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【题目】新医疗改革中的问题与对策探析
【引言】新医疗深化改革的困境研究引言
【第一章】新医改取得的成效
【第二章】新医改进入深水区后遇到的问题
【第三章】国外医药卫生体制模式及对我国新医改的借鉴
【第四章】深化新医改的路径选择
【结论/参考文献】深水区新医改优化探究结论与参考文献
三 国外医药卫生体制模式及对我国新医改的借鉴
由于传统文化和体制上的差异，东西方国家在医保方式和药物制度管理方式上迥异，现代保险制度起源于欧洲，医疗保险起源于德国，欧洲国家普遍在医疗保险制度方面有所建树。医药服务专业化、精细化程度越来越高，近年来部分亚洲国家及地区也纷纷尝试通过不同方式实现“门诊药房剥离”.虽然这些国家及地区采取的改革路径并不相同，取得的改革效果也大相径庭，但主要目标是阻隔医疗服务和药品服务之间的经济利益关系。
（一）医保管理体系的国际经验借鉴
1883 年，德国颁布《企业工人疾病保险法》标志着德国的医疗保险制度的建立。其后，当时世界几个主要发达国家先后颁布法律，确立了医疗保险制度。根据支付方式和基金筹集方式的差异，基本可分为四种模式：国家医疗保险模式（以英国为代表）、社会医疗保险模式（以德国为代表）、储蓄医疗保险模式（以新加坡为代表）以及商业医疗保险为主导的混合型医疗保险模式。
1.社会健康保险模式
社会医疗保险模式是企业和职工分别按规定比例承担保险费，由国家设定的第三方组织向医疗服务提供方支付费用，也可直接向职工支付医疗费用的医疗保险形式。此种模式具有强制、互助、补偿等特点。将保险学中的风险分担运用出来，在当时的国际上是非常先进的。德国是这种模式的典型代表。德国实行的医疗保障体系，除了这个基本医疗保险系统外，还有以普通税收收入为来源的社会福利和社会救助制度，不同层次的医疗保障项目几乎覆盖了所有的社会成员。
德国的医疗保险也分为两个层次，国家强制规定的是法定医疗保险，另外一种是私人医疗保险，职工具体参加哪种保险，由职工根据自身收入自己决定，从当前来看，德国 8000 多万人中，只有 10%左右的人参加了私人医疗保险，其他绝大部分人参加的都是法定的医疗保险。在法定医疗保险中，职工的缴费占总收入的 14-15%左右。并且对符合条件参加法定医疗保险的职工家庭成员可一起共同享受医疗保险的各种待遇。德国拥有较为完善的医疗保险体系与服务体系，德国人均期望寿命已经超过 80 岁，0-5 岁儿童死亡率为 4‰，孕产妇死亡率为低于万分之一，均处于世界领先水平。卫生支出占 GDP的 11.5%,全民享有较高水平的卫生医疗服务。
2.国家卫生服务模式
此种模式是国家财政通过医疗服务机构购买服务为主要方式的医疗保险模式，特点是国民在医疗保障中承担非常低，甚至是完全免费。最大优点是用较小的成本付出取得了较高的社会价值，成效主要体现在基本医疗服务应保尽保。政府是组织者，在这当中起主导作用，在各国的医疗保障体系中，主要是一些高福利国家在进行这种模式，主要是英国和瑞典、芬兰等北欧国家。
英国在 1911 年出台《全国保险法》，明确英国卫生部是国家医保的最终管理部门，负责从宏观政策制定到微观的具体管理。英国的医保体系基本上实行的是分级诊疗，可分为 3 个层次，第一层主要是提供基本的卫生服务，相当于当前我们的社区卫生服务或者乡镇卫生院这一层次，但是确是财政支出最大的部分，支出超过医保体系总支出的50%.第二个层次是地区医院，相当于我们的县级公立医院这个层次。第三个层次是教学医院，相当于我们的三级甲等医院这一层次。英国在这三个层次中最大的亮点是分级诊疗和双向转诊做的好，能把就医需求尽量控制在基层，避免了医疗资源的浪费，也提高了初始层级的医疗服务能力。
但是近年来，因为患者选择性较差、候诊时间较长等问题受到质疑，英国政府也在服务方式、支付方式等方面进行改革，甚至修改《国家卫生服务法》，在尊重病人选择权，努力缩短等候时间、提高质量等方面有新要求。但是这种改革只是对国家卫生服务模式具体细节上的完善，不是对英国多年来的医保制度否定。
作为高福利的医保服务制度，英国医保注重资金投入和治疗效果，所以将全科医生制度作为网底，让全科医生作为患者就医付费的第一道防线，控制医疗卫生服务费用。
“通过国家卫生规范研究院（NICE）形成了卫生服务、医药使用的全国标准化框架；通过全国卫生管理委员会（Hc）、监管者（Monitor）等机构对医疗服务机构严格监管，加强了医疗卫生行业的纪律”.
