泌尿外科论文名师推荐10篇之第八篇：探讨泌尿外科腔内手术导致高压症的原因、诊断及处理
摘要：目的：探讨泌尿外科腔内手术导致的腹腔高压症（IAH）的原因、诊断及处理。方法：回顾性分析我院2013年1月~2017年8月发现并处理IAH 7例，其中经皮肾镜取石术（PCNL）所致3例，膀胱镜不当操作所致1例，膀胱穿孔所致3例。所以患者均出现腹部明显膨隆，PCNL患者均出现气道压明显升高，其他病例无明显气道压升高。均采用超声引导下腹腔置管持续引流为主的治疗。结果：7例患者IAH均缓解，相关症状消失。结论：泌尿科腔内手术发生的IAH多为冲洗液大量外渗引起，超声多可发现大量腹腔积液，采用超声引导下腹腔置管持续引流为主的治疗效果好，并发症少。
关键词：腹腔高压症； 并发症； 腔内手术；
Abstract:
Objective: To investigate the cause, diagnosis and treatment of intra-abdominal hypertension（IAH） caused by urological endoscopic surgery. Method: A retrospective analysis was made on 7 cases of IAH diagnosed and treated in our hospital from January 2013 to August 2017. Among them, 3 cases were caused by percutaneous nephrolithotripsy（PCNL） and 1 due to improper operation of cystoscopy. Three cases were caused by bladder perforation. All the patients had obvious abdominal distention, and PCNL cases showed a significant increase in airway pressure. No increase in airway pressure was observed in other cases. All patients underwent ultrasound-guided continuous catheter drainage. Result: Abdominal hypertension was relieved in 7 patients and the related symptoms disappeared. Conclusion: IAH in urological endoscopic surgery is mostly caused by extensive extravasation of irrigation fluid. Ultrasonography can find a large amount of peritoneal effusion. Ultrasound-guided continuous drainage of peritoneal catheterization is effective and has few complications.
Keyword:
intra-abdominal hypertension; complications; endoscopic surgery;
腹腔高压症（intra-abdominal hypertension,IAH）是各种原因导致的腹腔内压力（intra-abdominal pressure,IAP）>12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），此时往往伴有组织器官灌注不足。当IAP进一步升高至20 mmHg以上，并伴有器官功能障碍时，称之为腹腔间室综合征（abdominal compartment syndrome,ACS），可进一步导致心血管、肺、肾、腹腔内脏和颅脑等功能障碍或衰竭。在ICU危重患者中，IAH和ACS的发生率分别为35%和5%,ACS死亡率为38%~72%[1],后果严重。在泌尿外科腔内手术中，我们也可碰到IAH,如不及时处理，可能进展至ACS.我院2013年1月~2017年8月发现并处理IAH7例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组7例，其中男4例，女3例；年龄48~75岁，平均63.5岁；肾结石3例，肾盂输尿管连接部（UPJ）结石1例，膀胱癌2例，间质性膀胱炎1例。上述患者入院后完善检查后行手术治疗。
