摘 要： 华法林作为一种常用的口服抗凝药，具有蛋白结合率高、依赖细胞色素P450酶进行代谢、治疗窗狭窄等特点。临床上，华法林易与其他药物发生相互作用，导致出血风险增加。随着中药临床应用日益广泛，丹参与华法林合用增多，且丹参对华法林药动学及药效学影响的研究亦越来越多。该文综述了丹参对华法林抗凝作用影响的研究进展。结果表明，丹参中的多种组分（尤其是脂溶性的醌类成分）可能会通过影响细胞色素P450酶活性而干预华法林代谢。同时，已有的临床证据认为，对大多数心脑血管疾病患者，联合应用丹参和华法林可提高冠心病和房颤患者的生活质量。
关键词 : 丹参;华法林;细胞色素P450酶;抗凝;冠心病;房颤;生活质量;
Abstract： Warfarin is widely used as anticoagulant in clinical practice. It has high protein binding rate,depends on cytochrome P450 enzyme to metabolism and has narrow therapeutic window. It increases the risk of bleeding by easily interacting with other drugs. With the increasing use of Chinese herbs,Salvia miltiorrhiza is often prescribed along with warfarin in clinical practice. There are more and more studies involving the effects of Salvia miltiorrhiza on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of warfarin. This paper reviews the research progress on effect of Salvia miltiorrhiza on the anticoagulant activity of warfarin. The results show that many components of Salvia miltiorrhiza(especially the fat-soluble quinones) may interfere with warfarin metabolism by affecting the activity of cytochrome P450. At the same time, there is clinical evidence that for most patients with cardiovascular and cerebrovascular diseases, the combined use of Salvia miltiorrhiza and warfarin can improve the quality of life of patients with coronary heart disease and atrial fibrillation.
Keyword： Salvia miltiorrhiza; warfarin; cytochrome P450 enzyme; anticoagulation; coronary heart disease; atrial fibrillation; quality of life;
在心脑血管疾病的治疗中，抗凝剂占有重要地位。华法林作为一种双香豆素类口服抗凝药，在临床中广泛应用。随着中医研究的发展，活血化瘀类中药在心脑血管疾病的治疗中被大量应用。丹参作为一种常用活血化瘀中药，在改善脑缺血再灌注损伤、血液流变学及血小板功能方面具有广泛的药理活性，临床应用尤多[1]。同为口服抗凝药，丹参与华法林在临床中联合应用十分常见。适当的中药与西药合用可减毒增效、扬长避短，但华法林治疗窗窄，体内的药动学及药效学行为易受影响[2]。因此，本文将近年来有关丹参与华法林之间相互作用的研究进行综述，以供临床应用和实验研究参考。
1 、华法林抗凝作用研究
1.1、 华法林抗凝机制
华法林是一种双香豆素衍生物，其通过抑制维生素K环氧化物还原酶活性，对维生素K由无活性氧化型维生素K转化为有活性还原型维生素K的过程产生影响，从而阻止维生素K的循环利用，干扰凝血因子Ⅱ、Ⅲ、Ⅸ、Ⅹ的活化而产生抗凝作用[3]。
