褥疮是指体表局部因长期受压，致使局部血运障碍，组织缺血、缺氧而引起的皮肤及皮下组织溃疡或坏疽。自2009年11月以来，我们采用自制封闭负压引流装置配合使用生肌玉红膏纱布治疗难愈性褥疮，取得了较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组144例，均为难愈性褥疮（III度、IV度）[1]。男78例，女46例；年龄35~86岁。单发32例，多发112例，共有创面236处，平均1.6处。
其中骶尾部164处，股骨大转子30处，坐骨结节26处，腰背部16处。面积最大25 cm×14 cm，最小2 cm×2 cm。损伤深度最深为 3 cm，深达深筋膜和骨皮质。病程1周~36个月，平均 45 d。随机分为治疗组和对照组各72例。
1.2 治疗方法 治疗组：采用自制封闭式负压引流技术结合外敷生肌玉红膏。生肌玉红膏配制：当归60 g，白芷15 g，白蜡60 g，轻粉12 g，甘草36 g，紫草6 g，血竭12 g，麻油500 mL。熬制成膏，由制剂室提供。封闭式负压引流装置的制备：选取一次性胃管、吸氧管、头皮针等作为引流管，外科手术膜作为伤口密闭材料，低负压吸引器或者床旁中心负压系统，医用聚氨脂海绵高温灭菌作为创面填充材料。把剪成多孔的引流管端置入医用聚氨脂海绵内，有穿入法和蛇缠法。将海绵与创面充分接触，用手术透明膜将创面及其周围完全封闭，引流管另一端经薄膜下引出后接负压引流瓶。根据创面分泌物多少，3~7天换药。创周皮肤发红或有湿疹时，改用外敷生肌玉红膏，两者交替使用。如患者能够耐受手术，采用邮票植皮、邻近皮瓣或肌皮瓣转移修复。不能耐受手术或不同意手术者，交替使用上述方法，直到创面愈合。
对照组：将创面用3%过氧化氢清洗和生理盐水清洗干净，清除脓痂及四周坏死组织。间断使用阿米卡星、碘伏或凡士林纱布，每日清创换药一次。如能够耐受手术，采用邮票植皮、邻近皮瓣或肌皮瓣转移修复。不能耐受手术或不同意手术者，交替使用上述方法，直到创面愈合。
1.3 统计学处理 计量资料以均值±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用卡方检验，以P＜0.05为显着性差异标准。
2 结果
治疗组与对照组在性别、年龄、褥疮严重程度、褥疮部位分布方面无显着性差异，具有可比性。
治疗组30 d内愈合22例，60 d内愈合20例，90天内愈合18例，超过90 d愈合12例，其中结合游离植皮或皮瓣转移修复术一次手术成功20例。对照组30 d内愈合4例，60 d内愈合10例，90 d内愈合20例，超过90 d愈合36例，未愈合2例，其中结合游离植皮或皮瓣转移修复术一次手术成功18例。治疗组在新鲜肉芽形成、创面愈合时间与平均住院时间、半年复发率、医生换药次数明显低于对照组，1~2个月内愈合率明显高于对照组。如表1、表2。【1】
3 讨论
从本组病例资料来看，褥疮好发部位以骶骨最多占69%，其次是大转子占12.7%，坐骨，占11%，其他部位有踝部、肩胛、脊背、肘部、足跟、肱骨头、腓骨头、髋、膝等。难愈性褥疮给患者造成很大的痛苦，严重时甚至危及病人的生命。自2009年11月以来，我们采用自制的封闭负压引流装置配合使用生肌玉红膏纱布治疗难愈性褥疮，取得了较好疗效。
封闭式负压引流（vacuum sealing drainage,VSD）技术于1992年由德国ULM大学创伤外科的Fleis-chmann博士首创[2]。Jain等[3]将VSD技术引进后，被推荐应用于创伤后的各种感染创面。如慢性经久不愈的溃疡创面、大面积软组织损伤创面、特殊部位创面（手、头、会阴部）的临床治疗中。VSD技术目前主要用于创面感染、积液以及皮肤缺损的覆 盖[4-5]，在感染创面以及压疮等慢性创面患者的治疗中，VSD较传统换药方法具有明显优势[6-7]。封闭式持续负压引流技术可以阻止外部细菌入侵，起到床旁隔离作用。加速坏死组织脱落，去除细菌生长的培养基。负压环境可刺激组织增生，形成血液循环良好的肉芽创面。减少创面毒素吸收，增加机体抵抗力，缩短抗生素使用时间。不需要频繁换药，减少医用耗材，减轻患者换药痛苦和医务人员的工作 量[8]。
植皮创面保持持续负压，通过封闭膜外大气压，使皮片与创面贴合紧密，有利于皮片成活。负压吸引压力均匀，植皮组织平整，外观良好，是普通植皮打包所不能比拟的[9]。Morykwaset通过动物试验和临床研究证明，负压值为125 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时，血流状况是基线值的 4 倍。当负压值为 400mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上时，血流则被抑制的。恒定负压保持在 125~300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，持续低负压吸引，治疗效果更好。目前商品化的VSD产品价格较高，我们采用临床常见的外科手术膜及各类管道，自制封闭式负压引流装置，减轻了患者负担，起到了很好的治疗效果。
生肌玉红膏是祖国传统医学巨着《外科正宗》记载的经典外用方，功用主要是活血去腐、解毒镇痛、润肤生肌[10]。近代研究表明，该方中含当归素、挥发油、维生素B6及维生素A、不饱和脂肪酸等。具有抑制金黄色葡萄球菌、链球菌等作用。有研究表明，生肌玉红膏能够增加肉芽组织中PGF12含量，抑制白细胞趋化及粒细胞脱颗粒，减少组织胺等炎性介质释放、减轻局部组织的炎性损伤，治疗后PGF12升高，TXB2水平降低，使肉芽组织中血管扩张，血液循环加速，组织供氧增加[11]。因此，生肌玉红膏与VSD技术联合使用，能有效提高创面愈合速度。
自制VSD在临床应用中也存在一定问题。大多数病人在使用一段时间后，手术贴膜封闭区会出现皮肤湿疹，我们采取生肌玉红膏纱布换药治疗，可同时配合涂炉甘石洗剂，待湿疹消退后在继续行负压封闭治疗。另外一个常见问题是引流管堵塞。可能是做引流用的胃管太软，或者是负压吸引压力太大。我们通过冲洗管道，指定材质硬的胃管作为引流管，或者留置双管，负压吸引的压力要维持在125 mmHg左右，使堵管现象减少。
参考文献：
[1]王炜.整形外科学（上册）[M].杭州:浙江科学技术出版社，1999:863-864.
[2] Fleischmann W,Strecker W ,Bombelli M .Vacuum sealing as treat ment of soft damage in open fractures [J]. Unfallchirurg, 1993,96(9): 488-492.
[3] Jain RK. Molecular regulation of vessel maturation [J]. Nat Med,2003,9(6):685-693.
[4]李建飞，黄巧玲.VSD治疗骨科创伤及感染创面的临床疗效观察[J].实用临床医学，2009,10（7）:51-52
