二、美国医学院校通识教育的实践
（一）美国医学教育历史简介
在 18 世纪中期之前，师带徒培训是培养美国医生的主要方式。在 1765 年，美国建立第一所医学院校-费城学院，但入学条件较低，学制一年。1893 年，美国有了第一个现代意义上的医学院-霍普金斯大学医学院。并率先确定了以大学本科毕业为入学条件，初步建立四年制课程体系。前两年学习医学基础课，后两年学习医学专业课，这就是美国医学博士教育体系的雏形。
1920 年后，美国的医学教育经历了几次大的变革，包括 50 年代的以器官系统为基础的模式改革、60 年代核心课程改革、70 年代以问题为中心的 PBL 教学模式改革，这一系列的改革措施使美国医学院教学质量不断提高，成为其他国家医学教育改革的参考重点。美国现有医学院 100 多所，大多数附属综合性大学，每年共招生 16000 人左右。
（二）美国医学院的招生录取
在美国，医生的社会地位很高，收入也很高，所以在美国当医生是令人羡慕的，虽然医学院的学费非常高昂，但入学竞争也非常激烈，入学之后也要通过很多考试、培训才能毕业。中国的高考制度不同，美国医学教育选拔新生的角度是多维的，而且还特别注重考查申请人的人文素养，主要表现在：
1、申请人的专业背景很广
由于美国医学院校的学生先要完成 4 年的本科教育，才能进入医学院学习，所以在他们进入医学院之前就已经接受了通识教育，已经获得了比较系统的文理知识，具有比较好的综合素质，几乎每一种学士学位的专业背景都可以申请美国的医学院校学习。医学院对申请者的本科所学的专业没有限制，但一般都要求申请者修够一定学分的生物、化学、物理和数学等课程。这种广阔的专业背景保证了医学院校的学生的知识面的丰富性.美国的医学院还欢迎学士学位阶段选修人文科学的学生报考.
2、学士阶段的成绩和 MCAT 的成绩只做参考
虽然申请人的本科阶段的成绩很重要，但医学院校更注重考查申请人的综合素质，并非学习成绩好的学生在申请时都能被录取。医学院入学考试（MCAT）是申请人的一个必考项目，由美国医学院委员会（AAMC）负责实施，MCAT 考试由 4 部分构成，分别为：verbal reasoning（语言推理）、physicalsciences（物理科学）、writing sample（写作技巧）、biological sciences（生物科学）。
MCAT 的考试成绩和本科阶段的成绩一样，只作为录取的参考条件。
3、注重面试和推荐信
面试的主要目的是考查申请人的综合素质，包括人文素养.因此考试内容除了专业知识以外，重点考查学生的人际交往的方式、学医的动机、经济社会背景以及有无责任心和献身精神。通过考察，考官可以了解到申请者的学医动机、献身精神等品质.
