放都有自己的想法，难免会与其他成员产生一些分歧。如果这样的分歧通过言语的方式表达或解决，团体成员也许会因为种种顾虑而去压抑、掩盖。团体沙盘却因互动的非语言即“动手游戏”与象征性表达更为直接地显现了矛盾与分歧，并在表达中获得协调与解决，减少了因言语交流不当而使形象受损的可能性，弱化了团体互动的压力，相互接纳程度变高，自我表露的程度也获得提升[6],而充分的自我表露在心理压力的缓解中起着至关重要的作用。
3.3 共感强化陪伴与支持，助于自我评估与定位，利于缓解压力 在“自由与受保护”的空间里，治疗师见证与接纳着内在的一切变化，对所有成员给予无条件的接纳、支持与关怀，并且将其看成是一个具有无限发展潜力的人。治疗师与团体成员建立起的“母子一体性”的关系，一方面强化了安全与受保护的感受，另一方面也激发了成员的自我治愈力。由于团体沙盘制作不能有言语的交流，团体成员无法预料下一个人在会摆上什么玩具，或者出现什么样的行为，当发现有人选择了自己也想选择的玩具时就会很自然地表示赞同与欣慰，觉得有人和自己的想法一样，从而增强了成员间相互理解、彼此接纳的感觉，强化了陪伴与支持的氛围，带给个体更多的积极情绪体验。团体成员在体验接纳的同时也认识到了自己独特的价值、在团体中所处的位置、对团体的作用，对自我重新进行了评估与定位，在一定程度上可以缓解由于自我认识不足或不当所带来的经济与地位等方面的压力。
3.4 资源的多样化与丰富性促进认知改变，调整应对方式，有效应对压力 个体压力大小与个体对压力源的认知是否得当、对自身应对压力能力的评估是否合理以及应对压力的方式是否正确密不可分。例如医学生所显现的就业压力，是个体对当前严峻的就业形势、激烈的就业竞争的一种主观感受和应激状态，与自身对就业环境存在的片面认识、就业期待过高、应对就业压力的方式不正当等主观因素有关，如果能调整认知以及应对方式便能在一定程度上缓解压力。每次团体沙盘制作结束后，团体成员之间都会通过讨论来分享自己的感受、所摆玩具的含义、移动他人玩具的原因、对作品的理解等等，并且为作品取名，提供了个性化的资源和观点。例如实验组1第4次团体沙盘制作完成后，A将沙盘命名为“2012续集”,毁灭后再重生，是结束也是开始，充斥着死亡却也承载着希望；B命名为“迪士尼公园”,认为这是个“游乐场”,充满趣味性；C命名为“拍摄现场”,是人工搭建特意制作而不是自然存在与发生；D命名为“世界”,包罗万象，普遍存在；E命名为“原始森林”,透射出了神秘、未知的感觉。对于同一场作品的不同命名，反映了个体多样的认知方式与应对方式，有助于启发成员对同一事物不同层面、不同角度的理解，改变医学生原有的错误认知、重构积极的认知、习得积极的应对方式，从而学会如何有效地应对压力。
参考文献：
[1] 李俊娇， 王维丹。 医学生与非医学生压力、应付方式与社会支持[J]. 中国健康心理学杂志， 2013, 21（4）： 606-608.
[2] 李玉蓉， 赵丰。 医学生压力状况及其影响因素[J]. 中国健康心理学杂志， 2012, 20（12）： 1881-1883.
[3] 刘琳琳， 郭艳。 高职医学院校学生心理压力源调查探析[J].中国高等医学教育， 2011（10）： 20-21.
[4] 田澜， 沈国成。 大学生心理压力感问卷的初步编制[J]. 中国学校卫生， 2008, 29（1）： 19-21.
[5] 张日。箱庭疗法[M]. 北京： 人民教育出版社， 2006: 70-71.
[6] 彭贤， 朱丽霞。 团体沙盘游戏在大学生职业生涯规划中的应用[J]. 心理科学， 2011, 34（3）： 723-726.
