严重感染导致急性肺损伤 ( acute lung injury，ALI) 在危重患者中十分常见，其机制可能为腹腔感染状态下可导致肠黏膜屏障破坏，大量细菌繁殖，内毒素释放，经血液循环和淋巴系统 “易位”，最终造成肺组织严重损伤。现代医学主要采用气管插管、正压通气及对症处理等疗法，但病死率仍高达 66%。我们采用清肺解毒、泻热通便的治法，以自拟清肺承气汤治疗重症腹腔感染合并 ALI。本实验在前期研究的基础上，建立重症腹腔感染模型，观察清肺承气汤对重症腹腔感染致大鼠 ALI 的影响。
1 材料与方法
1. 1 实验动物
SPF 级健康雄性 Wistar 大鼠 30 只，体重 250 ～300 g，购自中国人民解放军军事医学科学院卫生学环境医学研究所动物实验中心，实验动物许可证号: SCXK ( 军) 2009 －003。
1. 2 药物及菌株培养
清肺承气汤组成: 黄连 1. 5g，厚朴 1. 5g，枳实 1. 5g，大黄 1. 5g 等，中药配方颗粒由北京康仁堂药业有限公司提供，配置成每毫升含生药量1. 5 g 的灌胃溶液。大肠杆菌菌株 ( E. Coli) 经全自动微生物分析系统 ( 法国生物梅里埃公司，VITEK － AMS) 鉴定，将 E. Coli 接种在营养琼脂培养基上，37℃培养 18h，生理盐水冲洗菌苔，应用比浊法测定 E. Coli 浓度，配制浓度为 2 ×109cfu /ml的细菌悬浊液。
1. 3 主要试剂及仪器
取 10. 5% 盐酸 ( 天津市南开医院制剂室，批号 xk13-201-00115) 16. 4ml，胃蛋白酶 ( Sigma 公司，批号 9001-75-6) 10g，加生理盐水至 1000ml，配制成 pH = 1. 5 的人工胃液。Improved-lowry 蛋白定量试剂盒，北京康为世纪生物科技有限公司，批号 CW0015。内毒素试剂盒，厦门市鲎试剂实验厂，批号 SJ-02。细胞间黏附分子-1 ( ICAM-1，批号 ELＲ-ICAM1-001) 、单核细胞趋化蛋白-1 ( MCP-1，批号 ELＲ-MCP1-001) 浓度测定试剂盒均购自Ｒaybiotech 公司。
高速离心机 ( Beckman 公司，Allegra X-22Ｒ) ，超低温冰箱 ( Thermo 公司，MDF-U5386S) ，光学显微镜 ( Olympus 公司，CX31) ，无热原试管、无热原吸头 ( 厦门鲎试剂实验厂，SJ-02) ，漩涡混合仪 ( 上海精宏实验设备有限公司，DKZ-2B) ，酶标仪 ( 上海科华检验医学产品有限公司，KHB-ST-360) ，电热恒温振荡水槽 ( 天津天宇实验仪器有限公司，DKZ-450A) ，光栅分光光度计 ( 南京宁博分析仪器有限公司，722 型) 。
1. 4 模型制备和分组
30 只 Wistar 大鼠采用随机数字表法分为假手术组、模型组和中药组，每组 10 只。大鼠适应性饲养 1 周，实验前自由进食、饮水。模型组和中药组采用人工胃液联合大肠杆菌腹腔内注射制备大鼠腹腔感染模型，假手术组以等量 10% BaSO4营养肉汤取代菌液注射。中药组于造模前 1 天予清肺承气汤溶液以灌胃，每只大鼠 2ml/次，3 次/天;于造模前30min 再给药1 次，总共给药4 次。假手术组及模型组给予等量生理盐水。造模后 6h 分别处死各组大鼠，取材备检。
1. 5 观察指标及方法
1. 5. 1 肺泡灌洗液 ( BALF) 蛋白含量测定及细胞分类计数 分离气管，按照每次 1ml 灌洗液量进行左肺灌洗 5 次，回收灌洗液，回收率 ＞80%，留作支气管肺泡灌洗液，使用酶标仪检测蛋白含量并进行细胞分类计数。
1. 5. 2 BALF 内毒素检测 基质偶氮染色法检测内毒素含量，按照试剂盒说明进行操作。
1. 5. 3 BALF 中 ICAM-1、MCP-1 浓度测定 采用放射免疫分析法，按试剂盒操作说明步骤，使用酶标仪进行测定。
1. 5. 4 肺组织湿重 / 干重 ( W / D) 取右下肺叶，滤纸吸干表面液体，称湿重; 置于 80℃ 电热鼓风干燥箱中烘干 48h 去除水分，再称干重，计算 W/D。
1. 5. 5 病理组织学检查 取右上肺叶，经甲醛固定，石蜡包埋切片，HE 染色后，用普通光学显微镜观察。
1. 6 统计学方法
应用 SPSS 17. 0 统计软件，计量数据以均数 ±标准差 (珋x ± s) 表示，采用单因素方差分析检验。
2 结果
2. 1 各组大鼠 BALF 中蛋白含量及细胞分类计数比较
表 1 示，模型组与中药组 BALF 中蛋白水平、中性粒细胞计数较假手术组明显升高 ( P ＜0. 05) ;巨噬细胞和淋巴细胞各组计数比较差异无统计学意义 ( P ＞ 0. 05) 。模型组和中药组蛋白水平、细胞分类计数差异均无统计学意义 ( P ＞0. 05) 。【表1】