同时，教授的推荐信也是一个重要条件。推荐信中所涉及的内容很多，但申请者的团队精神、爱心、自信心等人文素养是非常重要的一个方面。
（三）美国医学院校通识教育的实践纵观美国医学教育发展史，真正的通识教育的开展其实只是近几十年的事情。美国是世界上最发达的国家，其高等医学教育水平较高，在通识教育的实践与改革中也取得了一些成功的经验，这些经验值得中国的医学院校借鉴和吸收。下面分别以哈佛大学医学院、纽约大学医学院、密歇根大学医学院为例介绍美国医学通识教育的开展情况。
1、哈佛大学医学院的通识教育19 世纪初，由于科学技术不发达，美国医学教育的通识课程主要是哲学、神学、希腊文和拉丁文等人文社会科学，其中希腊文和拉丁文占课时总数的 50%,学习的目的也并不是服务医学，而是让医生成为上帝的奴仆。
二战以后，科学技术迅速发展，医学院校的课程迅速增加，学生的课业负担普遍过重，针对这一问题，哈佛大学医学院院长贝里在 1953 年建议设立综合的医学，其内容是围绕医学核心内容组织教学计划，以便为开设相关的社会科学以及行为科学等通识课程创造条件。但这一建议遭到强烈反对，反对者认为，用于医学教学的时间已经很不充裕了，如果再把通识课程引入医学教育，其价值值得怀疑。
到了 20 世纪 70 年代，很多美国的医学院聘请文科的教授讲解通识学科并把这些科目纳入到教学大纲.家庭医学、行为科学、伦理学、社区医学等在医学院得到普及，美国各医学院纷纷开设社会科学、人文科学、行为医学等通识课程。据统计到 1979年，美国 92 所、加拿大 12 所医学院校都开设了人文、社会科学必修课.哈佛大学医学院的通识课程占到总学时的 12.5﹪。
20 世纪 70 年代末，唐斯坦森被任命为哈佛大学医学院院长。他提出重新评价医学院实行的教学内容和方法，这一建议受到专家的重视。为此，校长博克做了 1982-1983年度校长报告。这项报告的名称是“新途径课程改革”,其中心思想是临床课程与基础课程密切交织，学科之间互相结合，减少讲授时间，改革传统的被动学习，给予学生比较多的选修自由和自学的时间，使学生能够积极主动的学习，“新途径课程改革”基本上形成了现在哈佛大学医学院课程设置的雏形。
新途径课程于 1985 年批准开始施行，新课程教学具有以下 4 个特点：第一，强调教学以问题为中心，以病例为基础的小组学习（PBL）。第二，强调自我教育和主动学习。
第三，加强医患关系的学习，促进学生人际交流、融入社会的技能的养成，强调运用知识分析问题和解决问题的能力。第四，在教学过程中注重调动学生的积极性，把教育的重点放在医患关系上。在学习医患关系课中，必须阅读相关的文学作品，如萨丁写的《人到 70》，桑真尼生写的《癌症病房》,使学生通过阅读能对涉及到衰老和癌症的伦理、社会、人生价值等问题有一个正确的认识。
哈佛大学医学院自 1985 年开始启动教学模式改革以来已有了几十年的经验积累，形成了独特的教学模式，这种教学模式使学生具备成为一名合格的医生的必备素质。下面分几个方面逐一分析：
①课程设置
现介绍哈佛大学医学院的几门主要的通识课程：
哈佛大学医学院的病人与医生课病人与医生课程Ⅰ：一般在第一学年开设，开课的目的是使一年级的新生通过观察患者的各种表现，学习接待患者的技巧，同时探讨医生在伦理、社会、心理方面应承担的责任和义务，使学生掌握采集病史的技巧。
病人与医生课程Ⅱ：一般在第二学年开设，学习如何接待患者，检查病人，使学生获得病史的采集，体格检查等技能，掌握与病人交流的技巧。
