儿童肱骨髁上骨折是儿童上肢骨折中常见的类型[1],部分病例可并发神经损伤，处理不当易引起 Volk mann 缺血性肌挛缩或肘内翻畸形。我科自 2009 年 1 月至 2013 年 12 月，采用肘外侧切口弹心钉交叉固定钉尾外置加压治疗儿童低位髁上骨折 75 例，疗效显着，现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组共 75 例，其中男 52 例，女 23 例，年龄 4~11 岁。骨折类型：伸直型 68 例，屈曲型 7 例，尺偏 54 例，桡偏 21 例，合并伤：桡神经损伤 10 例，正中神经损伤 3 例，尺神经损伤 1例，血管损伤 3 例。其中就诊较晚 18 例伴有张力性水疱，46例为经手法整复、夹板固定治疗失败而转为手术，患肢损伤严重。
1.2 治疗采用肘外侧切口切开复位，从肱三头肌、肱桡肌间隙分离至折端并整复以手指触膜尺骨鹰嘴窝，保持解剖复位，经皮从外上至内髁方向钻入一枚直径 2.0mm 弹性钉，从外下至内上分别钻入直径 2.0、直径 1.5mm 各 1 枚，交叉固定，钉尾皮外预弯加压相攀，屈肘 15°~20° 位，石膏托外固定 2~3W,再更换石膏托改功能固定 7~10d 拆除外固定，行肘关节功能锻炼。
2 结果
2.1 肘关节功能评价标准[2]优：肘关节屈伸受限 <10°，内翻 <5°良：肘关节屈伸受限 10°~20°，内翻 6°~10°可：肘关节屈伸受限 21°~30°，内翻 11°~15°差：肘关节屈伸受限 >30°，内翻 >152.2 治疗结果本组随访 3~12 月，平均 6 个月，骨折均在 4~6W 内愈合，肘关节功能均在术后 3 个月内恢复，75 例中关节功能优 64例，良 8 例，可 2 例，差 1 例，优良率 96%.
3 讨论
儿童肱骨髁上骨折，可分为伸直、屈曲，粉碎型，以伸直型居多，骨折以尺偏常见，粉碎型见于成人。在本病中神经损伤患者中最易发生桡神经、正中神经损伤，由于尺神经的解剖位置偏后，所以不易受损。神经损伤与骨折类型密切相关，桡神经损伤多见，伸直尺偏型髁上骨折，其次为伸直中间型髁上骨折，正中神经损伤在伸直桡偏型髁上骨折中多见。
儿童肱骨髁上骨折的手术治疗常并发多种并发症，从而影响术后疗效。我们所采取的外侧入路切开复位及弹性钉交叉固定钉尾外置加压的方法，消除了应力遮挡，可避免骺板损伤，且允许折端微动，有利于骨折愈合，对严重肱骨髁上骨折有良好的治疗效果[3],而且术中血管神经易于暴露，便于探查。此入路保存了肱三头肌的完整性，不影响伸肘装置，克服了肘后正中切口入路损伤伸肘装置的缺点。该切口有良好的手术操作视野，保证了解剖复位。以往肘后“S”型切口，“舌瓣”入路须充分游离尺神经，易造成尺神经牵拉或营养神经血管的损伤，致医源性伤害。本组采用外侧入路，可有效保护肱三头肌、尺神经，减少大范围游离，减少了肱三头肌瘢痕化及与骨质粘连，维护原有弹性及滑动，骨愈合后不影响伸肘功能，功能恢复快速满意，此外还可有效防止肘内翻畸形的发生，损伤小，加速骨愈合进度。与传统手法整复、骨牵引及外固定治疗的对比。
保守治疗以往是治疗小儿肱骨髁上骨折的首选方法[4],笔者认为对就诊较晚，肿胀严重，皮肤有张力性水疱者均禁忌于手法复位而应积极施之以手术，盲目多次整复极易加重肿胀，复位难易成功，即使复位，外固定困难，且易引起血管、神经损伤及后期骨化性肌炎出现，严重影响患儿肘关节功能，导致医患矛盾。对于合并血管损伤者，若复位后，仍有肢端剧痛、苍白麻木、无脉感觉异常等早期缺血性肌挛临床表现者，应及时早期手术探查。术中找出压迫因素，动脉破裂者则行修补术，若动脉变细痉挛，用 0.5%~1.0% 普鲁卡因细胞外膜封闭，用盐水热敷，通常可恢复。
综上所述，肱骨髁上骨折的治疗就是通过有效的复位和固定，为骨折的愈合创造良好的生物环境，同时预防肘内翻的发生。骨折发生后，远端向尺侧倾斜，移位，尺侧骨皮质塌陷或压缩，骨折远端旋移位是肘内翻畸形发生的主要原因[5].对于儿童髁上骨折应严格掌握手术指证，选择改良前外侧入路切开复位弹心钉交叉固定，针尾预弯加压外置的方法，利于术后肘关节功能恢复，可有效防止肘内翻畸形的发生，加速骨愈合，有效预防神经、血管损伤并发症，且术后取出方便的优点，减少患者二次负担。
术后早期行握拳、抓空增力活动，有利于消肿止痛，屈伸腕关节及行肌肉等长收缩锻炼，有利于防止关节粘连，肌肉萎缩，1.5~2 个月后拔除弹性钉，严禁被动和强力粗暴牵拉按摩，以防骨化性肌炎发生，导致关节功能障碍[6].总之，本方法手术方式操作简单，疗效可靠，费用低，损伤小，有效降低了患儿病残率，值得推广应用。
参考文献
[1] 万富安 , 李无阴 . 肘部损伤 [M]. 北京 : 人民卫生出版社 , 2008: 135.
[2] 郭仲华 , 王军 . 手术治疗小儿移位肱骨髁上骨折 209 例临床分析[J]. 中国骨与关节损伤杂志 , 1996, 11（1）： 40-41.
[3] 曹湘予 , 王明君 , 苗卫东 . 等 . 钛制弹性髓内钉内固定治疗儿童股骨干骨折 [J]. 中医正骨 , 2013. 25（9）： 49-50.
[4] 刘强 . 手法复位联合小夹板固定治疗小儿肱骨髁上骨折 31 例临床观察 [J]. 中国中医药资讯 , 2010, 17（2）： 193.
[5] 陈贵全 , 赵明东等儿童伸直尺偏型肱骨髁上骨折防治分析 [J]. 中医正骨 , 2009, 21（4）： 58-59.
[6] 蒋拥军 , 李克军 . 综合康复治疗小儿肱骨髁上骨折术后肘关节功能障碍 [J]. 中医正骨 , 2003, 15（9）： 56-57.
