摘 要： 病理性瘢痕是临床常见病,主要包括瘢痕疙瘩和增生性瘢痕,轻则影响美观,重则导致肢体功能障碍。尤其是瘢痕疙瘩,具有治愈难、易复发的临床特点。目前病理性瘢痕发病机制仍不明确,临床缺乏有效治疗手段,如何防治病理性瘢痕一直是相关领域研究的热点和难点。中医对瘢痕的研究历史悠久,积累了丰富的实践经验,探讨其中医发病机制对病理性瘢痕的预防和治疗有重要意义。
关键词 : 锯痕症;病理性瘢痕;中医;病因病机;
瘢痕常继发于皮肤损伤，是人体组织修复形成的必然结果。若创伤愈合后结缔组织过度增殖可形成病理性瘢痕。病理性瘢痕是皮肤科及整形美容科常见病，主要包括瘢痕疙瘩和增生性瘢痕(肥厚性瘢痕)，轻则影响患者美观，重则导致肢体功能障碍。近年来有关研究表明[1]，病理性瘢痕的发生与局部皮肤张力、部位、色素情况、是否伴发感染、年龄、异物和遗传机制等都有密切关系，但其具体形成机制仍不十分明确，临床至今仍缺乏有效治疗手段，尤其是瘢痕疙瘩，存在治愈难、易复发的特点，给患者后期治疗带来了沉重的经济负担和心理负担。因此，病理性瘢痕的发病机制及防治一直是医学界相关领域研究的难点和热点。中医对瘢痕有较早的认识，但中医典籍中并无病理性瘢痕相关病名的记载，据其临床特征，可归为“黄瓜痈”“肉龟”“蟹足肿”“锯痕症”等范畴。中医对瘢痕的研究历史悠久，积累了丰富的临床经验，历代医家采用中医药治疗也取得了满意疗效，但尚缺乏深入研究，故本文就病理性瘢痕的中医病因病机进行浅析，以期能够更好地认识和防治该病。
1、 病因病机
1.1、 诸伤
《马王堆医书考注》中指出诸伤是因金刃、竹木等创伤和跌打损伤一类的病症，损害在皮肤部分为伤，在血肉部分为创。而关于瘢痕最早的描述始于《五十二病方》:“令伤毋般(瘢)”，提示受到诸伤愈后要预防瘢痕的发生。其《玉篇·疒部》曰:“瘢，疮痕也”，《说文·疒部》曰:“瘢，痍也”“痍，伤也”，《说文系传》曰:“痍伤处已愈有痕曰瘢”，再次指出瘢痕为诸伤愈后的产物。近代名医赵炳南认为瘢痕的形成跟刀伤关系密切，根据其形态，将其命名为“锯痕症”。可见凡是能引起皮肤损伤的因素均可诱发瘢痕，诸伤是导致瘢痕产生最直接的病因。人在遭受外界损伤后，不论伤及任何部位，均可导致经络受损。然经络是气血运行的通道，经络畅通，则气血调和，经络阻塞，则气血运行不畅，瘀阻于局部可形成瘢痕。
1.2 、正虚邪侵
营卫失和《太平圣惠方·灭瘢痕诸方》载:“夫瘢痕者，皆是风热毒气，在于脏腑，冲注于肌肉，而生疮胗。及其疮愈，而毒气尚未全散，故疮痴虽落，其瘢犹黯，或凹凸肉起”;《圣济总录》载:“风热诸毒，留于腑脏，发于肌肉，而为疮疖。病折疮愈，余毒未殄，故疮痂虽落而瘢痕不灭”;明《普济方》记载:“积风热诸毒于肺腑，发于肌肤而为疮疖，析疮愈余毒未散，故疮痂虽落而疤痕不灭”，皆指出瘢痕是机体受风热毒邪引起疮疖等皮肤局部炎症愈后所留。古代医家认为邪不能独伤人，“邪之所凑，其气必虚”，外邪伤人致病往往伴有机体正气虚弱，正气强弱在疾病发生中起决定作用，即“正气存内，邪不可干”。营卫之气皆为水谷精微所化，二者互根互用，共同发挥温养肌肤腠理，抵御外邪入侵，濡养五脏六腑及四肢百骸的作用。营卫调和，卫气固外，则人体不易被邪气侵袭，若营卫失于调和，则卫外功能减退，腠理疏松，邪气易侵，引发疾病。《灵枢·百病始生》曰:“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入，入则抵深”，《素问·皮部论》曰:“是故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之则腠理开，开则入于脉络留而不去”。卫气行于肌表，是机体抵御外邪的首道屏障。正气虚弱，则邪气易乘虚侵袭，卫气不固，腠理疏松，邪从皮毛侵入，由表及里，久则脏腑失和，经络阻塞，气血凝滞，发于肌肉成疮成疡。正虚邪恋，疮疖愈后余毒在局部壅滞不散，结聚成形，形成增生性的病理性瘢痕。