病人与医生课程Ⅲ：一般在第三学年开设，以小组讨论、病例讨论的形式穿插在其他课程之中进行，目的是让学生在掌握相应知识、技能的基础上给学生提供一个讨论的机会，分析与病人相关的社会问题，道德伦理、种族文化冲突、费用等问题。学生通过学习可进一步理解很多对病人有影响的文化因素和社会因素，从而会处理今后的临床工作中的类似问题。
医学伦理学课程医学伦理学分为必修课和选修课，课程内容非常灵活，有的课单独开课，也有的课与其他课合上。医学伦理学在整个哈佛大学医学通识课程中有很大的比重。教学内容是围绕当前医学领域中的伦理问题展开讨论的.比如医学实践中的伦理困境问题、知情同意、人体试验、脑死亡、艾滋病等，还有生物科学技术的社会问题如讨论生物技术所引发的有关社会、伦理问题，以及新技术和分子治疗相关的伦理问题。
特殊专题课程这些专题课程有的包括在必修课中讲授，有的单独开课，还有的以选修课的形式进行，共有 30 多个专题如艾滋病、社区医学、家庭暴力等. 哈佛大学医学院作为国际一流的医学院，在通识课程的安排上强调培养学生的沟通技能、问诊态度与技巧。通识课程占总学时的比例为 25﹪左右，所开设的通识课程都是人文科学和医学的交叉学科，且具有连贯性。课程设置始终和社会发展相关，911 事件后，在通识课中加入了与反恐有关的话题来进行讨论，提高了医学院校学生对社会事件的关注度。
②教学方法
哈佛大学医学院主要的教学方法是以问题为中心（problem based learning）教学法，强调自主学习和小组讨论，引入标准化病人，提高学生的兴趣.一般以一个实际的医学问题为出发点，引出相关的知识和问题。学生通过积极思考，主动参与讨论，最后得到满意的答案。在这个学习过程中，学生自己收集资料、撰写发言稿、发表自己的观点。通过发言准备，学生不仅学到了知识，也提高了自己分析、研究问题的能力和口头表达能力.评价学生成绩的方法包括闭卷考试、开卷考试、期末论文、课堂短篇论文、研究论文等，最常见的评价方式是考试和论文。
③师资结构
美国大学医学院的通识课程的每门课都有多名教师参与教学，其中 1 到 3 名教师为主要负责人，教师都有博士学位，有的教师不仅是医学的专家，还是人文的专家，有的老师既是医学教师，同时也是医学伦理学教授和社会工作者。例如哈佛大学医学院的教授 Arthurkleinman.MD 既是医学系主任、教授又是文理学院人类学系教授.
2、纽约大学医学院通识教育
纽约大学成立于 1831 年，是美国的最大的私立大学之一，坐落于纽约市，有 34 名校友获诺贝尔奖，美国大学国内排名第 33 位。纽约大学医学院于 1841 年成立，是美国一流的集保健、卫生、医学教育于一体的医学院校。纽约大学医学院非常重视医学生的通识教育，尤其是职业素养教育和人文教育，并且逐渐在办学中形成了自己的特色，下面介绍纽约大学医学院通识教育的开展情况。
①课程设置
纽约大学医学院开设的通识课程主要有：医生、病人和社会、内科见习的写作训练、医学教育的人本主义方面、医学人文学科的选修课，以下分别介绍。医生、病人和社会这门课旨在使医生和病人能够建立比较好的医患关系，具体的课程内容包括沟通技巧、预防医学、卫生政策、伦理学、疼痛处理和家庭暴力等。开课时间为一年级和二年级。
在一年级，为了让学生能够对病人感同身受，培养其同理心，每个学生都要对病人进行深度的访谈，同时还要通过阅读相关的文学作品和小组的讨论来对自己的感受加以补充。在教学中，学生在带教医生的指导下，以小组的形式与病人进行交谈，从而进一步讨论医患关系等问题。
在二年级，课程的主要内容是对临床的各种复杂棘手的问题如家庭暴力等进行分析从而体会患者的感受。教学的评价主要是看学生在上课之前的准备情况、参与的程度、提交的报告和小测验等。
