摘 要： 目的:分析住院病人在进行中医外治时发生烫伤的原因，为采取针对性措施以减少中医外治医源性烫伤事件的发生提供参考依据。方法:对2018年1月1日—2020年8月1日于贵州中医药大学第二附属医院发生的中医外治医源性烫伤事件进行回顾性分析，对事件发生的相关因素进行分析，提出具有针对性的改善措施。结果:中医外治医源性烫伤事件发生的主要原因与护理操作规范性及病人皮肤、意识、基础疾病等因素相关。结论:加强护士规范化操作的培训，建立并完善评估量表，开展护理安全巡查，改善中医治疗环境，以减少中医外治医源性烫伤事件的发生。
关键词 : 烫伤;中医外治;原因分析;防范措施;
Keyword： scald; external treatment of traditional Chinese medicine; factor analysis; preventive measures;
中医外治疗法是指运用中药或有关治疗操作，直接施于病变外表或病变部位，以达到治疗目的的一种治疗方法[1];而医源性损伤是指在医疗上由于某些器械故障、操作不当或使用某些医疗材料造成的皮肤损伤[2],医源性烫伤属于医源性损伤的一种。在护理不良事件中，烫伤发生频率不仅高，而且较机械创伤更为复杂、治疗难度大[3]。随着中医护理技术的不断发展，随身灸、拔火罐、中药热敷等中医热疗护理技术被广泛应用于临床，由中医外治疗法引起的烫伤也在不断发生，本研究旨在对贵州中医药大学第二附属医院发生的中医外治医源性烫伤事件进行回顾性分析，并提出具体改善措施，现报告如下。
1、 临床资料
2018年1月1日—2020年8月1日，贵州中医药大学第二附属医院上报了29例中医外治医源性烫伤事件。发生烫伤的病人中，男15例，女14例；年龄≤60岁病人13例，61～79岁病人11例，≥80岁病人5例；病人基础疾病为高血压7例，糖尿病5例，湿疹4例，带状疱疹3例，甲状腺功能减退2例，阿尔茨海默症2例，腰椎间盘突出症致肢体麻木1例，脑梗死后遗症肢体偏瘫1例，左侧颞顶叶占位1例，类风湿性关节炎1例，人流术后2 h内病人1例，剖宫产术后6 h内病人1例；发生烫伤的时间为02:00～04:00 1例，08:00～10:00 2例，10:00～12:00 12例，12:00～14:00 2例，14:00～16:00 8例，16:00～18:00 4例。发生烫伤的中医外治法主要为拔罐9例，中药湿热敷5例，艾灸4例，中药热奄包3例，中药熏洗3例，中药塌渍、中药封包、药棒穴位按摩、蜡疗及TDP烤灯治疗各1例。
2 、烫伤原因分析
通过临床资料分析可知，因60岁以上老年病人皮肤热敏性下降[4]而成为中医外治医源性烫伤的主要人群。烫伤集中在10:00～12:00及14:00～16:00发生，此时段为中医外治最集中的时段，因护理人员评估不到位、操作不规范、巡查宣教不及时等易导致烫伤。
2.1 、护理人员因素
①护理人员评估不到位：29例烫伤事件中，对病人评估不到位导致的烫伤有18例。②操作不规范：引起烫伤的中医外治法为拔罐、中药湿热敷、艾灸、中药热奄包、中药熏洗、中药塌渍、中药封包、药棒穴位按摩、蜡疗及TDP烤灯治疗。在29例烫伤事件中，因护理人员操作时未严格控制治疗温度、治疗时间，或因拔罐时乙醇棉球过湿、火源在罐口停留时间较长，艾灸时未及时弹去艾灰而引起的烫伤有7例。③巡查宣教不及时：29例烫伤事件中，2例病人治疗时不慎将艾灸盒打翻；2例病人私自将烤灯治疗时间延长，造成烫伤。
2.2、 病人因素
①病人行为因素：在29例烫伤事件中，因病人自行调控温度、延长治疗时间而致烫伤有3例。②病人基础疾病因素：回顾发现，因病人疾病导致肢端感觉麻木、偏瘫、温度感觉迟钝、意识障碍、认知障碍等而发生的烫伤有7例。
2.3、 流程因素
我院在中医治疗操作过程中缺乏针对预防烫伤的流程规定，因操作过程中未及时检测皮肤温度、询问病人感受而发生的烫伤有3例。
2.4 、环境因素
在中医热疗法操作中，由于未使用温控设备、未使用高危报警警示、无监测皮肤温度仪器、操作用物损坏等而发生的烫伤有4例。
3 、讨论
3.1 、烫伤与护理人员行为相关性
通过梳理，发现烫伤与护理人员行为相关性最为密切，表现在以下几个方面。
3.1.1 、操作前未评估或评估不全
