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【题目】新医疗改革中的问题与对策探析
【引言】新医疗深化改革的困境研究引言
【第一章】新医改取得的成效
【第二章】新医改进入深水区后遇到的问题
【第三章】国外医药卫生体制模式及对我国新医改的借鉴
【第四章】深化新医改的路径选择
【结论/参考文献】深水区新医改优化探究结论与参考文献
一 新医改取得的成效
在新医改的开始之初，2003 年开始试点的新型农村合作医疗制度已经在全国各地陆续实现全覆盖，从这个层面来看，新医改取得的成效并非和前一次的医改完全割裂，其中的部分成果是继承和发展的。
（一）全民医保体系实现全覆盖
医疗保险的覆盖面和报销标准全面提高。2003 年，国务院办公厅转发六部委《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，新型农村合作医疗保险制度迅速由试点转为全面推开，在 2008 年基本实现国内全覆盖。与此同时，针对城市未成年人和城镇中没有正式工作和临时就业、灵活就业人员医保问题，2007 年国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，开展城镇居民基本医保试点工作，并在 2010 年实现国内全覆盖。此二项保险和由建国初期开始的公费医疗演化而成的城镇职工医疗保险共同组成了全民医保体系网络。2009 年新医改以来，国家加大投入力度，提高了对医疗保险的补助水平，2013年，人均财政补助标准提高到280元，比改革前增加了200元，实现了更高水平的全覆盖。三项基本医保覆盖人口超过 13 亿，参保率超过了 95%,其中新农合参合率已经超过 98%.到 2013 年参合农民为 8.02 亿，人均筹资 371 元，当年基金支出 2909 亿元，补偿收益 19.42 亿人次。城镇居民基本医保参合 2.96 亿人，支出971.1 亿元，城镇职工基本医保参合 2.74 亿人，支出 5829.9 亿元，比新医改开始前的2008 年都有大幅提高①。
便利化水平不断提高。城镇职工（居民）医保在所有统筹地区基本实现就医即时结算，在多数省份实现省内异地就医即时结算，新农合、城镇居民医保分别在 88%和66%的统筹地区之间实现省内异地就医即时结算。2012 年至 2014 年三年间，全国共办理跨统筹地区职工医保和居民医保关系转移接续 260 万人次。2013 年决算结果显示，当年全国基本医疗保险基金总收入 8248 亿元，总支出 6801 亿元，总结余 9116 亿元②。
多层次保障机制逐步健全。虽然城镇职工（居民）基本医疗保险和新型农村合作医疗保险实现了保基本、广覆盖。但是群众生活仍会受到重特大疾病的威胁，所以针对居民医保和新农合保障水平较低，一旦出现重大疾病，家庭无力负担，出现因病致贫、因病返贫等现象，2012 年 8 月，国家又提出了系列指导意见和措施，在基本医疗保障的基础上，对患者发生的高额医疗费用，通过引入大病补充保险给予进一步保障，并且大病保险主要从基本医保基金收入中筹资，不再另行缴费。新农合重大疾病保障病种扩大到 22 个病种，比 2011 年增加 14 种，实际报销比例提高到 70%;部分省份已全面推开重特大疾病医疗救助试点，多数省份已出台疾病应急救助实施意见或基金管理办法。职工补充医疗保险、大额医疗费补助普遍实施。基本医保、大病保险、医疗救助和疾病应急救助的衔接机制逐步形成，不同梯度的医保措施完善了全民医保体系。
（二）基本药物体系初步建立
基本药物的概念世界卫生组织在 1977 年的 615 号技术报告中提出来的：即“能够满足大部分人口卫生保健需要，人们健康需要中最重要、最基本的、必要的、不可缺少的药品”.2002 年重新修订：定义为满足人民群众重点卫生保健需要的药物，具有安全、有效、性价比高、较易获得、操作简单等特点。