内科见习的写作训练在 2000 年 6 月份，医学院的内科系将写作训练和见习的文章作为内科见习的很重要的内容，开此课的目的是让学生学会去独立思考，并能从全方位的角度看待内科学，并发展他们的认知技能。具体要求是：每一个学生在内科见习的时候必须要写一篇文章，这篇文章包括主诉、病史等，文章的题材是不限定的，文章可以是艺术的、伦理的或者其他领域。文章的内容包括濒死感受、死亡等。对文章的评价包括叙述的流畅性、洞察力、写作的风格、文章的逻辑性等。
医学教育的人本主义方面在三年级的内科见习时，教师和学生每周举办一次研讨会，一般参会人数为 10 人，会议没有专门设定的议程和指定的阅读材料，也不对学生进行评价。在会上，学生可以提出在见习中的任何的感受，包括愤怒、失意、满意等，没有人把参会者的态度透露给未参会者。此课程旨在提供机会去认识、探索医生从业生涯中可能会碰到的问题，提高学生的医学人文修养。
医学人文选修课医学院四年级的学生必须要选修人文学科课程。目的在于使学生今后能够处理好和1学、艺术与医学素材库。学生通过在课前阅读相关作品以及独立写作的方法去探讨医学人文话题。教材包括 Perri Klass Atul Gawarde 和 Edward Said 的文章，Kate Scannel的回忆录《好医生的仙逝》，Mikhail Bulgakov、William Calos Williams John Updike的故事集，Thomas Eakins和Frida Kahlo的艺术作品以及linda Pastan、lisel Mueller、Rafael campo 和 Jock Couleham 等人的诗歌作品。
②纽约大学医学院独具特色的通识教育资料库-文学、艺术与医学素材库。
1993 年，纽约大学博士 Feline Aull 建立了一个医学人文数据库，它为医学院通识教育的发展提供了一个平台。在 1994 年，医学院进一步将该数据库整合资源，并命名为文学、艺术与医学素电影、散文、艺术等。经过不断完善，这个素材库正在为全世界的医学通识教育提供方便的、动态的教学资源。
素材库的主要资源素材库主要向老师、学生、患者以及对医学人文有兴趣的人提供资源，在这个素材库中，包含了医学通识教育的各种资源：人文学科、社会科学和艺术以及它们在医学领域的应用。
素材库的实际应用首先，素材库可以帮助医学从业人员提高自身修养。素材库可以为老师、学生以及对医学人文感兴趣的人服务。如果你是一个妇科医生，正准备讲解肿瘤知识，你可以在素材库里搜索“癌症”、“女性”等关键词，你就会找到作家朱迪丝的诗集《如果你的母亲》；就会找到日本作家根据真实经历改编的小说《医生的妻子》；就会找到身患乳腺癌的美国作家写的论文《欢迎来到癌症世界》，在搜索的过程当中，你会阅读一部又一部的经典著作，让你聆听来自于医生和患者的故事，不知不觉中，你会发现自己的认识水平升华了，自己的想法被重新定位了，你可能想到不仅要去关注那些患妇科癌症的女性，同时还需要关注所有身患癌症的女性。素材库也可以作为医学院的学生自我提高的学习资料，这比看到呆板的书单更加令人愉悦.
其次，素材库让医生读懂患者。医生们有时无法理解患者的内心，难以把握患者冗长的病情叙述的关键点。每天，医生面对海量的信息-急诊记录单、患者既往病史等等，要想准确理解它们的内在意义，必须具有人文功底，从而成为一位好听众，去聆听患者内心世界。资源库中的艺术人文作品可以帮助医学生提高文学功底，明确他们的职业目标：不仅要治愈病人生理的疾病，还要给予他们心理的支持。
3、密歇根大学医学院通识教育
密歇根大学位于美国中部小城安娜堡，其医学院在美国医学院中排名一直在前五位，学院的规模并不大，每年从本科毕业生中招收 170 名左右的学生。