1.2、 华法林代谢机制
华法林水溶性好，口服后经胃肠道迅速吸收，较少通过肝脏首关消除，生物利用度大于90%。华法林入血后主要与血浆蛋白结合，结合率为99.4%。华法林对已形成的凝血因子无影响，故抗凝作用起效较缓，一般口服后12 h发挥作用，2～3 d达最大抗凝效应[4]。目前临床应用的华法林是一种消旋混合物，由S型和R型两种光学异构体等比例构成。S-华法林药理活性约为R-华法林的3～5倍，主要由细胞色素P450家族成员2C9(CYP2C9）代谢为7-羟基华法林；R-华法林主要由CYP1A2代谢为6-羟基华法林及8-羟基华法林，由CYP3A4代谢为10-羟基华法林[5]。
1.3、 华法林抗凝作用的影响因素
华法林口服经胃肠道吸收，入血后主要与血浆蛋白结合，并主要依赖细胞色素P450酶进行代谢。因此凡影响华法林胃肠道吸收、华法林与血浆蛋白结合及细胞色素P450酶的因素均可影响华法林抗凝作用。
在影响华法林抗凝作用的诸多因素中，遗传多态性占有重要地位[6]。其中主要涉及：(1)CYP2C9：位于染色体10q24.2，全长55 kp，含有9个外显子和8个内含子，较常见的基因突变体是CYP2C9*2和CYP2C9*3。Yang等[7]分析了22项研究共6 272名患者，发现携带CYP2C9*2和CYP2C9*3等位基因的患者较携带野生型CYP2C9*1的患者有更高的过度抗凝和出血风险。(2)维生素K环氧化物还原酶复合物亚基1(VKORC1）：位于16号染色体上，编码的维生素K环氧化物还原酶在维生素K由氧化型转为还原型的过程中发挥作用。Ye等[8]研究显示VKORC1(-1639 AA）基因型患者用药第4天的国际标准化比值（INR）较VKORC1(-1639 AG）基因型患者高，且AA基因型患者华法林维持剂量较AG基因型患者低。此外CYP4F2、CYP1A2、CYP3A4、CYP2C19、γ-谷氨酰基羧化酶、载脂蛋白E、微粒体环氧化物水解酶等亦可影响华法林抗凝作用[9,10,11]。
2 、丹参与华法林相互作用研究
华法林治疗窗窄，易受多种因素影响，目前已知58种植物可能会影响华法林的抗凝作用[12]。丹参作为我国常用的传统中药，具有活血祛瘀、通经止痛、清心除烦、凉血消痈的功效[13]。丹参常常与华法林合用治疗心脑血管病。目前从丹参中分离出的化学成分已有60多种，主要分为脂溶性和水溶性两大类。其中脂溶性醌类成分有丹参酮Ⅰ、丹参酮ⅡA、隐丹参酮、二氢丹参酮等，水溶性酚酸类成分有丹参素、原儿茶醛、原儿茶酸、丹酚酸B等[14,15]。
2.1、 实验研究
丹参与华法林相互作用主要发生在药动学方面，且细胞色素P450酶对华法林代谢至关重要，而丹参多种组分对其具有抑制作用。研究发现丹参酮对于CYP2C9、CYP1A2、CYP3A4、CYP2C6模型探针底物的代谢均有不同程度的抑制，其中丹参酮Ⅰ、丹参酮ⅡA和隐丹参酮是CYP1A2的强效竞争抑制剂，二氢丹参酮是CYP2C9的竞争性抑制剂，隐丹参酮是CYP2C9的中度混合型抑制剂[16,17,18,19]。同时Ye等[20]研究结果显示，丹参素、迷迭香酸、丹酚酸A、丹酚酸B对于CYP2C9的代谢具有抑制作用，半抑制浓度（IC50）分别为75.76、76.89、31.94、24.15μmol·L-1。此外，华法林具有高度的血清白蛋白结合力，且对结合位点Ⅰ具有选择性。而丹参酮ⅡA磺酸钠可取代华法林-白蛋白复合物中的华法林，显着降低华法林与血清白蛋白位点Ⅰ的结合常数，增加体内华法林游离药物浓度[21,22]。
丹参与华法林联用时可通过增加华法林生物利用度、减少消除等方式改变华法林的药动学参数，进而发生相互作用，增强华法林抗凝效果。Chan等[23]研究了丹参提取物对大鼠体内华法林药动学和药效学影响。结果显示丹参提取物能够增加华法林血浆吸收速度常数（Ka）、药-时曲线下面积（AUC）、峰值浓度（Cmax）和半衰期（t1/2），降低华法林的清除率（CL）和表观分布容积（Vd），延长华法林的凝血酶原时间（PT）。丹参注射液与华法林联用能增加大鼠体内华法林的血药浓度，改变华法林的药动学参数；能显着延长大鼠的PT、升高INR及活化部分凝血活酶时间（APTT），同时联合给药组中S-华法林的Cmax、AUC0～144 h、AUC0～∞分别增加了90.72%、52.17%、43.13%,t1/2增加了14.76%,R-华法林的Cmax、AUC0～144 h、AUC0～∞分别增加了56.89%、79.10%、77.96%,t1/2增加了17.17%[24,25,26]。以上研究均表明丹参与华法林联合应用可能会增强华法林的抗凝作用，增加出血风险。