3例肾结石患者行经皮肾镜取石术（PCNL）治疗，其中1例既往有肾盂切开取石手术史，1例术中筋膜扩张器穿刺过深致贯穿肾脏，另1例铸型结石较大（约4 cm×3 cm）；3例有共同点，术中视野不清，冲洗液流量较大，手术时间较长，从开始穿刺到手术结束约1.5~2.0 h,术中麻醉师发现气道压增高达33~39 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），立刻留置肾造瘘管并结束手术，俯卧位摆回平卧位时发现腹部膨隆明显，腹壁张力明显增高，急查超声提示腹腔积液、肝肾隐窝积液，在同侧麦氏点予以深静脉导管（ARROW管）穿刺引流，送ICU治疗，测膀胱压达30~35 cmH2O,予以禁食、利尿等治疗，出血患者予以输血治疗，患者血尿渐渐变清。3 d内腹腔引流管引出量达5 000~8 000 mL,腹部明显变软，4~5 d待引流量<100 mL后拔除引流管。后患者恢复好。
1例UPJ结石患者欲行输尿管软镜治疗，故先行输尿管镜留置双J管治疗，但因结石嵌顿及输尿管扭曲，输尿管镜无法通过结石，仅在结石下方留置斑马导丝后退镜推入双J管，双J管尾端在膀胱内部分较长，故改膀胱镜下异物钳在膀胱内抓住双J管尾端后反复向输尿管内推（仍使用输尿管镜灌注泵作为水源），此过程约20 min,留置尿管结束手术后发现下腹部膨隆僵硬，腹壁张力明显增高，麻醉师提示气道压尚正常，急查超声提示腹腔积液，在两侧麦氏点用深静脉导管（ARROW管）穿刺引流，当场抽出无色积液约300 mL,并予持续引流。回病房予以禁食、利尿等治疗，2 d内引流出4 000 mL无色液体，之后引流液明显减少后拔除。患者恢复好，术后CT提示双J管未穿出输尿管。
2例膀胱癌及1例间质性膀胱炎均行电切手术（间质性膀胱炎电切Hunner's溃疡），膀胱肿瘤及Hunner's溃疡均位于侧壁，因闭孔神经反射导致膀胱穿孔，继续手术，2例手术结束即发现下腹膨隆僵硬，腹壁张力明显增高，麻醉师提示气道压正常；1例术后病房膀胱持续冲洗时方才出现下腹明显膨隆，心电监护生命体征均正常，无气促。3例均即刻行超声检查，提示腹腔大量积液，均超声引导下顺利置入（反）麦氏点（膀胱穿孔同侧）深静脉导管持续引流，并予以禁食、利尿等治疗，数天内引流出数千毫升无色液体，之后引流液明显减少后拔除，患者恢复好。
1.2 方法
本组患者中，PCNL患者麻醉师发现气道压增高后提醒医生注意，患者平卧位发现腹部膨隆，腹部张力明显增高，方才考虑IAH;其他患者均为手术结束后医生发现腹部明显膨隆，考虑IAH.急诊超声检查，均发现腹腔大量积液。采用超声引导下腹腔置管持续引流为主的治疗。
2 结果
治疗上，我们采用急诊超声引导下（反）麦氏点置管持续引流的方法，一般当场可抽出数十到数百毫升液体，数日内可引流出数千毫升液体；后续治疗包括使用速尿利尿、禁食等方法。PCNL患者，因患者气道压高，术后使用呼吸机辅助通气，故送ICU治疗，其他患者气道压不高，麻醉复苏后送普通病房治疗，加强监护即可。患者均顺利康复，腹腔置管引流操作无明显并发症。
3 讨论