①通识课程的设置
密歇根大学医学院开设的通识课程主要有：医患沟通课、生命和死亡课，以下分别介绍。
以医患沟通为主要内容的医学通识课课程重点讲授医患沟通。它要求学生到患者的家中，通过学生和患者、家属的交流和接触，让学生从另外一个角度体会疾病对病人的影响和对家庭的影响，从而体会医患关系。在学习时，每两个学生分成一组，在两年之内追踪访问同一个患者，有 5 次以上材库。这个数据库是一个多媒体资源库，里面包含诗歌、视频、的机会到病人家中去和患者及其家属交谈，并且陪伴病人去医院就诊。学生的每一次家庭访问都有一个明确的主题。比如医患关系、疾病对自己的影响以及对家庭的影响、怎样向病人传达病情不利的消息等。家访结束后，8 到 10 名同学组成一个讨论小组，在老师的指导下去分享在患者家中的感想和收获，去体会如何运用同理心，从病人的角度去思考问题。
此外，学院还经常邀请患者到课程的大课堂上，学生上课必须穿白大衣以表示对病人的尊重。例如，讲授临床基本技能课程，教师在讲完总论以后，请一个肾衰的病人来到教室，讲述其患病二十多年的经历，讲述她碰到的各种医生，以及什么样的医生在她的眼里是好医生，从而引发即将进入临床的学生的深入思考。
向病人传递病情不利消息是医患沟通的难点，密歇根大学医学院为二年级的学生增设了戏剧表演课程，学生观看一个小话剧，小话剧由专业演员来表演，几十分钟的话剧讲述了一个癌症病人从得知病情到临终的整个过程。看完演出后，导演、演员与学生一起分享自己的所感所悟，最后，由演员和学生一起参加一个简单的表演，通过亲身的体验激起心中的感受。到了三年级后，学生还要参加向病人传不利消息的培训，从而进一步来体会医生和患者之间有哪些沟通技巧。
以生命和死亡为主要教学内容的医学通识课敬畏生命和尊重生命应该是每一名医生的必须要具备的品质，如何让学生正确看待死亡，如何让学生去体会生命的意义呢？密歇根大学医学院在二年级的肾脏单元，在器官移植的知识讲授完后，邀请器官的被捐献者和捐献者家属同时来到课堂。捐献者家属讲述了自己的弟弟在遭遇车祸变成植物人后，家人决定把他的心脏、肝脏、肾脏和角膜捐出从而使弟弟的生命在 7 个人身上得以延续的故事。这种利用真实情景故事对学生进行生命和死亡的意义的教育无疑是非常成功的。
同时，在医学院医学基础课上，还会加入临终关怀的内容。除了要讲解临终关怀的概念之外，学生还要分成几个小组，以小组讨论的形式阐述自己对死亡的看法。
（四）美国的医学院校通识教育的特点
1、以人为根本
美国医学院校的通识教育的出发点是以人为本,这其中有两层意思：一是以学生为中心，让他们能全面地发展；二是以病人为中心，尊重病人的权利，以促进患者的健康为宗旨。这两个中心构成了美国医学教育中通识教育的基本特征。不管是医学教育的目的，还是为实现目的而开展的教学的活动都是围绕以病人为中心，以学生为中心而进行的，让医学院校的学生能够尊重社会的每一个人；同时作为一名医生，必须尊重自己的病人，尊重病人的隐私，尊重病人的知情权、同意权等权利，正确行使医生的职责。
教学方法的改革如增加学生的自学时间、缩小班容量、增加小组讨论等都着力培育医学生的能力，促进学生个性的发展。安排学生早接触病人，体验病人的痛苦，与病人进行交流，目的也是为了培养学生理解、尊重人的能力.
2、教学内容具有实用性
教学内容大多不是以章节的形式出现的，而是以各学校在长期的教学实践积累中一步一步形成的，大多是以讨论题目的方式出现。题目经常涉及一些焦点问题比如医患关系、流产、医学伦理等。1972 年美国有百分之四的医学院校讲授医学伦理学,截止上个世纪九十年代，美国几乎所有的医学院都开设了医学伦理学，且都是必修课形式.