3.商业健康保险模式
此种模式是通过商业保险公司进行的，签订保险合同的，以营利为目的契约性的医疗保险模式。此种模式最大特点是保险方式具有多样性、灵活性，但是缺乏共济性和互助性。几乎世界各国的医疗保险都包含有有此种保险模式，但主要是起一种补充作用，只有美国等少数国家将此种医疗保险模式作为国民基本医疗保险制度。
美国是一个以自由市场为主要特征的国家，强调个人奋斗，其医疗保险也遵循了这种精神，商业医疗保险在美国医疗保险中是主流，另外包含一些起补充作用的社会医疗保险等。由于历史原因，印第安人、军人（含现役、退伍）都享有完全免费的医疗。并且针对这些人群建有医院。当然美国还针对特别贫困人口发放免费医疗卡，以及面向老人的强制医疗照顾和儿童的健康保险。
需要指出的是美国的卫生服务机构社会化程度是非常发达的，根据全美医院协会历年的统计数据，美国的民办非营利医院长期保持占据半壁江山，而对应的是公立医院比重从联邦到地方都在降低，甚至有些公立医院实行了民营化。
4.储蓄医疗保险模式
目前只有新加坡在采取此种医疗保险模式。并且此种医疗保险模式是新加坡强制储蓄制度中央公积金制度的一部分，具有强制性。政府强制企业和职工向公积金管理机构缴费，建立一个包含个人和家庭的保健储蓄账户，一旦家庭成员需要医疗服务，公积金管理机构负责相关费用的支付。除了医疗账户外，另外的几个账户包括普通账户、专门账户和退休账户。普通账户可用于购置住房、教育、保险与投资等。
分析新加坡的强制储蓄制度，会发现制度本质上是强制每个人为自己（及直系亲属）自负其责，账户上的钱是可以继承的。这是个人基因绵延与人类社会存续的基本条件。退休者、老年人与上一代被剥削工作者、年轻人与下一代的现收现支的社保模式形成了对比，形成了代际传承，并且这种传承扩大化，形成了规模，具有相当的稳定性，保证了制度的可持续，为新加坡的繁荣做出了贡献。
（二）“医药分开”的国际经验借鉴
新医改实施以来，我国已经采取药品集中招标采购制度规范医疗机构购药，利用规模优势，降低采购价格。随着基层医疗机构基本药物零差率的实施，我国逐步取消药品加成，进一步降低药品价格，减轻居民医药负担。但当前药物制度出现问题的解决方式或许可以从国外寻求答案。
西方发达国家普遍采用医疗行业与药品行业彻底分离的模式，实现医生以医疗行为获得收入，药店以出售药品和药事咨询赚取利润的合理分工。发达国家如美国、英国等通过强有力的医保制度、行之有效的政策指引成功实现“医药分开”.而亚洲国家和地区由于具有相似的医疗服务历史渊源，都曾受制于“医药不正当经济利益”现象，开展了漫长而又艰难的改革进程。其中，韩国冒进式的失败经验值得思考，日本渐进式的成功模式值得借鉴。
1.部分西方国家主要做法
在美国的医疗卫生机构中，都设有自己的药房。但是主要针对对象是住院的患者，而不是门诊病人。相对应的门诊病人一般都是在居住地的全科医生处进行诊疗，全科医生给患者开具处方，或者开具住院（转诊）通知，然后患者按照通知进行下一步治疗，选择零售药店买药或者转诊医疗机构治疗。并且患者享受这些医疗服务的费用都是可以通过医疗保险公司就行报销的。美国的零售药店可以经营所有上市药品，拥有比较完善的药物信息系统，可以保证药师对患者的用药指导。英国无论是医院还是诊所都不设药房。