建立我国的基本药物制度主要内容包括：国家颁布基本药物目录，2009 年版目录有307中基本药物，2012年版增加到520中。在所有公办基层卫生机构配备、使用基本药物，实行统一集中招标和配送，对患者实行进价销售。国家基本药物对目录制定、生产、运输、购买等多环节有相关制度，作为深化医药卫生体制改革的重要一环，主要围绕“两个全覆盖”推进国家基本药物制度建设，2010 年起，不断完善以政府为主导的省级药品集中采购平台，建立和规范基本药物的采购机制，通过创新采购方式方法，在保证药品质量的前提下，降低药品中标价格，药品价格相比医改前平均下降30%.截至到 2011 年 12 月，我国的所有公办基层卫生机构全部实行了基本药物制度，并实现了零差率销售，对改善用药习惯，提高民族身体素质具有非常重大的意义。
基本药物药品零差率政策的推行，切断了基层医疗卫生机构多年来存在的以药补医的利益格局，从而引发了基层医疗卫生机构的综合改革，首先在地方探索以管理体制、人事制度、分配制度、药品采购制度和经费保障制度等为主要内容的综合改革，逐步在全国范围内推行建立起公益性的管理体制、竞争性的用人机制、激励性的分配机制、规范性的采购机制、长效性的补偿机制，构建起维护公益性、调动积极性、保障可持续的基层运行新机制。通过改革，破除了以药补医机制，建立起新的基层卫生运行新机制，结束了数十年以药补医的基层医疗卫生服务历史。
（三）医疗服务和公共卫生服务体系更加完善
基层医疗卫生机构是民众接触最多的看病就医场所，地位和作用十分重要。新医改以来，政府注重医疗机构建设，不断改善基层服务条件和水平，持续扩大基层医改成效，提高医疗服务的可及性。截至到 2014 年底，全国已经有 9 个省份的所县级公立医院取消了药品加成。政府卫生支出由新医改前的 2008 年的 3594 亿元增长到 2013 年的 9546 亿元，增幅巨大，超过 250%,支出占财政比重由新医改前 2008 年的 4.63%提高到新医改后 2013 年的 5.57%.个人卫生支出比例由 2008 年 40.4%下降到 2013 年的33.9%,基本实现了村村有卫生室，乡镇都有合格卫生院目标①。
启动了全科医生队伍建设，通过规范化培养、岗位培训、继续教育、对口支援等多种形式，提升基层医疗卫生人才服务水平和能力。同时，构建城乡居民档案为核心的基层医疗信息系统。2015 年月 19 日国务院常务会议讨论通过《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020 年）》，对医疗卫生资源的布局和调整作出安排，控制公立医院规模快速扩张的要求更加明确，初步遏制了公立医院无序扩张势头。
从 2009 年开始，政府免费向城乡居民提供基本公共卫生服务，在基本公共卫生服务项目保持在 11 大类的基础上，不断丰富服务内容，开展免费为贫困白内障患者实施复明手术、农村妇女乳腺癌和宫颈癌免费检查、农村孕产妇住院分娩补助、贫困地区儿童营养改善和新生儿疾病筛查等重大公共卫生服务项目，常规免疫规划接种率继续保持在 90%以上。国家对基本公共卫生服务的财政补助从 2011 年的人均 20 元提高到2014 年的 35 元，其中 2014 年的新增经费全部用于社区卫生服务中心（站）和购买村医服务。基本公共卫生服务走向制度化。
（四）医药卫生监管体系日益健全
医疗行为更加规范。医药卫生监管事关国民健康，责任重大。新医改以来国家针对医药卫生监管工作，建立了对公立医院改革、基层运行新机制、医保和新农合运行、基本药物制度招标配送及使用情况的定量检测指标体系和动态调整机制。相关法律体系逐步健全，执业医师法启动修订，制订公布了400余项食品安全国家标准。加强了医疗技术临床应用管理，制定出台10个专业13个内镜诊疗技术管理规范，稳妥推进专业手术分级管理目录制定工作，项目专科床位数增长了 24.9%,主要收治病种平均住院日下降11%,平均住院费用下降6.4%.国家多部委联合开展整顿医疗秩序打击非法行医专项行动，在全国各级各类医疗卫生机构普遍开展“三好一满意”活动，强化医德医风建设和行业自律。探索建立信息公开、社会多方参与的医保基金监督制度，目前已有22 个省份 55个地市使用国家级医疗服务监控系统。近年来，国家逐步开始了法律法规体系的研究。2014 年底，全国人大教科文卫委员会召开《基本医疗卫生法》起草工作机构第一次全体会议，这标志着社会普遍关注的《基本医疗卫生法》的立法工作正式展开。