另外，在教学的具体操作中，注重实效性。比如医学伦理的讲授，不仅仅局限于医生的行为准则这些条条框框，而是让学生到临床实践中去体验和观察，然后进行评价与讨论。教学内容的这种丰富和实用性，看似缺少逻辑性和系统性，但这种做法使学生加深了对对生命和生存意义的理解，学生学习的不是各种理论体系，而是这些学科在实际中的具体表现。通过学习，学生学会了从医学、道德伦理等多个维度去思考问题。
3、教学方式多样
教学通常是由各学科专业人员结合组成教学小组进行教学。如文学家与具有经验的医生组合讲授文学、哲学家与医生组合讲授哲学、历史学家与医生组合讲授历史。因为非医学工作人员的参与，使得通识课程充满了活力和生机。例如讲授文学知识时，有的老师倾向从伦理学的角度进行讲授， 讲授重点是医学道德；有的老师倾向从同理心的角度进行讲授，讲授重点在于教会学生学会换位思考。在教学时，有的老师要求学生阅读相关的书籍，有的老师采用课堂讲授，有的老师要求学生编成讨论小组进行讨论，有的老师则采用角色扮演得方法。小组讨论是其中最主要的教学方式，一个小组一般有十几名同学和两名老师。在讨论中，老师鼓励学生表达自己的想法。在医学哲学和伦理学等教学中，老师甚至邀请诗人、医生、危重的病一起讨论。学生可以提出各种问题，还会增加对病人的感同身受，甚至在教学的计划中安排教师和学生共同参加表演，使学生能真正投入到情境之中。教学方式的灵活，教学内容的丰富，使学生不但学会了各种知识，更锻炼了各种能力。
4、教学过程具有连续性
美国医学院校的通识课的教学过程具有内在的连续性，具体表现在两个方面：横向的关联性和纵向的一贯性。
①横向的关联性
通识教育的每一门课不是孤立的进行讲解，而是与医学教学合为一体，通识课程、医学、自然科学等交织在一起。典型的融合课程如医学哲学、医学伦理学、医学法学。当然，横向的关联性也是由多学科合作模式作为保障，因为教学小组的组成人员的知识结构、职业优势互补，保障了这种教学能顺利实施，这种教学对发展学生的能力、避免极端片面的思维具有重要意义。
②纵向的一贯性
美国医学院校的通识课程的讲授不是局限在某一个学期之内完成，而是循序渐进的把一门课程的内容分散在教育的全过程之中。例如美国北卡罗来纳州医学院为一年级和二年级学生都开设人文科学教育每周一题，但一年级开的 16 个问题与二年级开设的 17个问题中，很多是同一个问题的不同的侧面和同一个问题的进一步深入。比如一年级讨论“对艾滋病的职业责任”,二年级讨论“艾滋病的疾病的概念”;一年级时讨论“流产”,二年级时就讨论“流产与胎儿的组织利用”;一年级时讨论“权力”问题，二年级时讨论“医疗保健的权利”.三、四年级以后，有临床的各科医生结合实际组织学生对某些问题再做深入、细致的讨论.
5、课程的设置与时俱进
美国医学院校在提高通识课程比例的同时，重视开发新学科，把通识教育课程和社会的发展相结合。比如在开设美国史、社会学等课程的同时开设病人医生课，和有关安乐死、艾滋病、家庭暴力的课程。美国发生 911 事件后，许多医学院校增设了与反恐相关的课程，针对年轻医生的社会责任感下降的情况，美国医学院委员会建议开设社会责任课程。他们试图通过开设这些新课程，使学生面对政治、经济和社会中的真实的问题，让他们学会综合运用知识，培养分析问题、解决问题的能力。
6、不同的学习阶段侧重有所不同通识教育贯穿美国医学教育的始终，但是在不同的阶段侧重点也有不同。美国医学院校通识教育主要体现在学士阶段与博士阶段。各医学院校都重视在这两个阶段的通识教育尤其是人文熏陶。虽然在学士阶段已经学习了大量通识课程，但是学生在医学博士阶段还要学习大量通识课程，这两个阶段的通识教育的功能是不一样的。学士阶段注重于广博和心智的全面发展，而博士阶段则注重与医学密切相关的人文知识的学习以及人文素养的培养，如重视交流技巧、医患关系、伦理学等，注重与社会、与病人有关的人文学科，从而为学生走上医生这个岗位打下基础。这两个阶段各有侧重点，同时又浑然一体，促进了医学院校学生们人文素质的养成.