而在英国，国民要在社区附近的诊所就行登记，而卫生部的下属分支机构会给国民在社区附近制定一名家庭医生，所以国民需要就医时必须先到社区进行首诊，然后根据病情家庭医生会采取下一步的措施，如需转诊，会提供相关资料；如需买药，就会提供处方。德国目前已经形成了医生作为独立执业者提供门诊服务，医院提供住院治疗服务，社会药房独立作为药品零售商提供药品，以及医疗保险公司作为第三方进行筹资和支付的社会医疗保险体系。患者生病，通常先要到家庭医生处就诊，病人凭检查诊断处方可到任何一家药店买药。而在澳大利亚规定就更加严格，相关法律要求任何医疗卫生机构不能向患者销售药品，但是免费提供药品，药品的成本已经包含在医保规定的定额付费中，相当于我国有些地区实行的总额预付。
西方发达国家拥有成熟的医药零售行业。以美国和法国为例，其零售药店分布广、布局合理、经营规范，能够充分发挥社会药店供给药品的能力，为用药者提供十分优良而便利的服务，满足患者用药咨询和购药方便。其次，发达国家药剂师（我国为执业药师）制度由来已久。如美国已执行 140 余年，英国有 190 年历史。完善的执业药师制度，对药师执照、执业行为、法律责任等做出严格规定，使得药师能够切实为患者提供合理的用药指导，监督医生大处方行为，这也是实行“医药分开”国家的患者更倾向于到零售药店购药的原因之一。再次，西方国家一直实行有效的分级诊疗和双向转诊制等。患者须先在社区经通科医生（全科医生或家庭医生）诊治，持处方到社会药店购药，综合性全科医院除急诊外，不接待没有社区诊所医生推荐的病人。医院与社区卫生机构还建立了完善的双向转诊体系。
2.部分亚洲国家主要做法
韩国强制性要求医院关闭门诊药房，门诊病人到社区药房配药，且诊所不能设药房，医师一定要交付处方。这一改革方案引起医师、药师和医院等利益方的反对，迫于压力，政府做出提高医疗保险费，增设医生治疗费和药师调剂费等补救措施。韩国激进式改革导致医师与药师基于共同的经济目的形成利益共谋，未能实现处方交叉审核，药品不合理使用未得到有效控制，由于品牌药品处方不允许被通用药品替代，医药企业对医师的不正当营销手段未被阻断，回扣、大处方等现象依然存在，药品费用不降反升，新增处方费和药品调剂费，使患者自付比例提高，全民健康保险出现赤字。日本采用了不完全“医药分开”方式，允许保留门诊药房。具体做法是：分别设立处方费（付给医生的费用）和审方费（药事服务费，付给药店或者医院药房药师的费用），均纳入医保报销。
若处方外配，医生可从医保获得更高额度的处方费，因此医生愿意甚至主动引导处方外流；同时，药店的审方费高于医院药房。对患者来说，虽然在药店取药的审方费高于医院药房，但由于审方费纳入医保报销，实际支付费用差距并不大。
韩国剥离门诊药房的策略过于激进，缺乏相应的制度保障和条件。韩国的改革方案未兼顾各利益相关者在政策提议和执行中的地位、潜在利益的体现和责任履行的强度。
尽管政府准备较为充分，仍然发生了医生大罢工，罢工的成功最终迫使政府修改计划，医药之间不正当利益非但没有切断，反而增加消费者的医疗费用，最终受到民众的普遍反对，政府形象也因之受损。日本采用渐进式的改革思路，注重“医”和“药”的利益关系在机制上分开。日本政府并没有采取强制措施，也不存在“一刀切”现象，而是通过调整诊疗报酬、制定新的药价计算方法等实现“以药养医”向“以技术与服务养医”的转变，逐步将药店从医院剥离，作为独立的行业扶植发展，成功实现“医药分开”.
