糖尿病足严重威胁糖尿病患者肢体甚至生命健康，我国糖尿病患者下肢坏疽的发病率为2.6%，这也是一个世界性的难题。2009年9月-2011年12月，本课题采用多中心、随机、平行对照、前瞻性的临床试验设计方法，以西医无菌换药为对照，对非严重缺血性糖尿病足中医辨证外治的有效性和安全性进行了临床观察。
临床资料
1. 诊断标准 ①西医诊断标准：采用2000年中华医学会糖尿病学会第2届糖尿病足会议所制定的《糖尿病足（肢端坏疽）检查方法及诊断标准》，糖尿病患者出现肢端皮肤水疱、血疱、糜烂、溃疡、坏疽或坏死者。②中医辨证标准：参照《中医外科学·脱疽》，符合湿热毒盛证或气血两虚证的临床证候。
2. 纳入标准 ①符合西医诊断标准和中医证候诊断标准；②年龄40-85岁，一般状况稳定（餐后血糖＜10mmol/L，体温＜37.5℃，血常规白细胞总数＜10.0×109/L）；③患侧踝-肱指数（ABI）≥0.5；④签署知情同意书。
3. 排除标准 ①ABI＜0.5；②癌性、结核性、及其它特异性的溃疡；③合并肝、肾、造血系统等严重疾病；④妊娠或哺乳期妇女；⑤严重过敏体质者；⑥有精神疾病史或精神疾病家族史者；⑦一般状况不稳定（餐后血糖≥10mmol/L，体温≥37.5℃，血常规白细胞总数≥10.0×109/L）。
4. 一般资料 选择2009年9月-2011年12月辽宁中医药大学附属医院、北京中医药大学东直门医院、天津中医药大学第二附属医院、沈阳市第七人民医院、辽宁省鞍山市中医院收治的符合纳入标准的糖尿病足患者229例，男152例，女77例，随机分为中药治疗组和无菌换药对照组。随机化设计方法由中国中医科学院临床医学研究所临床评价中心用SAS软件9.1.3完成，按照治疗组、对照组2∶1进行随机设计，随机化实施使用中央随机系统，用电话或网络申请随机号码，实现随机分配。中药治疗组152例，其中男103例，女49例，年龄（53.22±9.92）岁，中位病程30d；无菌换药对照组77例，其中男53例，女24例，年龄（50.55±11.11）岁，中位病程30d。
方法
1. 内科基础治疗 除常规用药控制血糖、血压、血脂以外，不应用抗生素、改善血液循环及其它对糖尿病足有治疗作用的药物。
2. 创面治疗 每日局部换药1次，直至创面愈合，疗程最长为60d，每15d记录病情1次；中药治疗组根据分中心地域不同分为平行的治疗甲法和治疗乙法，对于湿热毒盛之证先给予外科常规消毒，切开引流，“蚕食”清创或“鲸吞”清创，予清热解毒消肿止痛之中药院内制剂油调膏（辽药制字Z05010335，主要成分：黄柏、煅石膏，为治疗甲法）或金黄膏（国药准字Z11020906，北京同仁堂股份有限公司同仁堂制药厂，为治疗乙法）外敷，敷药的范围需完全超过病变范围（包括溃疡及周边肿胀处）1cm，厚度为1.0-1.5mm；对于气血两虚之证先给予外科常规消毒，切开引流，“蚕食”清创或“鲸吞”清创，予祛腐生肌之中药院内制剂一效膏（辽药制字Z05010275，主要成分：炉甘石、滑石、冰片、朱砂，为治疗甲法）或橡皮生肌膏掺九一丹（国药准字Z12020345，天津达仁堂万红药业有限公司，为治疗乙法）外敷，需覆盖创面，厚度为1.0-1.5mm；当湿热毒盛证患者治疗过程中逐渐转为气血两虚证时，中药外敷亦相应改变，方法同前。对照组给予外科常规消毒，切开引流，“蚕食”清创或“鲸吞”清创，予甲硝唑溶液纱布（9层）湿敷，加盖凡士林纱布，绷带包扎。
