神经内科是以研究中枢神经系统、 周围神经系 统和骨骼肌疾病发病机制、临床表现、诊断、治疗和预防为主要内容的一门临床二级学科。 神经内科疾病临床表现多样、病情复杂，药物是临床治疗的主要手段之一。所以，神经内科临床药师直接参与临床用药实践， 对保障治疗安全有效具有十分重要的意义。笔者应医院药学发展要求，初次独立进入我院神经内科进行临床药师工作。因受传统医疗模式和重医轻药观念的影响，医护人员对临床药师缺乏了解，为了尽快让医护人员熟悉临床药师的工作性质，笔者通过每日参与医师查房、独立药学查房、审阅电子医嘱、翻阅病历、监护患者用药、进行患者用药教育等工作内容，使医师、护士、患者很快了解并接纳临床药师这一角色，甚至主动提出用药咨询。现将本人在神经内科一年来工作心得做一些分享，以便与正在神经内科担任临床药师以及即将到神经内科工作的同行进行交流与学习，为了今后更好地开展临床药师工作。
1 工作模式
笔者每日参与临床晨交班，坚持和医师一起查房，协助医师处理临床用药问题并提供药学服务，及时做好查房记录，为重点监护患者建立药历。发现问题及时联络医生提出建议和合理用药方案；每日进行新入患者药学问诊和出院患者用药教育；参加科室疑难病例讨论；及时填报药物不良反应报告卡。
2 工作内容
经过一年的神经内科理论学习和实践查房，对神经内科临床药师工作内容有了初步的认识，现把实践工作中碰到的问题和积累的经验进行归纳和总结。
2.1 参与临床查房，寻找临床药师工作切入点
在医疗查房中，因医、药各有工作的侧重面，医师是以正确的诊断和治疗为患者服务；而药师则是以正确的选药和合理的调配为患者服务的[1].所以医疗查房时，药师需要了解患者目前病情进展和治疗效果， 参与医生对患者药物治疗方案的制定，对不适宜或认为可能存在的用药问题，与医生进行积极沟通，预防可能存在的用药隐患。对临床用药提出合理化建议和更合理的给药方案。笔者感受到只有深入临床，才能了解临床医师需要临床药师为其提供什么样的药学服务，才能在药品的供应方面更好地满足临床的需要[2],从而找到临床药师工作切入点。
2.2 积极向临床提供药学信息服务
信息服务是临床药学工作的重要组成部分。临床药师参与临床用药过程中，与医生、护士是一个完整的治疗团队。医师由于工作繁忙且药物新品种层出不穷，很难对药物的药效学、药动学、相互作用、不良反应做到全面关注，然而药师恰可以弥补这一不足，协助医师提高药物的安全性及有效性[3].
药师可以对比较复杂的理论性问题通过文献检索、查找、整理后以书面形式提供给临床。认真对待医护人员提出的问题，遇不懂问题不随意回答，首先向资深临床药师请教或通过查询资料后再回答，同时做好相关文字记录以便以后学习参考。
2.2.1 积极为医护人员提供药学信息服务笔者定期开展临床用药讲座，提供药学咨询服务。主动为临床提供药物信息（如药物治疗相关文献资料、最新药物治疗指南、临床常见致病菌资料及院内细菌耐药性监测结果等）。参与神经内科小药柜检查，主要检查项目有：高危药品的存放、抢救车的药品配备，近效期和过期药品的处理。从而减少临床中过期药品误用事件的发生。
2.2.2 积极为患者进行用药教育讲座及用药咨询脑血管疾病不仅需要及时的治疗，更需要长期科学的预防，且神经内科患者多为老年人，此类患者常合并多种基础疾病或感染、联合用药多、用药依从性差等，所以笔者结合老年人的生理代谢特点、药物相互作用，定期在全科积极开展患者用药教育讲座，主要包括治疗高血压、糖尿病、高脂血症、营养支持等多学科方面的宣教。
经常为一些用药依从性差，且合并有高血压、糖尿病等慢性病的老年住院患者，做一些用药教育及生活习惯教育，为他们讲解降压药最适宜的服用时间； 控制血糖平衡需药物控制与饮食控制相结合；注意定期监测血压和血糖水平等方面知识。
2.3 全程关注患者用药，进行药学监护
在临床，笔者每日坚持进行药学查房和用药监护。每日对新入院患者进行药学查房。首先了解患者基本情况及既往用药史； 在患者使用药物初期，向患者介绍药物的用法用量及注意事项； 病程中，密切关注患者使用药物后的病情变化及可能出现的药物不良反应。若有不良反应发生，及时上报医生，询问并观察患者不良反应发生的时间和临床表现，判断是否为药物不良反应并上报不良反应报告卡，指导患者正确认识药品不良反应，保证患者用药依从性。
一般来说，笔者重点监护的对象为已建立药历的患者、正在使用抗感染药物的患者、对治疗效果不满意的患者、具有严重肝、肾功能不全的患者，尤其老年人和未满18岁的成人及儿童。在药学查房中尽量取得患者对我们治疗团队的信任，及时把病人的疑虑及在药物使用过程中发现的问题与主管医师沟通，共同讨论处理措施，尽快让患者病情好转。
这样既保证了患者的用药安全性，又保证了我们医护人员的自身利益。对于要出院的患者，尽量为患者做一次患者出院教育，对于记忆力不好，用药依从性差的老年患者，出院前反复交代药物用法用量及注意事项，出院时给患者递上一份患者用药教育单，并附上个人联络方式。