但有关丹参与华法林相互作用的研究结论并不一致。在一项关于复方丹参滴丸对华法林药动学和药效学影响的研究中，两药合用组与华法林单用组相比，华法林的药动学参数和药效学指标变化不大，其AUC0～∞及PT差异均无统计学意义[27]。此外，丹参不同成分对华法林药动学和药效学影响的研究结果显示，丹参对小鼠的细胞色素P450酶、维生素K环氧化物还原酶的活性及表达水平均无明显影响[28]。
2.2 、临床研究
丹参类药物种类繁多，临床应用广泛。丹参片、复方丹参滴丸、丹参多酚酸盐等为临床常用中药，具有扩张心脑血管、增加心肌耐缺氧能力、抑制血小板凝聚、改善微循环等作用，对于心脑血管系统疾病具有良好的治疗作用，临床上常与华法林联合使用[29,30,31]。Chan[32]通过回顾1966年1月至2000年10月的文献报道，发现3例接受华法林治疗的慢性患者加用丹参后出现严重的过度抗凝及出血并发症的案例，指出丹参可以通过抑制血小板聚集、干扰外源性凝血、促进纤溶活性等多种方式影响华法林抗凝。在一项针对634例服用华法林住院患者的回顾性调查研究中，华法林导致出血的发生率为8.2%，且其中59.6%的出血患者合并应用增强抗凝药物，其中丹参冻干粉在联合用药比例中居第2位[33]。
颜青等[34]对40名房颤患者进行随机对照研究，在华法林疗效稳定后，分为华法林组和华法林丹参片合用组进行对比治疗。结果显示，用药2周后，与华法林组相比，华法林丹参片合用组PT明显延长，INR值升高，增加了患者出血风险。张德隆等[35]报道了一位75岁心脏换瓣术后的女性患者，入院前PT为23.9 s,INR为2.19，住院期间在原剂量华法林抗凝基础上，加用多酚酸盐注射液100 mg，治疗6 d后，出现左侧结膜充血，且PT为39.2 s,INR为3.49。罗培等[36]对80例中、低危急性肺栓塞患者的研究发现，与单纯低分子肝素联合华法林治疗相比，加用丹参多酚酸盐能延长患者的PT和APTT。
近年，越来越多研究结果表明，在合理的剂量范围内，丹参和华法林合用对华法林的药动学和药效学无显着影响，两者联用甚至还能产生协同作用，可增强临床疗效。Lyu等[37,38]多中心、大样本的研究结果表明，复方丹参滴丸对华法林的药动学和药效学影响不大，并且认为复方丹参滴丸和华法林合用是一种很有前途的治法，可提高冠心病和房颤患者的生活质量。Wang等[39]研究表明丹参、三七复方与华法林联用时，华法林的稳态药动学和药效学不受影响；于萍[40]研究发现冠心病伴有房颤的患者应用丹红注射液联合华法林可显着改善其血液高凝状态，降低不良事件的发生；宋莉等[41]研究指出复方丹参滴丸联合华法林在降低血压和预防脑卒中方面具有重要作用。
3 、讨论
关于丹参与华法林相互作用的研究，主要分为实验研究和临床研究两方面。在实验研究方面，起步较早，相关研究较多，并且以英文文献为主。多数研究结果表明，华法林代谢与细胞色素P450酶密切相关，而丹参中的多种组分（尤其是脂溶性的醌类成分）可能会通过影响细胞色素P450酶活性而干预华法林代谢。然而，近年来越来越多的实验研究提示，正常剂量范围内的丹参制剂与华法林合用时，两者在大鼠体内并不会发生明显的相互作用。在临床研究方面，相关研究较少，以回顾性研究及病例报道为主，大样本、多中心、随机对照临床试验较少。根据一些研究范围较广、样本数量较大、可信性较强的研究[38]报道，对大多数心脑血管疾病患者，联合应用丹参和华法林是一种很有前途的治法，可提高冠心病和房颤患者的生活质量。同时，临床上要密切注意个体差异，在某些特定基因型（如CYP4F2 CC）患者体内，复方丹参滴丸等丹参制剂可能会对华法林的峰值浓度产生较明显的影响。
因此，仍需深入研究丹参对华法林抗凝作用的影响，在实验研究方面应开展丹参对华法林抗凝作用的药动学和药效学的全面评估；同时要进行设计严谨的多中心、大样本的随机对照临床试验，以获得丹参和华法林合用的循证依据。基于目前已有研究结果，可在临床上谨慎地联用丹参和华法林治疗心脑血管疾病，但要规范用量，密切监测PT、INR等凝血指标的变化，有条件的医院应尽量提前开展用药人群的相关基因型检测，以保证患者的用药安全。
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