1.3、 禀赋不耐体质易感
中医认为瘢痕增生与先天禀赋异常、个体体质有关，俗称瘢痕体质。《中医临床大全》中载:“本病与先天禀赋，素体特异有关，加之遭受金创、水火之伤，余毒未清，气滞血瘀，搏结于经络而成”;《皮科证治概要》描述:“因禀性不奈，复受金刀水火之伤，或痈疽疔疮余毒未尽，阻遏肌肤，气血痞涩，凝聚而成”;《临床常见皮肤病中医诊治》中阐述:“多因禀赋或体湿之人，患肺风粉刺或受外伤之后，皮肤生瘢痕状肿物”。可见先天禀赋不耐、体质易感是病理性瘢痕生成的前提基础。先天禀赋不足，元气亏损，内生伏邪，在外部因素影响下更易诱发疾病。体质包括与生俱来的共性与后天获得的不同性，即体质以先天因素为基础，同时又受后天因素影响。体质不同，机体对疾病的易感性便不同，甚至体质在一定程度上能够决定疾病的发生与演变。临床研究提示[2]，痰湿和湿热体质是瘢痕疙瘩发生最主要的中医体质，这可能与现代医学中的炎症因子增多有关。由此可见湿热质、痰湿质是瘢痕疙瘩形成的体质基础，加之遭受金刀水火之伤，或患痤疮、痈疽疔疮等局部皮肤炎症，余毒未清，伤及肌肤，气血凝滞，致瘢痕增生。体质的形成是在先天因素基础上受后天因素影响长期共同作用的结果，既具有相对的稳定性，又是动态可变的，这就决定了不同时期相同情况下是否会产生病理性瘢痕，同时也说明通过调理体质可以预防瘢痕的发生。
1.4 、脏腑功能失调
气血津液运行失常《黄帝内经》认为“有诸形于内，必形于外”，病理性瘢痕虽生于肌表，其发病之根源在于脏腑功能失调及气血的改变。“邪毒与体内浊气、瘀血、痰湿搏结于愈合之处，日久而成瘢痕”，痰瘀既是脏腑功能失调的病理产物，也是病理性瘢痕产生的重要致病因素。痰瘀之为病，可发于全身各部，引起多种病理变化和各种临床症状。肺主表，外合皮毛，外感风热邪毒或过食辛辣油腻可滋生肺热，热从毒化，易生痤疮、痈疽疔疮等炎性皮肤疾患。脾胃为气血生化之源，长期饮食失节，过食肥甘厚味，易致损伤脾胃，出现脾胃虚弱、气血亏虚之证。脾又为后天之本，脾胃虚弱，正气不足，不能抵御外邪侵袭，邪留肌肤或易发疮疡，或在局部壅滞不散，结聚成形。脾胃损伤，脾失健运，则易聚湿生痰。痰湿中阻，气机阻滞，导致血行瘀滞。肝主疏泄，调畅气机，若心情舒畅，则气血通利，气机条达，通而不滞，散而不郁。若情志不舒，则肝气郁结，气机不畅，影响气血运行，血行受阻发生瘀滞。瘀血形成又可阻滞气血津液的输布和排泄，导致水湿内停，痰湿聚集。痰生瘀，瘀生痰，痰借血体，血借痰凝，痰浊、血瘀相互搏结为患。肝气横逆犯脾，又可加重痰瘀之症。痰瘀致病，胶着难除，持续进展，瘢痕呈瘤样持续增生，缠绵难愈。无邪不有毒，痰浊、血瘀日久蕴结成毒，毒热灼津又可生痰生瘀，加之金刀水火虫咬之伤，形成了日趋增大的结节样瘢痕。痰瘀毒相互为患，搏结于局部，阻于肌肤，形成高于皮面的质硬结节;致经络阻塞，不通则痛，瘢痕疼痛。“诸痛痒疮，皆属于心”，心属火，其化热，热微则痒，热甚则痛，热入血中，则脉道扩张，瘢痕表面可见毛细血管扩张。
2、 血瘀是关键