3. 创面观察 ①主要疗效指标：用坐标纸描记法计算治疗前后创面面积；②次要疗效指标：局部症状体征即创面深度、疼痛程度、肿胀程度、脓汁形质、肉芽组织生长的变化，每项指标均制定0、1、2、3、4分共5个评分标准，用治疗前后各评分标准的例数及百分数描述并分析，评分标准详见表1。【表1】
4. 疗效评价标准 痊愈：创面愈合、局部症状消失；显效：创面愈合≥2/3，局部明显改善；或局部积分减少≥2/3；有效：创面愈合≥1/3，局部症状改善；或局部积分减少≥1/3；无效：创面愈合＜1/3，局部症状改善不明显；或局部积分减少＜1/3；或病情加重恶化。
5. 安全性指标 ①入组前、治疗结束后均进行血、尿、便常规，肝功、肾功及心电图检测。②每个分中心抽取应用一效膏或橡皮生肌膏掺九一丹外敷的10例病人，测定治疗结束后尿汞的含量。
6. 质量控制 课题启动时召开各分中心及数据管理单位参加的启动会，进行治疗方案、中央随机系统应用和后期数据录入的培训，保证按统一的方法进行临床观察。监察员定期到各分中心进行督促、检查，保证研究方案得以按计划进行。根据发现的问题召开中期协调会议，保证课题的顺利完成。
7. 数据管理 数据管理及统计分析均由中国中医科学院临床医学研究所临床评价中心负责完成。病例观察结束后填写病例报告（CRF）表，并由专人将CRF表内容2次录入数据库中保存，待全部观察结束后交数据管理单位，由数据管理工作组向各分中心发送邮件进行部分数据的答疑，答疑结束后将数据库交统计工作组进行数据的统计分析。
8. 统计学方法 所有的统计检验均采用双侧检验。采用成组t检验/秩和检验对两组年龄、身高、体质量、体温、呼吸、脉搏、血压、病程等定量数据进行基线比较，采用卡方检验/Fisher精确检验对两组的性别、民族、婚姻、心率、工作性质、既往3个月内其他病病史及治疗史、既往本病治疗史等分类变量进行基线比较。采用成组t检验/秩和检验对主要疗效指标——两组创面面积进行比较，对次要疗效指标——两组创面深度、疼痛程度、肿胀程度、脓汁形质、肉芽组织生长的变化等分类指标用各类的例数及百分数描述，采用卡方检验/Fisher精确检验进行比较。
结果
1. 基线情况 中药治疗组和无菌换药对照组人口学特征、既往治疗史等多项指标比较，差异均无统计学意义；治疗前创面面积、局部症状体征总分、肿胀面积、创面大小、肉芽情况、脓液情况、创面深度、肿胀范围、疼痛情况、病情判定等的比较差异均无统计学意义；两组治疗前各项实验室检查指标比较差异均无统计学意义。
2. 安全性指标 5个分中心共完成临床观察224例（中药治疗组149例，对照组75例），脱落5例。两组病人治疗的依从性比较，差异无统计学意义。所有入组病例，在整个试验期间无不良反应发生，安全性为1级。19例病人（中药治疗组10例，对照组9例）入组前后血、尿、便常规，肝功、肾功及心电图检测中的部分检验指标发生了改变，经过各分中心分别答疑确认均与外治方法无关。治疗后尿汞检测未见异常。两组试验期间加服药物的情况比较，差异无统计学意义。
3. 疗效评价 两组痊愈、显效、有效、无效的例数：中药治疗组：88例（59.06%）、32例（21.48%）、23例（15.44%）、6例（4.03%）；对照组：39例（52.00%）、12例（16.00%）、20例（26.67%）、4例（5.33%）。两组间愈显率的比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
4. 主要疗效指标 见表2。两组治疗15、30、45、60d后创面面积相对基线的变化比较，差异均有统计学意义（P＜0.01，P<0.05）。【表2】