（三）新医改借鉴国外经验的可行性
1.社会办医为患者提供了多样性选择
当前公立医院改革以乡镇卫生院和县级公立医院为主，城市公立医院改革处于试点阶段，而当前矛盾显现的地方正是在城市公立医院方面，尤其是三级甲等公立医院。优质医疗资源的城市聚集，造成了整个医疗卫生领域的马太效应。在前文介绍美国为代表的商业健康保险模式中，提到了美国的公立医院呈现出比重递减的趋势，与之相对应的是社会化办医份额的越来越大。美国政府对社会资本进入医疗卫生领域要求宽松，甚至对营利性质没有规定，只是要求具备相关执业资质，因此非政府办医疗机构发展很快，占据全部医疗机构的 2/3 以上的份额，而公办的医疗机构、社会非盈利的慈善医院以及以研究为目的的大学附属医院所占比例在 1/3 以下，国民可以根据经济实力选择自己的医疗保险公司，而低收入者可以选择教会兴办的慈善类医院或者大学附属的学术类的医疗机构，社会办医的自由连同商业保险模式，患者的选择面很大，从很大程度上决定了公立医院的兴衰，非公立医疗机构广泛进入在医疗卫生行业产生了鲶鱼效应，为公立医院提高整体水平带来了动力。
2.明确经办机构有利于医保体系完善
新医改负责部门的确定上需遵循责任主体和权利主体的对等，一个只有责任却没有相应权利的产业是绝难健康发展的，最直接的结局就是管理者无法真正用心管理，而被迫将大部分精力用于“免责游戏”,而这不幸正是我国新医改部分问题的现状。当前的卫生计生部门是个相对弱势部门，而医疗药械领域却是绝对的热门，这一冷一热的直接对接，自然就为利益纠葛埋下了隐患。基本药物一直是医改的重头戏，仔细分析整个流程，药品从药厂经过生产商、批发商、医院再到患者，每个环节都涉及不同部门管辖，与此同时相关部门都认为自己不应该承担，而其他部门和企业却都抱怨它们“权太大”.
那么，到底是大是小，我们来分析一下。首先，这些权力不可谓不大。因为每一个部门手中的权力都牢牢掐着产业链条中的一环，新医改以来的许多重大成就都是各部委强大执行力的表现。但同时，每一个部委的意见都是“中央大法”,缺了任何一家的配合都足以让一条新改革政策胎死腹中，也足以让相关产业链瘫痪。同时，这些权力又不可谓不小。因为没有一个部委能够真正有能力协调其他部门，除了自己的“一亩三分地”,没有权力落实任何综合性改革措施，这样的局限性，要“成事”怕也的确艰难。英国实行的国家医疗模式能在最大层面上为所有国民提供低付出的医疗服务。近年来，虽然英国以及北欧国家的高福利国家模式受到了很多质疑，效率低下问题比较突出，但是不可否认的是英国的国家医疗模式仍然是目前发达国家中较为成功的医疗保险模式，从世界卫生组织对其的肯定可见一斑。英国的医保体系一些地方仍非常值得我们借鉴，比如前文提到过的在管理机构方面，英国的国家卫生部负责从宏观的规划到微观的医保支付的有机无缝管理，对应作为特殊服务的医疗服务，两者配合没默契，起到了事半功倍的效果。
3.基本药物实行市场化运作
