陈实功( 1555 ~ 1636) ,明代着名外科学家,字毓仁,号若虚,江苏南通人,自幼精研外科医术,积 40 年的治疗经验撰成了重要的外科学专着---《外科正宗》,该书对许多外科疾病的病因、诊断、治疗技术、医案记录、护理以及有关科学依据等方面的记述,都明显超过了前人.陈氏致力创新,强调内外结合以治疗外科疾患,改变了过去外科只重技巧而不深研医理的落后状况,在发展外科学方面起到了重要作用,是一部代表明代以前外科学成就的重要文献,为《外科大成》、《医宗金鉴》、《外科心法》等书奠定了基础,并对后世外科学的发展,乃至当今外科学的临床都具有指导意义.
该书涉及外科疾病 100 多种,首论病理,次叙症象,再论治法,并附以典型病例,最后又介绍了炼取诸药法,素有"列证最详,论治最精"之评价,历来为研究中医外科的学者所重视.现仅就其疔疮论治思想探讨如下.
1 辨证精当,言简意赅
《外科正宗·疔疮论第十七篇》中记载: "夫疔疮者,乃外科迅速之病也.有朝发夕死,随发随死,有三日、五日而不死,一月半月而终死."本病是外科常见病,发病迅速,病情较重,因其坚硬且根脚如钉丁之状,所以称之为疔疮.
《医宗金鉴·发无定处·疔疮》中记载: "盖疔者,如钉丁之状,其形小,其根辣,随处可生,由恣食厚味,或蛊毒,或中疫死牛、马、猪、羊之毒,或受四时不正疫气,致生是症."疔的范围很广,名称很多,原因亦殊.《素问·生气通天论》中记载: "膏粱之变,足生大丁."其病因有恣食膏粱厚味、醇酒辛辣炙煿,脏腑蕴热内生; 或从外受,如感受风热火毒,或皮肤破损染毒,总之均因火毒而生,或先由体内郁伏火热,继而感染疫毒,内外合邪而发生此病.《外科正宗·疔疮论第十七篇》中记载: "人之气血虚者,各随脏腑而中之.且如毒气发于心经者生为火焰疔……毒气发于肝经者生为紫燕疔……毒气发于脾经者生为黄鼓疔……毒气发于肺经者生为白刃疔……毒气发于肾经者生为黑靥疔."明确指出各脏腑均可受邪,心经受邪者,其疔多生于唇口、手掌、指节间; 肝经受邪者,其疔多生于手足、腰胁、筋骨间; 脾经受邪者,其疔多生于口角、腮颧、眼胞上下及太阳正面之处; 肺经受邪者,其发初生白泡,顶硬根突,易腐易脓,重则腮损咽焦,毛耸肌热,咳吐脓痰; 肾经受邪者,其疔多生于耳窍、胸腹、腰肾偏僻软肉之间.而《外科正宗·疔疮论第十七篇》又载有: "凡治此症,贵在乎早,初起即治者十全十活,稍迟者十全五六,失治者十全一二."可见该病发病迅速,故治疗应"以早为贵",以免变生逆证.
2 诊察顺逆,判断预后
陈氏十分注重根据患者的全身情况以及局部症状,来判断疾病发展过程中属顺证还是逆证,从而判断疾病的预后.《外科正宗·疔疮论第十七篇》中载: "初起如疥,形如粉刺,或小泡、或疙瘩,结肿不散者顺……初起似疔非疔,软慢灰色,四边疮根平塌漫肿者凶……疮形似鱼脐,顶凹灰白,软慢相兼,脉细身冷者多逆……已成,肉肿疮不肿,根脚走散,疮顶空腐,血水气秽死."他还指出,如若不分阴阳、部位,而加艾灸,同样可生变证而致"走黄".正如《外科正宗·疔疮论第十七篇》中所载: "今人治法,不论阴阳表里、部位上下,凡见是疮,便加艾条,殊不知头乃诸阳之首,……再加艾条,火益其势,逼毒内攻,反为倒陷走黄之症作矣".
"走黄"之说,始见于《疡科经验全书·疔毒》: "疔疮初生时红软温和,忽然顶陷黑,谓之癀走,此证危矣".若已"走黄",而头、面、耳、项俱肿,形如尸胖,七恶顿起,治虽有法,但百中难保一二.陈氏在治疗疔疮前首先辨别阴阳表里、部位上下,充分掌握患者病情的严重程度,然后对症下药,从而获得一定的疗效.若见到逆证,千万不可惊慌,应及时救治,如治疗得当,也可转为顺证.同样,见到顺证也不应疏忽,应时刻预防转成逆证.如陈氏遇一妇人 22 岁,右耳垂向前 1 寸生疔二日,如黄豆大,顶陷灰色,此为肺经感毒也,随告之患者此为疔疮,而患者不信,并拒不用药; 而请一江湖游医诊治,江湖游医视之却说,此为风热疙瘩,无大碍,遂予消风散两剂服之,孰不知,服药之后,毒气扩散,而致昏愦,喘急而死,此为逆证,倘若此妇人当时能听信陈氏之言,则不会撒手人寰.
3 内外合治,相得益彰
陈氏在辨证施治治疗疔疮的基础上,还非常重视外治法,给后世临床工作者以极大的启发.如《外科正宗·疔疮论第十七篇》中载: "初生项之以上者,必先针刺以去恶血……初发项之以下者,必先艾灸以杀其势……身体发热,口燥咽干,脉实有力,二便秘涩者,宜下之……针刺之后,疮不作腐,边肿不消,仍加插药,内亦托补.初起误灸,致毒走黄不住者,急当随走处砭去恶血.发热干呕,心烦作渴,解毒清心,托里护膜.溃后气血受伤,神怯食少,睡卧不宁,助脾胃,敛神气.将愈后气血渐复,饮食当进,仍作渴者,急滋养肾水."对于项之以上者,针刺放血以泻体内之毒邪; 而对于项之以下者,陈氏则用艾灸以温经散寒; 对于热毒较盛者,则需配合内服药以攻下; 病至后期,腐肉已脱,而新肉不长,则需内用托补; 而对于气血耗伤,神疲食少者,则需益气补脾,滋阴益肾以使气血渐充,生肌收口.陈氏对于疔疮的治疗,特别注意内外合治,如遇一妇人年近四旬,腮发一疔,且疔毒已经走散,头、目、唇、项俱肿,形色紫赤,陈氏视之,随用针刺肿上十余处,而放出恶血数碗,随后用蟾酥锭磨浓涂之,四周敷金黄散,早晚两次,内服护心散、蜡矾丸清心护里,兼服降火化痰、开郁安神之药调治,数日之后,余肿渐消,而收痊愈之效.
《外科正宗》是一本着名的外科医书,全书从病因病机、症状、治法及具体方药和手术等方面都做了详细的阐明及论述,陈氏在疔疮的辨证及治疗方面有其独特的见解,立法灵活,用药精炼.他对于疾病症状的详细描述为后世研究提供了参考,他在当时创立的一些外科手法也是当今手术发展的雏形.而他对于疾病治疗的一些独到理念和经验的把握,还需我们在临床实践中摸索体会.
