严重创伤、休克及外科大手术应激后常并发脓毒症,严重者形成 MODS,为临床骨创后危重病患者最主要死因.在其致病机制中,凝血系统的激活和炎性反应相互促进、相互影响,共同形成了脓毒症的病理生理过程,而凝血功能障碍也是严重创伤后生理耗竭的"致命三联征"之一[1].本院以"血为气之母,气为血之帅"为理论基础,临床经验总结为前提,自拟清源生化汤在治疗骨创伤后脓毒症凝血功能障碍取得满意疗效.本研究通过回顾性分析比较清源生化汤和低分子肝素对严重骨创伤后脓毒症患者凝血功能及预后的影响,为中西医结合治疗脓毒症提供指导.
1 资料与方法
1. 1 一般资料
1. 1. 1 研究对象 选择本科 2012 年 6 月-2013 年 9月期间 89 例创伤后脓毒症患者,按照住院前后顺序采用随机数字表法分为 3 组: 清源生化汤组( A 组) 30例,低分子肝素组( B 组) 29 例,常规治疗组( C 组) 30例.征得入选者及家属知情同意.3 组患者病例数、年龄、性别、损伤部位、治疗前白细胞总数( WBC) 、血浆降钙素原( PCT) 、相关凝血指标( PLT、APTT、PT 、FIB、DD) 及 APACHEⅡ、ISS 评分经组间对比,无明显差异.见表 1 ~2.
1. 1. 2 诊断指标 依据 2001 年美国胸科医师学会( ACCP) /危重病学会( SCCM) 华盛顿国际脓毒症定义会议提出的 MODS 诊断标准[2].脓毒症伴器官功能障碍症状与体征[2].血常规检查: 血小板 <75 ×109/ L或进行性下降; 凝血功能检查: ①血浆纤维蛋白原( FIB) <1. 5 g/L 或 >4 g/L; ②D - 二聚体( D - D) 水平升高或阳性; ③凝血酶原时间( PT) 缩短或延长 5 秒以上或活化部分凝血活酶时间( APTT) 缩短 10 秒以上或延长 1. 5 倍以上.
1. 1. 3 纳入标准 符合上述诊断标准者且为创伤所致
1. 1. 4 排除标准 不可逆的临终状态; 存在严重的无法控制的疾病,如活动性出血而无法止血、急腹症患者、明确内脏严重损伤而未行手术处理等; 严重中枢祌经系统病变; 存在心肌梗塞、急性冠脉综合征或急性心功能不全; 治疗未超过 7 d 死亡或出院者; 患有影响凝血功能疾患者; 正在应用肝素等抗凝剂或其他活血化瘀类中药者; 对清源生化汤方中中药或低分子肝素过敏者.
1. 2 治疗方法
3 组患者均参照 2008 年国际严重脓毒症及脓毒症休克指南[3]和《严重创伤出血处理的欧洲指南( 2010 年版) 》[4]进行常规治疗: 尽快有效止血、损伤控制性复苏、及时输注适宜血液制品、防治低体温、纠正酸中毒以及抗纤溶和抗凝; 应用血管活性药物,积极寻找病因,选择合理抗生素并针对原发病采取处理措施,多脏器保护,营养支持,控制血糖等.A 组在上述治疗上分别加用清源生化汤( 黄芪 35 g,丹参 30 g,当归 15g,赤芍 15 g,川芎 10 g,大黄 10 g,莪术 8 g,红花 10 g,500 mL 水武火煮沸,再文火煎 15 min,取汁 300 mL,由本院中药房提供并煎制而成) ,口服或鼻饲,每次 150mL,每日 2 次,连服 7 d; B 组在常规基础治疗加用低分子肝素钙( 万脉舒,河北常山生化药业股份有限公司,规格 0. 4 mL: 4100AXaIU) 2050UI -4100UI 皮下注射,每日2 次,连用7 d; C 组仅使用常规治疗,疗程7d.
1. 3 检测指标
分别于治疗前及治疗后 7 d 晨起空腹抽取静脉血2 ~ 3 mL,检测各组患者的 PLT、PT、APTT、FIB、DD 水平,并记录疗前及疗后 7 d APACHEⅡ评分,随访 28 d病死率.
1. 4 统计学方法
采用 SPSS 17. 0 统计软件进行数据分析,正态性数据描述以均数 ± 标准差(珋x ± s) 表示,均数之间的比较采用配对 t 检验,多组间比较采用方差分析,两两比较采用 q 检验,记数资料采用卡方检验,非正态分布采用秩和检验,以 P <0. 05 为差异有统计学意义.
2 结 果
2. 1 凝血功能指标比较
2. 1. 1 3 组治疗前后组内各凝血功能指标比较 治
疗后 A、B 两组各凝血功能指标与治疗前比较有统计学意义( ▲P < 0. 05,▼ P < 0. 01) ,以 A 组改善明显.C 组 PLT、FIB、DD 较治疗前有明显改善 ( ▼ P <0. 01) ,APTT、PT 与治疗前比较无统计学意义 ( P >0. 05) .见表 2.
2. 1. 2 3 组治疗后组间各凝血功能指标比较 A 组各凝血功能指标较其他两组改善明显( ▲P <0. 05,▼P < 0. 01) ; B 组与 C 组比较,PLT、APTT、FIB 有统计学差异( ▲P < 0. 05) ,APTT、DD 则无明显差异( P >0. 05) .见表 3.
