颅脑损伤是神经外科常见的易于致死、致残的重要病证之一，其中重型颅脑损伤更是预后凶险的危重症。有统计数据显示，近年来重度颅脑损伤的发病率明显上升，约占颅脑损伤的 13% －21%，而其病死率高达 36．8 ～68．3%［1 －2］。因此，作为发病率高、致残、致死率高的急重病症，重症颅脑损伤的早期评估及病情演变的观察诊治成为临床关注的重要靶点。现代医学多以消炎、降颅内压、脱水、营养脑细胞、持续低流量给氧等保守治疗为主，必要时行手术治疗［3］。相比而言，中医认为瘀血阻滞脑络是重度颅脑损伤的基本病机，故治之多以通窍活血化瘀法为主。越来越多的临床研究亦认为，中医药活血祛瘀开窍法的促醒疗效明显优于单纯西医治疗，故中西医结合论治为急性颅脑损伤昏迷患者促醒治疗提供了一种新的思路和治疗方案［4］。笔者本次研究以中西医结合为思路，用通窍活血汤化裁而成的中药汤剂内服联合乙酰谷胺酰、依达拉奉对重度颅脑损伤的患者进行治疗，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1． 1 一般资料 选择 2012 年 4 月—2014 年 10 月就诊于本院的 84 例重度颅脑损伤患者为研究对象，随机分为对照组和观察组。对照组患者 42 例，其中男 26 例，女 16 例; 年龄25 ～ 73( 42． 4 ± 4． 7) 岁; 入院时间 0． 2 ～ 11( 3． 5 ± 1． 3) h; 影像学检查: 脑内血肿者 13 例，脑挫裂伤者 17 例，硬膜外血肿者 5 例，硬膜下血肿者 5 例，混合性血肿者 2 例，脑挫裂伤并脑内血肿者 7 例; 病因: 车祸 20 例，重击伤 13 例，坠落损伤 7例，其他伤 2 例; 非急性开颅手术者 27 例，急性开颅手术者15 例。观察组患者 42 例，其中男 24 例，女 18 例; 年龄 24 ～75( 43． 2 ± 5． 1) 岁; 入院时间 0． 3 ～ 12( 3． 4 ± 1． 8) h; 影像学检查: 脑内血肿者 14 例，脑挫裂伤者 18 例，硬膜外血肿者 4例，硬膜下血肿者 4 例，混合性血肿者 2 例，脑挫裂伤并脑内血肿者 9 例; 病因: 车祸 23 例，重击伤 11 例，坠落损伤 5 例，其他伤 3 例; 非急性开颅手术者 25 例，急性开颅手术者 17例。两组患者的性别、年龄、入院时间、影像学特征、病因、手术方式等一般资料数据经统计学处理，差异无统计学意义( P ＞0． 05) ，具有可比性。
1． 2 病例纳入标准 患者家属均签署知情同意书; 均经脑部 CT、MＲI 诊断确诊; 入院时间为病后 12 h 之内; 昏迷 GCS评分为 3 ～8 分; 患者经检查未有其他脏器损伤; 均满足急性开颅手术治疗的条件; 经 CT 检测显示脑内血肿、脑挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿等; 临床可见患者昏迷，血压、呼吸、体温、脉搏等生命体征紊乱，且意识障碍进行性加重。
1． 3 病例排除标准 排除脑部合并恶性肿瘤等患者; 排除合并心、肺、肝、肾、造血系统等等其他部位脏器等严重损伤者; 排除资料不全患者; 排除有不可逆性脑干损害、严重出血性神经疾病、严重神经系统免疫性疾病患者; 排除颅内重度感染患者; 排除脑死亡患者。
1． 4 治疗方法 两组患者均给予抗感染、呼吸机辅助通气、吸氧、低温处理、降颅内压、纠正水及电解质紊乱等西医常规基础治疗，必要时行手术治疗。对照组患者在常规治疗的基础上给予乙酰谷酰胺、依达拉奉注射液静脉滴注治疗。乙酰谷酰胺注射液( 国药准字 H22024506，吉林四环制药有限公司) 600 mg·d－ 1，用5%或 10% 葡萄糖注射液 250 mL 稀释后缓慢静脉滴注，1 次·d－ 1。依达拉奉( 国药准字 H20080056，国药集团国瑞药业有限公司，规格: 每支 30 mg) 30 mg 加入100 mL 生理盐水静脉滴注，日 2 次，连续治疗 2 周。
观察组患者则在对照组基础上给予由通窍活血汤化裁而成的中药汤剂内服或鼻饲治疗，方药组成: 赤芍 30 g，川芎15 g，桃仁 10 g，红花 8 g，当归 15 g，连翘 15 g，金银花 15 g，通草 15 g，郁金 20 g，石菖蒲 15 g，柴胡 8 g，胆南星 15 g，竹沥15 g，姜半夏 15 g，延胡索 20 g，白芍 30 g，黄芪 20 g，甘草6 g。随证加减，肝阳上亢甚者加入羚羊角粉 0． 3 g，石决明15 g，天麻 15 g; 阴虚甚者加入熟地黄 15 g，山萸肉 15 g，生地黄 15 g; 瘀血甚者加入僵蚕10 g，川牛膝15 g，三棱15 g，莪术10 g; 上方 1 剂加入红枣 6 个、老葱 3 根、生姜 4 片水煎去渣取汁 300 mL 分两次口服，日 1 剂，连续治疗 2 周。
