三明市医疗改革举措与经验借鉴(2)

　　3 “三明路径”的辩证思考
　　
　　3.1 “三明路径”下的过度“控费”
　　
　　我国深化医疗体制改革的原始目标是增加医疗卫生服务的可承担性，其最终目标是提高人们的身体健康水平而非纯粹“控费”.但“三明路径”所主张的药品、耗材零差率有可能引发过度检查、手术和住院。药品推行零差率后，在中央“高力度反腐”背景下，药品企业“大回扣、高定价”灰色现象得到了有效地阻遏，因此，医院过度用药的主动性降低。然而，医院需发展和生存，政府财政补贴又非常有限，基于此，医院势必想方设法增加收益。为了提高医院的服务项目收益，医院或许会诱导患者做不必要的检查，从而增加检查费用；为了提高医务职员薪酬工资，医院或许会诱导患者做不必要的 手术，从而收取更多的手术费；更有甚者会诱导患者选择完全没必要的住院治疗，以便收取更多的护理费和床位费。这些行为都会造成恶劣的影响。
　　
　　3.2年薪制的弊端
　　
　　三明市年薪制旨在以“高薪”使公立医院的院长、医务人员不再为药品回扣和红包所心动。但“高薪”能否“养廉”,尚有争论。“高薪”或许会在一段时期内使一些院长和医护人员产生满足感，但这种满足感很难持续下去。因此，公立医院不能靠“高薪”做到“养廉”,更不能靠此达到持久“养廉”[16].同时，院长的年薪由政府考核评判，并由财政负责支付，但如果政府人员对院长年终考评“睁一只眼闭一只眼”,或者院长在医院没有实际管理的安排权，而其他管理人员对院长有个人意见，那么公立医院的院长制度开展必将受到阻碍[17],甚至造假欺骗也将无可避之。目前，我国也并没有对医德医风的评判标准进行具体界定，评判标准的缺失更容易滋生不公平现象导致薪酬差距，从而产生负面影响。
　　
　　3.3政府的主导作用不足
　　
　　如果政府部门未能给予公立医院的转制成本预估，必然导致公立医院医疗卫生改革流产[18].反观“三明路径”提倡“不需要政府财政投入”而推进改革的主张，实质上是在推崇公立医院独立承担改革成本。
　　
　　“政府主导”是深化医改政策的基本原则，政府作为公共管理者（指调控和监管）和购买者（指支付方式）通过支付方式的改革，形成费用调控规制；增强规划调剂，医疗卫生资源合理改善；保障医疗服务质量，增强卫生服务监控；鼓励医院合理竞争，优化成本资金营运。如果没有政府主导或者政府干预过多均不合理，因此，政府的主导作用的体现依然重要。
　　
　　3.4复制“三明路径”较难
　　
　　三明市医改的主要背景是医保基金超支严重，给政府带来巨大压力，造成财政风险。“三医联动”系统中的五大利益主体，即患者、政府、医药生产和流通企业、医保机构、医疗机构之间既彼此牵制又相互关联，在争夺利益过程中找寻平衡[19].一旦只有医药企业的利益站在最高点时，医疗卫生体制改革刻不容缓。而其他地区的这种利益平衡并没有严重失调，因此医疗改革也进行的很缓慢。并且，由于市场调制下，各地区难以营造民营医院和公立医院双方平等参与竞争的环境，也远非《“十二五”期间深化 医药卫生体制改革规划暨实施方案》所说的直接通过政策鼓励[20].因为公立医院在制度内既享有优惠税收政策和政府财政补贴，更享受着民营医院难以企及的制度优势。
　　
　　因此，没有像三明市所面临的经济困难与环境，仅仅靠政府的调控行为，单纯地想复制“三明路径”进行医疗卫生体制改革，并且不具备优胜劣汰的市场竞争压力，民营医院尚处于劣势的境况下，很难走向成功。
　　
　　4结语
　　
　　“三明路径”之所以能达到“三方共赢”,首先，在于其推进了医疗卫生体制机制综合改革，采取了医疗、医保、医药“三医联动”,改革创新措施全面而系统，包括管理机构、人事薪酬、药品、医疗、考核、监管等多方面。其次，敢于向改革要红利、突出关键环节。总体来看，“三明路径”对医疗体制改革的探索有效地解决了我国当前的公共医疗卫生体系部分缺陷，也为公立医院改革创新了一系列发展模式[21].
　　
　　尽管三明市医改取得了瞩目效果，仍需客观地认识到其存在的问题。三明医改的“操盘手”詹积富也曾多次表示，“三明路径”下的医改其实是一座“改革孤岛”,如果改革环境没有根本改变，改革也没有得到更多认可，现有的三明改革成果也可能丧失[22].由于我国各地区水平参差不齐，其他城市并不能单纯复制“三明路径”,医改需要因地制宜。我国公立医院医疗卫生体制改革乃大势所趋，唯有普及全国大环境下的医改，“三明路径”的果实才可以保存并延续。否则，医改“先驱”或许会演化成“先烈”[23].
　　
　　参 考 文 献
　　
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