有研究表明，通过预见性护理能够最大限度地降低烫伤发生率[5]。我院因无统一的烫伤因素评估量表可供护理人员使用，导致护理人员在操作前对病人未进行全面的评估，无法做到预见性护理。另外，护士在进行中医外治操作时，常常流于形式，而忽略了评估的重要性，进而未采取针对性的措施预防烫伤。
3.1.2 、治疗过程中观察不及时不全面
护士未观察病人治疗局部情况和询问病人感受，或观察询问不及时。随着护理服务范畴的不断扩大，护理人力资源配置不足问题日益突出[6],在治疗高峰时段，护士忙于应付岗位职责，对治疗过程中的环节掉以轻心，不能严格按标准规范流程进行操作、询问及观察。
3.1.3 、未进行宣教或宣教不及时不全面
中医外治疗法的治疗温度、时间及距离需根据治疗需要和病人皮肤及自主感受及时调整，而护理人员对烫伤影响因素掌握不全，未向病人做好健康宣教，明确交代注意事项、禁忌要点等，导致病人出现私自调整治疗时间、治疗温度等情况。
3.2 、烫伤与疾病相关性
在29例烫伤事件中，高发烫伤的病人基础疾病依次为高血压、糖尿病、湿疹、带状疱疹、甲状腺功能减退及阿尔茨海默症。高血压为诱发脑出血及脑梗死的常见因素，增加了病人肢体麻木及致残风险[7],因此高血压合并脑出血及脑梗死后遗症病人肢体麻木、温度感觉减退，易被烫伤。糖尿病周围神经病变(DPN)会使病人肢体神经感觉功能退化，且DPN早期发病隐匿，不易察觉，病人对温、痛觉感觉减退甚至缺失[8],易致烫伤发生。据临床资料记载，水痘-带状疱疹病毒具有蚀神经性可致皮肤发生感染[9,10];湿疹因炎症引起局部皮肤损伤；合并有甲状腺功能减退的病人因长期皮肤干燥、瘙痒[11],增加皮肤敏感及易损性；因此上述疾病病人在中医外治法等外力作用下增加了皮肤损害的可能。对于患阿尔茨海默症的病人来说，其自主意识、认知功能受疾病影响会发生改变[12],进而导致对此类病人进行治疗时配合度不高，行中医热疗时易被烫伤。
3.3、 烫伤与操作项目相关性
通过回顾分析，发现烫伤与实施的中医外治法具有直接相关性，进行拔罐、灸法、蜡疗、中药热敷、中药封包、中药塌渍、中药熏洗及TDP烤灯时应尤其重视操作规范，加强询问、巡视及观察。
3.3.1、 拔罐
①罐口温度过高：操作者将火苗停留在罐口时间较长；②在进行闪罐操作时未及时更换火罐；③留罐时间较长：留罐时间宜少于15 min, 若时间过长易形成水疱；④酒精棉偶尔出现棉屑，或酒精蘸取过多，易造成烫伤[13]。
3.3.2、 蜡疗、中药热敷、封包、塌渍及熏洗
①未针对性进行实时皮肤温度监测：蜡疗的最佳治疗温度为表面温度45～50 ℃,中心温度为50～55 ℃[14];而中药热敷类治疗直接接触病人皮肤的药品温度为35～45 ℃[15],治疗中若未对病人局部温度进行实时监测易造成烫伤。②环境温度高：进行蜡疗时，石蜡热容量大导热性小，冷却时体积缩小，能放出大量热能，若环境温度高，蜡块散热慢，易造成低温烫伤。③时间过长：蜡疗的治疗时间在20～30 min[16],中药热敷类治疗时长一般为20～40 min, 若时间过长易造成烫伤。
3.3.3 、灸法
包括艾条灸、隔物灸、药棒灸、随身灸在内的灸疗。①施灸距离过近、时间过长：随着施灸时间增长，体表温度越高，不同穴位出现皮肤烫伤和灼烧的例数越多[17]。②灸盒或包布破旧：灸盒或包布破旧易发生燃烧的艾灰漏出，造成烫伤。
3.3.4 、TDP烤灯
①时间过长：TDP烤灯治疗时间根据病人病情而定，一般宜少于45 min[18],且需随时观察病人具体的皮肤情况，谨防烫伤。②距离过近：TDP烤灯治疗距离根据治疗需要进行及时调整，距离过近会引起烫伤。
3.4、 烫伤与管理因素相关性
3.4.1 、未针对性评估、温度控制及测温仪器不齐全、治疗室拥挤
我院无烫伤危险因素评估量表可供护理人员使用，因此护士执行中医外治疗法前未对病人的基础疾病、温度觉、意识状态、肢体感觉、认知功能状况等进行全面客观评估，对烫伤的风险预见性不足，从而导致烫伤事件发生。另外，护理部未统一全院中医热疗技术使用温度控制及测温仪器，导致治疗时测温不及时；同时，我院中医治疗室空间狭小，护理人员及病人在治疗时难以平静，护理人员忙碌所带来的急躁使细心程度下降，增加病人受伤害风险。增加管理杠杆，加大管理力度，改善中医治疗环境，也是减少烫伤事件发生的重要途径。
3.4.2 、护理质量管理环节缺失