IAH和腹腔间室综合征近来受到重视，本病症在泌尿外科开放手术的年代罕见，微创手术特别是经皮肾镜取石术普及后开始有报道[2,3],近来也有报道腔内手术膀胱穿孔[4]或前列腺包膜穿孔[5]后发生。从本组病例而言，大量冲洗的盐水从腹膜后或腹膜外渗透至腹腔是本病的主要原因。而本组中3例PCNL患者术中视野不清、冲洗流量较大、手术时间较长是其冲洗液外渗的共同基础，而每例究其原因，肾贯穿伤导致冲洗液易从穿刺过深处渗出、结石过大都是冲洗液外渗过多的重要原因，而开放肾结石手术史导致肾周脂肪的缺失可能也是冲洗液易外渗的因素。3例电切手术患者皆因膀胱穿孔而导致冲洗液外渗，2例于手术结束时发现，1例手术结束未出现明显腹部膨隆，而术后膀胱持续冲洗过快时出现，提示对于膀胱穿孔患者，术中或术后大流量膀胱持续冲洗仍有可能造成IAH.1例输尿管结石患者主要是因为膀胱镜在膀胱内操作时使用输尿管镜的冲洗泵，冲洗泵水压大，即使膀胱未穿孔，仍有大量冲洗液透过极度扩张的膀胱壁进入腹腔。由此，我们总结出预防IAH的要点：PCNL时对于有肾脏意外损伤、既往肾脏手术史、结石较大的患者，必须控制手术时间，如有可能，可伸手至腹部，大致感受腹壁张力及膨隆程度，并请麻醉师密切注意气道压；对于膀胱镜检查操作患者，如需在膀胱内长期操作，禁止使用灌注泵；对于电切手术，如切穿膀胱，术中应特别注意下腹部膨隆程度，穿孔处应仔细止血，避免术后大流量膀胱持续冲洗。
根据中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组的IAH/ACS诊治规范，腹腔内压（IAP）正常波动在0 mmHg左右，危重患者波动在5~7 mmHg,而IAH是指持续的或反复的病理性IAP>12 mmHg,腹腔间隙综合征是IAP持续>20 mmHg,并伴有新的脏器功能障碍或衰竭。测量腹腔内压，除了直接测压如腹腔镜测压，可用膀胱内压（IVP）代替[6],因在0~70 mmHg的压力范围内，IVP与IAP直接测量值相关性高，且IVP测定技术简便、安全、易行，但其禁用于膀胱损伤，且膀胱挛缩、神经源性膀胱和尿道阻塞等情况可影响IVP与IAP的相关性[7].故对于PCNL患者，我们怀疑IAH后可通过留置尿管测量膀胱压进行诊断，而对于膀胱穿孔患者，不应测定膀胱压替代腹腔内压，难道必须要腹腔镜测压方可诊断？有学者认为，根据患者典型临床症状体征（如出现急性腹部膨隆、腹围增加、气道压增加等）、超声见腹腔积液等表现进行临床诊断[8],我们也持同样观点，切不可因膀胱压或腹压的测定而漏诊或延迟处理，本组膀胱穿孔患者气道压虽未明显升高，但我们认为下腹明显膨隆，腹壁张力增高，超声提示大量腹水，至少已有腹内压增高，如不及时处理，极有可能导致气道压增高，故仍考虑IAH的诊断。本组中PCNL气道压增高，而膀胱穿孔冲洗液外渗患者，气道压正常，可能与以下因素有关，PCNL使用灌注泵，压力高，流量大，肾周外渗位置高，容易外渗至膈下，影响呼吸，且患者侧卧位，下腹膨隆不易发现；而膀胱电切手术灌注压力小，时间相对短，外渗部位首先在盆腔，对呼吸影响小，且下腹膨隆易及时发现并得到准确处理。
治疗方面，因泌尿科腔内手术发生的IAH多为冲洗液大量外渗引起，故应第一时间行超声检查，如发现大量积液，应立即在超声引导下穿刺置管持续引流，可快速有效降低腹内压。我们多使用深静脉导管（ARROW管）在麦氏点或反麦氏点穿刺，有些患者可当场抽出/引流出数百毫升液体，数日内可引流出数千毫升液体。（反）麦氏点作为普外科腹腔穿刺操作的常用部位，此处引流较为方便、安全，不易损伤肠道。抽出冲洗液后，有些患者腹胀可能当场有所缓解。其他治疗包括使用利尿剂减少体内过多液体，减少第3间隙水肿，抬高床头（一般<30°），可使腹壁张力变小，并使积液向盆腔流动，必要时留置胃管、肛管减少肠道内容物[9,10],危重患者应进行液体复苏，恢复低血容量，改善器官灌注，应以高渗液或胶体液为主，可能有助于减慢IAP发生继发性ACS的进程，并应注意避免过量输液[7].对于气道压升高的患者（本组均为PCNL患者），需呼吸机辅助呼吸，一般转入ICU进一步治疗。对于气道压不高的患者，我们的经验是转回普通病房处理，严密监护，采用上述治疗，一般数日内也可康复。据报道，对于儿童急性腹腔积液继发ACS,腹腔置管持续引流是一个微创、高效而安全的治疗方法，能有效降低IAP,减少脏器损害的发生，且并发症少[11];根据本组经验，以留置腹腔持续引流为主的治疗对于成人泌尿外科腔内手术所致IAH同样适用。
综上所述，泌尿科腔内手术发生的IAH多为冲洗液大量外渗引起，超声多可发现大量腹腔积液，采用超声引导下腹腔置管持续引流为主的治疗效果较好，并发症少。
参考文献
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