梅毒是由梅毒螺旋体感染引起的一种慢性、系统性传播疾病,几乎可侵犯全身各组织器官。成人梅毒相关性肾病是梅毒的一种少见并发症,由于肾脏损害临床表现不一,症状隐匿且不典型,以及患者常常隐瞒病史等原因,极易导致误诊、漏诊。本院曾在处理骨科患者时意外发现1例以镜下血尿为主要表现的潜伏性梅毒相关性肾病,延误诊治达10年以上,现报告如下。
1、病历摘要
患者女,60岁。因右踝扭伤后肿痛、功能障碍2h入院。
入院前2h在行走中不慎滑倒,扭伤右踝,当即出现右踝关节肿胀疼痛、功能障碍,被紧急送入我院。入院查体:T36.2℃,P80次/min,R18次/min,BP100/70mmHg(1mmHg=0.1333kPa)。全身皮肤、黏膜无水肿及皮疹,心肺、腹、肛门、外生殖器以及神经系统查体无异常发现。专科查体:右外踝肿胀、淤血,压痛剧烈,可触及骨擦感及反常活动,踝关节主、被动拒活动,右足血运佳。X光片显示:右外踝骨折,明显移位。初步诊断:右外踝骨折。拟择期行骨折切开复位、内固定术。术前常规化验发现:肝肾功正常;尿常规:蛋白(±),隐血(++),红细胞8个/HP,白细胞0;快速血浆反应素试验(RPR)阳性1∶32,梅毒螺旋体抗体阳性。追问病史得知,患者10多年前在体检时即已发现镜下血尿,但化验肝肾功以及肾脏彩超检查未发现异常。此后10多年间多次复查尿常规显示尿红细胞波动于5~16个/HP,尿蛋白多数情况为(±),偶为(+)。因患者无不适感觉,未做进一步检查。患者承认其男友有冶游史。为明确诊断,术前补充泌尿系彩超检查未发现异常。患者拒绝肾脏穿刺活检,行右外踝骨折切开复位、钛板内固定术后自行转至外院行驱梅治疗(具体不详),最终手术切口甲级愈合。3个月后来我院复查尿常规显示:蛋白(-),隐血(-),红细胞2个/HP,白细胞0。快速血浆反应素试验(RPR)转为阴性。半年后门诊随访,右踝功能正常,行走自如。
2、讨论
梅毒是由梅毒螺旋体感染引起的一种慢性、系统性性传播疾病,根据感染途径有获得性和先天性之分。人体感染后螺旋体很快播散至全身,几乎可侵犯全身各组织器官,临床表现多种多样,部分病例可多年无症状呈潜伏状态。肾脏受累后出现梅毒相关性肾病较少见,根据相关文献报道约占0.3%,其中又以肾病综合征为主要表现,而以单纯镜下血尿为主要表现的无症状潜伏性肾脏损害甚为少见。由于症状隐匿且不典型,加之患者常常隐瞒冶游史,因此,临床诊断较困难,对该疾病缺乏足够认识则容易对其误诊、漏诊。
本例无症状潜伏性梅毒患者延误诊治达10年以上,通过术前筛查发现梅毒感染实属偶然。虽然未做肾脏穿刺活检,但诊断为梅毒相关性肾病仍具有以下符合点:男友冶游史;血RPR及梅毒螺旋体抗体阳性;镜下血尿;可排除其他继发性肾病等。而驱梅治疗有效更能反证这一诊断成立。
近30年来随着社会发展,梅毒患病率有增加趋势,部分病例有较强的潜伏性,因此临床医生尤其是外科医生应提高对梅毒相关疾病的警惕性,应该把RPR、梅毒螺旋体抗体检测作为筛查梅毒相关性疾病的常规手段之一,以便及时发现隐匿性梅毒感染并做出正确诊断,从而及时有效地治疗患者,最大限度地保护医护人员自身安全。
3、参考文献:
[1]黄颂敏,刘先蓉.肾脏疾病鉴别诊断与治疗学[M].北京:人民军医出版社,2006:230.
[2]马文婷.梅毒性肾病1例报告[J].吉林医学,2010,31(1):11.
[3]王海燕.肾脏病学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2001:1107.