1． 5 观察指标 统计治疗后两组患者的意识恢复时间、觉醒人数; 对患者的精神状态、神经功能缺损程度、昏迷程度分别用量表 MMSE［5］、NIHSS［6］、GCS 进行检查; 用格拉斯哥预后量表 GOS 对预后情况进行 1 ～ 5 分统计，评分愈高，预后越好。
1． 6 统计学方法 采用 SPSS 19． 0 统计学软件对数据进行统计学分析处理，计量资料用均数 ± 标准差( x ± s) 表示，进行 t 检验; 计数资料采用 χ²检验。P ＜0． 05 则表示差异具有统计学意义。
2 结果
2． 1 两组患者意识恢复时间、觉醒例数比较 见表 1。
3 讨论
颅脑损伤属于中医学“损伤昏厥”“损伤内证”等范畴，多是外力作用于头颅而引起。现代医学治之多对症治疗为主，多采用手术治疗、药物治疗、亚低温治疗、高压氧治疗、清除自由基等方式，其中仍以药物治疗为主。如本研究用药依达拉奉可以迅速作用于病灶，不仅能改善脑部水肿，还能清除脑部自由基，缓解病灶处的氧化应激反应，抑制神经细胞与组织损伤，改善神经功能，促进恢复［7］。乙酰谷氨酰胺亦是治疗神经损伤的常用药物之一，其能有效改善患者神经细胞代谢、降低血氨、维持神经元的应激功能，与依达拉奉联合治疗重度颅脑损伤效果显着［8］。相比而言，中药治疗有活血化瘀、醒脑开窍、健脑利言等优势［9］。越来越多研究亦认为，中医药的早期参与治疗能有效改善微循环，增加脑部血液灌注，保护脑组织，有效阻断继发性病理损害，提高颅脑损伤的治愈率，减少并发症，降低致残率和死亡率，并且具有疗效较好、副作用小的特点［10］。因此，笔者多年临床诊治过程中，亦非常重视中西医结合诊治方案的探讨。本次研究笔者以通窍活血汤化裁而成的中药汤剂内服联合乙酰谷胺酰、依达拉奉对重度颅脑损伤的患者进行治疗。
笔者认为，头为诸阳之会，清阳之府，居于高位，清阳之气上升濡养脑窍，浊阴下降，方可神志清醒、思维正常。若外力等损伤颅脑，导致离经之血瘀阻颅内，清阳不升，不可上濡养髓海，还可使其周围脑组织受压，脑水肿明显，甚至形成脑疝。故重度颅脑损伤患者伤后急性期以瘀停清窍最为多见，瘀血内阻是其基本病机，治之宜通窍活络、祛瘀生新［11 －12］。
笔者临床擅长以通窍活血汤化裁论治，通窍活血汤是王清任《医林改错》中功可通窍活血、行气止痛的经典方剂，其着重于治疗瘀血为病，长于治疗头面四肢周身血瘀之证［13］。方中赤芍、川芎、桃仁、红花均为活血通络之品; 连翘清热解毒，散结消肿; 金银花长于清热解毒; 通草长于利水泻火; 连翘、金银花、通草既能够防治感染又可以消除脑水肿; 郁金疏肝之气，又可燥湿; 柴胡疏肝行气，又可引药上行; 延胡索行气止痛; 白芍养血柔肝，合甘草和中缓急; 石菖蒲醒脑开窍，醒神益智; 胆南星化痰开窍、熄风定惊; 竹沥豁痰润燥、清火定惊; 姜半夏化痰燥湿，降气和胃; 黄芪鼓舞气机，补气行气，当归养血活血; 现代研究也认为，黄芪和当归合为当归补血汤，具有促进造血、调节免疫功能、保护心脑血管等作用［14］。多药配伍，共奏通窍活络、行气止痛之效。现代药理研究也表明，活血开窍化瘀中药联合西医常规治疗颅脑损伤，能不同程度的提高临床疗效，改善预后，其机制涉及改善微循环、抑制氧自由基反应、抑制炎性细胞因子，减少神经细胞凋亡，阻滞神经细胞内钙超载，保护血管内皮细胞等等［15］。
本研究结果显示，通窍活血汤化裁而成的中药汤剂内服联合乙酰谷酰胺、依达拉奉静脉滴注治疗利于促进重度颅脑损伤患者的意识恢复、改善其精神状态及神经功能，预后良好，值得临床深入研究运用。
参考文献:
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［2］ Ｒaj Ｒ，Siironen J，Kivisaari Ｒ，et al． Factors correlating with de-layed trauma center admission following traumatic brain injury［J］．ScandJ Trauma Ｒesusc Emerg Med，2013，21( 1) : 67 － 75．
［3］ 刘旭． 颅脑损伤治疗的进展研究［J］． 中国实用神经疾病杂志，2011，14( 17) : 89．