5. 次要疗效指标 两组治疗60d后疼痛的疗效判定比较，差异有极显着统计学意义（P＜0.01），见表3。两组治疗60d后创面肉芽生长的情况相对基线的变化比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。两组治疗15d和60d后，创面脓液情况和创面深度相对基线的变化比较，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01），见表5-表6。两组治疗15d后，肿胀范围相对基线的变化比较，差异有极显着统计学意义（P＜0.01）；治疗30d后，肿胀范围相对基线的变化比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表7。【表3-7】
讨论
糖尿病足是常见的糖尿病慢性合并症之一，也是糖尿病患者致残、致死的重要原因。目前关于糖尿病足的中医辨证分型有多种方式，笔者在临床中将糖尿病足的辨证分型简化为湿热毒盛证、气血两虚证。治疗过程中病人的中医证型亦经常发生变化，随着病情的有效控制，往往由湿热毒盛证转变为气血两虚证，此时中药治疗组在治疗方案上亦必须进行相应的改变。此种辨证分型的方法便于临床上确定相应的治疗原则及选择适当的治疗方药。
中药治疗组针对湿热毒盛证、气血两虚证分别采用具有清热解毒或祛腐生肌功效的中药外敷。其中甲法主要采用院内制剂油调膏或一效膏，在辽宁省内的3个分中心中应用；乙法主要采用具有同样作用的市售药物金黄膏或橡皮生肌膏（换药时根据创面腐肉生长状况可酌情掺用九一丹），在辽宁省外的2个分中心中应用。
对于肢端缺血较严重（ABI＜0.5）的糖尿病足患者，局部血运的改善有助于感染的控制。在非严重缺血糖尿病足的治疗中，控制感染是重要的原则，中医外治法越来越成为不可或缺的一部分。本研究发现，对于非严重缺血性糖尿病足，当病情稳定时（无发热、外周血白细胞在正常范围），除基础治疗（控制血糖、血压等）外，单纯进行局部切开引流、清创配合中医辨证外治，有效率可达90%以上，临床疗效满意，最大限度地减少了包括抗生素在内的临床合并用药，避免了资源的浪费。
本研究结果显示，两组的愈显率虽有统计学意义，但两组的总有效率均在90%以上，在统计学上并未显示出差异，这其中可能存在多种原因，最有可能的是入组时病情轻重程度的影响。拟根据入组时的轻、中、重度病情进行分层分析，但由于分层后每组的病例数过少，故无法进行有意义的统计分析。此外，本研究统计了愈合率，但在创面愈合时间等内容上未做深入的统计，这些均将成为我们进一步工作的重要内容。
在研究过程中虽然发现有19例病人（中药治疗组10例，对照组9例）入组前后血、尿、便常规，肝功、肾功及心电图检测的部分指标发生了改变，但经过各分中心分别答疑确认均与外治方法无关。具有提脓祛腐和祛腐生肌功效的很多传统中医外用药均含有重金属元素，这类中药制剂外用的安全性问题一直在中医外科学术界具有较大争议。本研究应用的一效膏中含有朱砂，九一丹中含有升丹，二者均属于含汞的中药制剂，在临床应用四十余年，治疗了大量皮肤溃疡患者，未见有汞中毒病例的报告。本研究多中心共同观察了外用一效膏、九一丹对糖尿病足的临床疗效，每日局部外敷1次，疗程最长为2个月，治疗结束后尿汞含量测定未发现异常反应，病人亦无不适主诉，提示在外治中按正确方法应用此类中药制剂是安全的。
本研究表明，对于非严重缺血性糖尿病足，中医辨证外治能够有效促进创面愈合，无不良反应发生，值得进一步研究和临床推广。
参 考 文 献
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