基本药物具有同质性、集中性特点，因此存在依靠市场化竞争降低采购成本的可能。我国各地经济发展水平差异导致医保支付能力差距很大，且基本药物数量庞杂，药品价格形成机制不健全，使得基层医疗机构和医药企业的定价的自主性不强。同一种药品的价格在不同地区之间投标价没有直接联系，完全以地方有无竞标对手决定，另外一方面，能够中标成功，对企业来说就占领了市场份额，成为了一种免费的广告，社会效益非常重要，再加上中标意味着国家支付费用，风险小，所以药品目录招投标也历来是争夺最为激烈的领域，部分企业完全是为了进入目录而投标中标，对后期的原材料引进、生产供货、配送等方面考虑不足，为前文出现问题留下了隐患。
在全民医保体系已经建立，且招标采购制度逐步完善的情况下，医保目录内的药品已具备放开价格的条件。前提是根据经济学原理，通过建立统一市场，促进生产要素跨地区流动，加速商品在更大范围内流通，打破各地各自招标，投标企业各地随意定价的局面，让市场信息渠道更加通畅，信息对称性更加平稳。第二是调动积极性，增强价格管理弹性，逐步放开市场价格，让市场竞争淘汰部分企业，调动另外企业的主观能动性，提高质量，降低价格。第三是建立国家需求预警监测平台，通过监测平台，实时掌握市场供求动态情况，对于供应大大超过需求的药品和供不应求的药品提出发出预警，避免出现不必要的浪费和临床用药危机。
4.改革医保支付方式
当前医改中较突出的问题也包括，医疗费用的增长，虽然全民医保体系全覆盖了，人民群众的看病需求得到了满足，但是随之产生的医疗费用过快增长成了一个亟待解决的新问题。按病种付费是有效解决这个问题的有效措施。德国是推行按疾病诊断相关组付费支付改革较为成功的国家，在开发按疾病诊断相关组付费信息系统、实施医疗质量监管、加强费用控制以及开展医疗绩效评价等方面的成功经验对我国有着重要的参考价值和借鉴意义。中德双方前期已经就推行按疾病诊断相关组付费开展了大量的政策研究、人员培训和技术交流等方面的工作，具备了很好的合作基础。通过改革，要推进我国的付费方式从按项目付费到按人头、按病种、按床日付费发展成为住院支付以按疾病诊断相关组付费为主，按项目、按床日和按人头多种支付方式并存的支付制度。要充分考虑我国疾病谱特点以及中医药特色，完善临床操作编码，研究创建具有自主知识产权的中国按疾病诊断相关组付费体系，建立符合我国国情的按疾病诊断相关组付费支付和管理规范以及相关的保障政策体系。
5.加速完善医疗保障法律体系
医疗保障是社会保障的一部分，德国医疗保险有国家法律作为支撑，法律规定企业和职工都必须无条件参加医疗保险，强制性特点非常突出。借鉴德国的经验，我国社会保障的法律规定全国要统一，由全国人大通过后实施。企事业单位和个人都具有缴纳社会保险费（税）的义务，以及享受社会保障的权利，使全国企事业单位和个人社会保障缴费比例和待遇水平均衡发展。
德国的社会保险法律体系是包含立法、决策、执行等多位一体的有机整体，国家议会是立法机构，政府是监督执行，各个医疗保险公司具体提供服务。在政府部门财政部负责整个国家医疗保险预算编制，社保部门负责医疗保险的决策和管理。因为医疗保险的具体操作由医疗保险公司进行，所以社保部门可以有更多可能进行宏观政策的研究，最大程度的保证这套系统高效稳定运转，保障国民的医疗待遇最大化，实现德国医疗保险体系的稳定可持续。因为提供医疗保险的公司实行市场化管理，数量较多，所以在提供服务方面都积极主动，不然在下一年度的时候，参保公司和职工有机会换掉，因为保险公司普遍遵循大数法则，参保人数决定了保险机构的运行，因此竞争非常激励，服务很到位。（表略）