缺乏对护理人员进行中医外治疗法的过程监控，未能及时发现操作过程中的漏洞，未针对每一项中医外治疗法建立环节管理制度，进行科学化管理，从而出现护士在治疗过程中出现操作不规范、观察宣教不及时不全面的情况。
4、 结论
针对我院发生的中医外治医源性烫伤事件，采取以下措施以减少烫伤事件的发生。
4.1 、制定科学合理的评估量表
使用烫伤危险因素评估量表可使护理人员知晓不同的病人存在的烫伤潜在危险以及可能发生烫伤的原因，并根据原因采取针对性的护理预防措施。分析发现，中医外治医源性烫伤与病人年龄、既往史、意识、感觉、自理能力、基础疾病、依从性、皮肤情况及中医外治方式有关。因此，笔者在2018年申曌[19]应用于临床的烫伤危险因素评估量表的基础上进行了一定修改，根据影响因素制订适宜我院使用的中医外治烫伤危险因素评估量表，并应用于临床，见表1。责任护士在病人进行中医外治之前需采用该量表进行评分，根据病人的情况逐项评分，符合1项即得该项目的分值，不符合得0分，总分为每个项目得分相加；每采取一项热源治疗即得3分；总分≥4分的病人被视为高危人群，应采取针对性护理措施。
表1 中医外治烫伤危险因素评估量表
注：根据病人的情况逐项评分，符合1项即得该项目的分值，不符合得0分，总分为每个项目得分相加。 护士签名：
4.2 、建立中医治疗护理巡视单
为避免因护理人员巡视不足或巡视不到位导致治疗时间、温度等不合理而造成烫伤，建立我院中医治疗护理巡视单，其中包括病人皮肤状况、皮肤温度、病人自主感受、巡视时间、护士签名5个条目。在移动护士站中设置巡视模块，对于中医治疗的病人，责任护士应每10 min巡视1次，并及时观察记录。
4.3 、针对不同的中医外治方式采取相应的预防烫伤措施
4.3.1 、温度监控
为临床科室配置专用的水银温度计及温控报警仪器，严格控制治疗温度，凡进行中医热疗的病人，必须进行皮肤温度实时监控。并规范蜡块表面温度为45～50 ℃,直接接触皮肤的药液药包温度为38～43 ℃。高危病人在此基础上降低治疗温度2～5 ℃。
4.3.2 、特殊病人禁止中医热疗操作
对于术后进行中医外治操作的病人，受手术麻醉方式、麻醉药物、手术时间及个体差异影响，麻醉后清醒时间不同[20]。基于此，规定我院实施麻醉、神经阻滞术后6 h内的病人及依从性极差、不能配合治疗者，禁止进行中医热疗操作；局部麻醉术后4 h内病人，局部麻醉区域禁止中医热疗[21]。
4.4 、开展护理安全教育及巡查
积极开展中医护理安全查房，规范操作环境要求，检查中医治疗用物老旧、破损程度，并建立相关奖惩制度。在29例中医外治烫伤事件中，有27例当事人为初级职称护士，因此为加强护士责任心，开展护士职业道德教育，并进行针对性情景模拟考核，在护士排班方式上以“老带新”的方式进行排班。
4.5 、开展同质化培训
针对性建立《预防烫伤健康宣教手册》,按中医治疗的种类以图片、漫画等形式告知病人在进行中医外治疗法时应注意的治疗过程、注意事项、配合要点、不良反应应对方法等。建立并完善中医外治疗法的标准作业流程(SOP流程),同时在全院范围内开展中医治疗同质化培训，以加强治疗过程中护理人员操作规范性、观察要点明确性以及宣教内容的完整性，从而规范护理人员的行为，并针对性进行同质化考核。
4.6 、加强科内三级质量控制
在各临床护理单元建立科室三级护理质量控制架构，明确中医外治疗法质量控制要点。要求责任制组长每日巡查责任护士中医治疗质量并做好监控记录，护士长每周不定时随机抽查责任组长、责任护士护理质量。做好病人对护理人员的满意度调查，使中医护理质量管理分层有序进行。
4.7 、积极改善中医治疗环境
受医院建设面积影响，难以在原有的治疗环境中进行治疗区域面积扩大，因此要求护理管理者通过改进中医护理治疗区域的布局和软硬件设施，采用治疗预约制度，分时段对病人进行分批治疗，减少病人等待时间，同时最大限度地降低因环境拥挤嘈杂、护士操作不便等而引起的病人伤害风险。
综上所述，本研究通过不断的回顾、追溯、分析、讨论，从而不断完善护理安全相关制度及流程规范，通过采取有效的管理措施，使用科学的评估工具，加强护士责任心，帮助临床不断减少烫伤事件的发生，真正保障病人及医务人员的安全。
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