2. 2 各组大鼠 BALF 中内毒素、ICAM-1、MCP-1水平比较
表 2 示，模型组大鼠 BALF 中内毒素、ICAM-1及 MCP-1 水平均较假手术组明显升高 ( P ＜0. 01) ;中药组大鼠 BALF 中内毒素、MCP-1 水平较模型组明显降低 ( P ＜ 0. 01) ，但中药组内毒素、ICAM-1水平仍明显高于假手术组 ( P ＜0. 05 或 P ＜0. 01) 。【表2】
2. 3 各组大鼠肺组织 W / D 比较
表 3 示，模型组大鼠肺组织 W/D 较假手术组明显增高 ( P ＜0. 01) ; 中药组肺组织 W/D 较模型组明显下降 ( P ＜ 0. 01) ，而与假手术组比较差异无统计学意义。【表3】
2. 4 各组大鼠肺组织病理学观察结果
大体观察: 假手术组肺组织颜色均匀，包膜光滑，呈白色略显粉红，组织柔软弹性好; 模型组肺组织明显肿胀，呈暗红色，部分表面可见片状的淤斑和出血; 中药组肺组织略肿胀，表面散在点状淤斑。光镜观察: 光镜下，假手术组大鼠肺血管、肺泡间质和肺泡上皮小叶间质均正常; 模型组肺间质水肿、出血，肺泡壁纤维组织增生变宽、有断裂、融合，肺泡腔内可见炎细胞浸润; 中药组肺泡间质水肿、出血、炎细胞浸润及肺泡壁纤维组织增生等病理损伤均较模型组轻。
3 讨论
肠是体内具有独特免疫功能且代谢活跃的器官，是体内最大的致病菌库。目前有学者认为，肠道是多器官功能障碍综合征 ( MODS) 的 “启动器官”，肠功能衰竭可以导致全身炎症反应综合征( SIＲS) 及 MODS 发生。重症腹腔感染是导致急性肠功能衰竭的主要原因之一，能引起肠黏膜屏障损伤，进而肠黏膜通透性发生改变，肠内细菌毒素移位及炎症介质激活，从而诱发 SIＲS，进一步发展出现 ALI 及 MODS。
中医学认为，肺与大肠相表里，肺气肃降有助于大肠传导，而大肠传导则利于肺气肃降，从而维持肺与大肠生理平衡，保证人体的正常活动。疾病时则肺病和肠病互相影响，大肠实热邪郁，腑气不通，必然会通过大肠—肺相互络属的经脉从而影响肺的某些功能。ALI 不是一个孤立存在的疾病，而是严重损伤引起的全身炎症瀑布反应发展过程中的一个阶段。肺脏是全身炎症反应病理过程中最易受损伤的首位靶器官，其症状与中医学中的 “风温肺热”相似。外邪入侵机体，使正气受损，机体免疫力下降，肠道屏障功能亦随之下降，肠道菌群入血，内毒素释放，从而引发脓毒血症，即邪毒亢盛，表现为实热壅盛，可见发热、大便秘结、腹胀等。若邪气太盛，正气不足以抗邪外出，邪毒壅滞于肺，灼伤气阴，煎熬血液，则见瘀血，血瘀则水停，瘀血、水邪阻滞则肺失宣降，可见肺间质渗出、水肿，肺毛细血管通透性增加，BALF 中的中性粒细胞比例增加等。此外，ALI 是一种失控的炎症反应，病理特征表现为肺血管上皮细胞及肺泡上皮细胞广泛损伤。ICAM-1 和 MCP-1 在此过程中发挥着不可替代的作用。单核/巨噬细胞首先在趋化因子的作用下聚集到肺组织，在单核/巨噬细胞和微血管内皮细胞产生的黏附分子相互作用下和微血管内皮细胞黏附才能跨血管迁移并于炎症部位浸润，这是肺损伤的起始步骤，介导炎症和免疫反应的关键环节。
清肺承气汤是在大承气汤基础上加减，其中大黄具有清火泻热、祛瘀凉血、通里攻下、荡涤肠胃的作用，且现代医学研究表明大黄具有抗内毒素及抗炎的作用，并可促进肠蠕动、维护肠道屏障功能、防止肠道菌群移位、抗氧化作用及免疫调节等多种功效。积滞内阻则腑气不通，故以厚朴、枳实行气散结，消痞除满，并助大黄推荡积滞以加速热结之排泄。黄连清热泻火解毒，以增强大承气汤清热解毒及清气分、营血分之热功效。大便解，热结去，腹满除，津液回，胃气和，阴阳平，则病愈人安。本研究结果提示，清肺承气汤能够明显改善大鼠腹腔感染后的肺组织 W/D，可以减轻肺组织的病理损伤，降低 BALF 中内毒素、MCP-1 水平，说明清肺承气汤可以通过控制炎症反应，减少内毒素移位，保护肠黏膜屏障功能，从而达到保护脏器的作用。
参考文献
［1］朱义用，景炳文，娄永华 . 肠源性感染致早期肺损伤模型的制备及其机制探讨［J］. 中国危重急救医学，2000，12( 9) : 541-545.
［2］顾勤 . 急性呼吸窘迫综合征的死亡率与危险因子［J］.国外医学内科分册，1995，22( 1) : 17-18.
［3］喻文立，崔乃强，刘洪斌，等 . 清热解毒方剂对腹腔感染大鼠肠黏膜屏障功能的影响［J］. 中国中西医结合外科杂志，2009，15( 3) : 305-308.
［4］王佩燕 . 肠: 多器官功能障碍综合征防治的靶器官［J］． 中国危重病急救医学，2001，13( 11) : 647-648.