2. 2 3 组 APACHEⅡ评分比较
治疗前 3 组 APACHEⅡ评分对比无统计学差异( P >0. 05) .治疗后 3 组 APACHEⅡ评分与治疗前比较,改善明显( ▼ P < 0. 01) .组间比较,治疗后 A 组分别与 B、C 组比较,有明显差异( ▲P < 0. 05,▼ P <0. 01) ,B 组与 C 组比较有统计学意义( ▼ P < 0. 01) .见表 4.
2. 3 随访 28 d 病死率比较
A 组为 10. 0% ( 3 /30) ,B 组为 13. 8% ( 4 /29 ) ,C组 为26. 7% ( 8 /30) ,3组比较具有统计学意义( χ²=8. 273,P < 0. 05) ; A、B 组分别与 C 组比较,具有统计学差异( χ²分别为 9. 261、5. 127,P < 0. 05) ,A 组与 B组比较存在显着差异( χ^0= 0. 685,P = 0. 408) .
3 讨 论
骨创伤后脓毒症发生时,炎症反应激活凝血系统,抗凝血因子消耗,纤溶系统受抑,血液处于高凝状态,微血栓广泛形成,并可与组织损伤、休克、血液稀释、低体温、酸中毒之间相互关联,导致微循环障碍和弥漫性血管内凝血( DIC) 形成; 且血栓形成中的产物也促进炎症的发展,二者相互影响,促使脓毒症的进一步恶化.同时,生理性抗凝系统和纤溶系统受到不同程度的抑制,使血液处于高凝状态,导致微血栓形成和微循环障 碍,进一步发展为多器官功能障碍综合征( MODS)[6 -7].相关研究表明,在创伤的极早期、接受大量液体治疗之前就可能发生凝血功能障碍,并且和预后密切相关,甚则发生急性肺损伤、急性肾损伤和多脏器功能衰竭[8 -10].而创伤所引起的炎症反应,主要为应激反应和休克,随着复苏成功,炎症反应通常趋于缓解,凝血系统也在度过早期的促凝需要后逐渐恢复正常.但创伤后陷入脓毒症的机体,本身就已经陷入免疫炎症反应紊乱状态,感染、白细胞延缓凋亡、细胞损害等多种因素导致全身炎症反应难以缓解,并持续推动创伤后凝血功能障碍的发展[11].因此抗凝治疗已成骨创伤后脓毒症综合治疗方案的重要部分.目前以 rFⅦa 治疗创伤、烧伤患者凝血紊乱最重要代表[12],但存在血栓栓塞的风险,价格昂贵,临床适应症和剂量尚处于探索中[13].低分子肝素可作用于 DIC 和血栓性疾病,具有抗凝及抗炎的双重疗效,能有效选择性阻断凝血激活和炎症反应的交叉对话,相关研究发现,应用于脓毒症治疗,疗效显着[14],但能增加出血风险[15 -16].
本研究所用清源生化汤,拟方依据源于《医学真传·气血》所提"气为血之帅,血为气之母",基于骨创伤后脓毒症病机特点: 创伤脓毒症患者或以失血而致气血两虚,血行无力,滞而成积,或毒邪内行,积而化热,蒸炼津血,凝而化瘀.方中重用黄芪补气生血,扶助正气,提高气摄血功能,增加血行动力,促进瘀血消散,又能温阳固表,托毒防脱,丹参活血止痛,通行血脉,祛瘀生新且不伤正,两者共为君药.臣以大黄、当归、赤芍、川芎,辅君药活血化瘀,且能荡涤肠胃,推陈致新,泻毒下瘀,凉血止血,通达气血.莪术、红花为佐,活血通经,散瘀消症,行气止痛.总观全方,可起到正本清源、益气摄血、活血化瘀、泻毒存阴、补气养血、破瘀通脉、通经活络、温阳煦表、生化有序.现代药理学研究表明: 黄芪能增强心肌收缩力,且与赤芍、丹参、川芎、莪术有抑制血小板聚集,促进微动脉血流恢复,抑制血栓形成[17].丹参、红花能改善微循环,促进血液流速; 能改善血液流变,降低血液黏度,抑制血小板和凝血功能,激活纤溶,对抗血栓形成[18 -19].大黄能促进肠蠕动,有利于排出积粪、积气、细菌及内毒素; 改善肠黏膜微循环,抑制肠道内细菌易位,减轻肠源性细菌感染,减少炎症介质及氧自由基释放[20].且本方中多种药物可有抗菌抗病毒,抗炎镇痛,解痉镇静,提高免疫,多脏器保护等作用[17].
本研究比较了清源生化汤和低分子肝素对严重骨创伤后脓毒症患者凝血功能障碍、病势及预后的影响.研究结果表明,清源生化汤组能有效改善骨创伤后脓毒症患者各凝血指标,纠正凝血功能障碍.治疗后各凝血功能指标对比,中药组明显优于低分子肝素组和常规治疗组,表明清源生化汤在治疗凝血功能障碍的作用显着.通过对 APACHEⅡ评分和病死率的观察发现,使用清源生化汤治疗,可明显改善患者的病情严重程度,降低病死率.
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