2.4 查阅患者的电子医嘱
对于新入院患者，随时阅览其电子医嘱。从疾病特点、患者的病理生理状况、药物的特点以及影响药物作用的各方面因素综合考虑，来评价临床用药方案是否合理，在查阅医嘱中有一些问题被笔者及时发现，比如糖尿病患者在静滴液体时使用葡萄糖作溶媒而未加胰岛素；哮喘患者服用阿司匹林；体重不到50公斤的患者低分子肝素每次使用剂量达到6400iu.诸如此类问题发现后迅速与医生沟通，并结合自己的药学知识，提供合理的建议，从而逐渐得到医生的认可。
2.5 书写药历
药历是药师在临床中参与合理用药的全面记录和总结，是开展临床药学工作必不可少的重要资料。 药师可通过药历及时掌握病人的用药情况，随时了解病人药物治疗效果，发现问题及时提出修改意见，使病人的用药达到安全、合理、有效，为病人提供更优良的服务。
所采用药历的主要内容包括： 患者基本信息、药物使用记录、 实验室检查和其他辅助检查结果、患者每日的药物治疗日志和用药分析（包括从病人，药物用法，用量，给药途径方面分析）、药物治疗总结。
2.6 积极参加科里的疑难病例讨论
参与全科每周疑难病例讨论。作为临床治疗团队中的一员，积极参与临床疑难病例讨论。通过病例讨论，临床药师可以借鉴医护人员治疗经验，快速学到多方面的临床知识，还可以发挥自己药学专业优势，提出用药建议，更好地为患者服务。
3 在临床中药学服务实例
实例1,在药学查房中发现患者双眼眼角膜有红血丝，并询问到患者既往有眼底出血史，最近一次发生在两月前，笔者怀疑患者今日再次出现眼底出血，查看患者所服药物后，考虑眼底出血与所服用阿司匹林肠溶片有关，遂建议医师停用该药，医师查看病人后，采纳停药建议。3天后查看患者眼角膜红血丝消失。
实例2,某患者，72岁，住院前有咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，不宜咳出，无发热、头痛，无胸痛、胸闷。 入院后给予乳酸左氧氟沙星注射液抗感染治疗，住院期间血象不高，但伴有高热，体温最高达39℃，医师遂加用替考拉宁0.2g qd静 滴 ,滴入15min后，患者出现四肢抖动、浑身大汗等症状，立即停药。临床药师立即与医师沟通：该患者明确为院外感染，参照《社区获得性肺炎指南》。首先，建议患者立即做血培养、痰培养。其次，建议患者静脉给予β内酰胺类/β内酰胺酶抑制药单用或联合静脉注射大环内酯类[4].建议医生给予患者头孢哌酮他唑巴坦2gq12h联合乳酸左氧氟沙星注射液0.3gbid抗感染治疗。医生考虑后，采纳建议。给予患者治疗3天后观察患者体温有所下降，波动在37.3℃，咳嗽、咳痰症状较前明显好转。
对于该患者用药后出现的不适症状，医师及护士均认为是药物不良反应所致，但是仔细追问患者输液后临床表现及护士配药操作方式，结合药品说明书，考虑输液反应所致的可能性大。同时，发现该药虽然在科里使用率低， 但不良反应发生率却很高。笔者认为这次输液反应可能与护士配药过程中操作方法不当有关。因此，专门查阅相关资料和总结，针对神经内科常用注射针剂的配置操作向全科护士做了讲解，得到科里护士一致好评。
实例3,某住院患者使用亚胺培南西司他丁粉针剂1.0g q12h治疗肺部感染4天后，体温仍旧高。因为亚胺培南属于时间依赖型药物[5],可以通过减少使用剂量，增加给药频次，从而提高抗菌药物治疗效果，同时还可减少患者经济负担。因此，笔者建议亚胺培南西司他丁使用剂量改为0.5~1.0gq8h或者0.5~1.0gq6h. 医师采纳亚胺培南西司他丁1.0gq8h建议。
使用药物两天后，患者体温较前下降，1周后体温恢复正常。
4 体会
结合在神经内科担任临床药师的工作经历，以神经内科工作内容和开展药学服务为切入点进行探讨，以便与正在神经内科担任临床药师以及即将到神经内科工作的同行进行交流与学习，为了大家今后更好地开展临床药师工作。
目前，临床药师自身的知识水平和知识结构尚不够完善，对临床用药的可参与程度有限，故临床药学的开展仍比较艰难。因此，为了要真正融入治疗团队，必须首先通过了解医生诊疗患者的方式及思路，通过了解医生用药的关注点、难点和困惑来寻找临床药师工作的切入点。通过发现患者用药需求，有针对性的进行药学服务。通过培养自身的临床敏感度，善于发现问题，明确重点药学监护对象，及时发现和处置药物不良反应，减少不良反应的发生。必须注重知识的积累，不断提高药学服务水平，按照临床药师的工作制度，使临床药师工作更加制度化、规范化。
参考文献：
[1] 何 洪静 . 药 师下临床工作的实践和体会 [J]. 药学服务与研究 ,2005,5（3）：286-288.
[2] 吕 徐玲，蒋 业忠。药 师参与临床药疗的实例[J].安 徽医药，2007,11.