肢体损伤诸证，必伤及经络气血，病理性瘢痕属于突出体表的肿块，质硬固定不移且多伴有痛痒等特征，中医认为其当属于血分之证。《素问·调经论》中描述:“血气不和，百病乃变化而生”，气血受伤最易导致局部血运壅滞，瘀生于内。《黄帝内经》云:“孙络外溢，则经有留血也”，离经之血停而致瘀，或经络受损，伤气伤血，久则气滞血凝，致病变为“血瘀”。血瘀若不能及时消散排出，可停留于脏腑、筋脉和肌腠之中，若日久不散，凝聚于肌肤，则可逐渐形成质地偏硬的结节。《医林改错》所言“血瘀于皮里”，血液与经络失调，经络闭阻，血液瘀滞凝结而成瘤。机体局部损伤导致经络痹阻，离经之血溢出脉外，气机失常，瘀血壅滞经络，导致结节，皮色紫，疼痛。血脉通畅则气血调和，血脉异常则是血瘀产生的病理基础，瘢痕的发生与血瘀紧密相关。血瘀涉及病因各方面，无论风热外感或痰、湿、毒邪，甚或金刀水火毒虫之伤均可损伤血脉，阻遏气血，导致局部血运不畅，日久痹阻经络，凝结成瘤样瘢痕增生。病理性瘢痕顽固难愈，尤其是瘢痕疙瘩，极易复发，然久病必瘀，“凡病经多日，须当调血”。虽然引起瘢痕的病因病机不同，医家论述有所不同，但众多医家认为血瘀在瘢痕形成过程中发挥了重要作用这一点已达成共识。血瘀可形成有形之邪，日久不散，凝聚于肌表，形成质地偏硬的结节;久病入络，血行瘀滞，阻滞气机，脉络不通，不通则痛，痛微则为痒，故瘢痕多伴痛痒，严重者疼痛如刺、触痛拒按。血瘀于内，瘢痕色黯呈紫色或暗红色。现代医学研究已表明血瘀证可出现微循环障碍、缺血缺氧、血液流变异常、结缔组织增生、病理性肿块等多种病理变化[3]，相关研究也表明病理性瘢痕组织内部存在微循环障碍并存在血液流变学异常，实质上处于微血管管腔阻塞所致的缺血缺氧状态[4]，这为血瘀在病理性瘢痕的发生发展中发挥重要作用提供了客观依据。可见血瘀是病理性瘢痕发病的病机关键和重要环节。
3、 治疗思路
中医学认为本病属创伤愈合过程的一种病理反应，主要因饮食失节、情志所伤、先天因素及外邪侵袭，素体湿毒或湿热内蕴，复受金刀、火毒所伤，余毒未净，外邪侵入肌肤，而致气滞血瘀，经络阻塞，日久而成[5]。中医药治疗瘢痕历史悠久，大量临床研究结果表明中医治疗病理性瘢痕有独特的优势，使用中医药治疗方案的疗效均明显高于单纯西药组[6]。血瘀为病理性瘢痕的核心发病机制，遵照“坚者软之”“客者除之”的原则，中医辨证治疗多选用具有活血化瘀、软坚散结、理气止痛的药物。中药外治也是中医治疗的特色方法，可直接作用于瘢痕组织，快速发挥药效。多年临床研究发现任何一种方法治疗病理性瘢痕都有一定的复发率，而单一的治疗方法临床效果均不理想。西医治疗以局部对症处理为主，虽能够短期内取得临床疗效，但不良作用大，复发率高，相比于西药，中医药具有不良作用小、复发率低的优势。中、西医学各有利弊，如果能充分发挥中、西医学治疗上的优势，使二者有机结合，探索出一条中西医结合的道路，在快速取得临床疗效的同时，降低不良反应的发生及复发率，这将会使更多的病理性瘢痕患者受益。
4、 结语
病理性瘢痕是皮肤损伤后过度修复而导致的病理产物，属于损容性疾病。病理性瘢痕形成直接致病因素为皮肤损伤，包括创伤和疮疖等皮肤炎性损害，禀赋不耐、易感体质为内在因素，而外因通过内因起作用，内外合邪致瘢痕产生。但其发病机制却颇为复杂，病理性瘢痕发病更进一步来说是由外邪侵袭、饮食不节、情志不舒致脏腑功能失调生痰生瘀化毒，搏结于经脉，或胎传伏邪，积聚变化所致。痰瘀毒为重要致病因素，血瘀则是核心病机和关键环节。中医治疗疾病讲究标本兼治，尤其注重治病求本，因此认清病理性瘢痕的病因病机至关重要。此外，中医药在治疗和防治病理性瘢痕方面也具有独特的优势，深层次探讨其病因病机可以更好地指导临床，更好地发挥中医药在病理性瘢痕治疗中的作用。
参考文献
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