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【题目】贫困弱势群体医疗救助制度建设探究
【第一章】城乡弱势群体医疗救助体制健全研究绪论
【第二章】弱势群体与医疗救助的基本概念
【第三章】城乡地区弱势群体医疗救助制度完善的必要性
【第四章】医疗救助制度的发展概况及问题
【第五章】国外医疗救助的经验及对我国的启示
【第六章】健全城乡弱势群体医疗救助制度的建议
【参考文献】弱势群体医疗救助体系构建研究参考文献
一 绪论
（一） 本文的研究背景及意义
20 世纪 90 年代以来，随着经济体制转轨、社会转型，我国城乡地区出现了一大批贫困弱势群体。由于医疗费用的增长、医保制度的不完善和医疗卫生资源的不合理分配，城乡弱势群体的基本医疗权益得不到保障，因贫致病、因病返贫的问题日渐突出。为解决城乡贫困弱势群体的医疗困难，我国分别于 2002 年和2005 年建立了农村医疗救助制度和城市医疗救助制度。2013 年 10 月 30 日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，讨论建立健全包括医疗救助在内的社会救助制度，推进以法治方式织牢保障困难群众基本生活的安全网。2014 年 2月 21 日，国务院总理李克强颁布第 649 号国务院令，公布了《社会救助暂行办法》，2014 年 5 月 1 日，《社会救助暂行办法》开始施行，标志着新形势下社会救助事业步入了法治化轨道。为进一步健全医疗救助制度，发挥医疗救助在保障弱势群体基本医疗权益的托底线、救急难作用，本文对制度运行中出现的问题进行了分析，并借鉴国外医疗救助成功经验，结合我国实际，提出了健全我国城乡医疗救助制度的对策建议。
医疗救助制度是我国多层次医疗保障体系和社会救助体系的重要组成部分，是最基础、最底层的保护屏障，对贫困弱势群体实施医疗救助，可以帮助他们解决医疗困难，重获健康权利，从而改善他们的生存现状，保障他们的基本生活水平。健全城乡医疗救助制度，关系到社会稳定和社会公平，关系到全面建成小康社会的目标实现，同时也是推进依法治国和依法行政的必然要求。
（二） 国内外研究现状综述
1. 国内研究现状综述
对于我国医疗救助制度的研究，学者们大致从弱势群体的概念、成因入手，提出健全医疗救助制度的必要性，根据对政策实施现状、相关数据和社会调研的分析，指出医疗救助制度实施中出现的问题，并从问题入手，借鉴国外成功经验，结合我国城乡实际发展情况，提出健全我国城乡弱势群体医疗救助制度的对策和建议。
第一，弱势群体界定：
学术界从不同角度对“弱势群体”这一概念进行了界定。
（1）概念本身角度：白学伟、李文涛（2009）认为“弱势群体是指在社会环境各领域中的许多方面均处于劣势的人群共同体”1;（2）生活现状角度：钱再见（2002）从社会学角度分析，认为“弱势群体就是社会生活中的困难人群”2;（3）能力角度：邓伟志、苏红（2005）认为弱势群体指创造和聚敛财富的能力不足，以及就业竞争力、生活能力都相对较差的贫困人口3.张雷（2014）指出弱势群体是长期自身的基本需求得不到满足的一群人，它与这群人的内在可行能力相关，当内在可行能力不足，或内在可行能力的发挥受到制约，就会导致其得不到足够的社会资源，从而成为弱势群体4;（4）综合角度：张容南（2013）从分配正义、承认政治、能力路径三种视角分析，界定出弱势群体是一些难以满足自身基本生活需求、公民权力得不到保障、遭受社会歧视并在资源分配中处于劣势地位的群体5.李倡平、孙中民（2014）认为弱势群体是指各个方面均处于弱势地位的群体，包括物质生活条件方面、权力和权利方面、社会声望方面、竞争能力方面、发展机会方面等6.
第二，弱势群体成因：
学者们以我国城乡二元结构为分类标准，将弱势群体分为农村弱势群体和城市弱势群体。两种弱势群体的成因有所不同。
（1）农村弱势群体成因：马卫国（2004）根据对河南省平舆县农村的社会调查，总结出导致农成为弱势群体的主客观原因有三个：一是农民不思进取的文化意识，二是有限的“乡土”自然条件，三是非正常因素7.黄会杰（2004）、赵常兴（2005）在此基础上指出市场经济体制的挑战、社会分配制度的不完善和农村社会保障制度的不健全也是农村弱势群体的形成原因89.然而，农村弱势群体形成的根本原因究竟是什么？郑军、陈希勇（2007）从制度经济学的角度分析，提出以下四点原因：一是政治历史原因。二是经济体制改革的原因。三是传统家庭文化所倡导的家庭保障机制的瓦解。四是缺乏保障农民利益的法律体系10.韩禹（2013）将农村弱势群体的成因分为历史原因和现实原因，对上述学者提到的现实原因作了补充：指出农村弱势群体自身不重视教育也不积极鼓励子女受教育，对经济利益的单一追捧使得他们越弱越贫，越贫越弱。同时，农村弱势群体法律意识淡薄，忽视通过法律维权。又由于我国法律援助制度的不完善，即使他们想通过法律维权，又承担不起高昂的诉讼费，这样就无法及时挽回自身损失，从而导致更严重的贫困11;（2）城市弱势群体成因：董辅礽（2002）作了不同分类，一种分类是按经济的原因、社会的原因、个人和家庭的原因加以划分。另一种分类按照社会经济转型期的阶段性原因和市场经济中经常起作用的原因加以划分。他认为各种分类之间会有交叉12.范恒山（2002）认为形成城镇弱势群体的根本原因是体制转变且不到位13.张艳萍（2003）在此基础上从制度方面分析了城市弱势群体的成因，包括体制转轨、城乡二元结构和传统户籍制度的限制、收入分配体制的不完善以及社会保障制度的不健全14.陈琦（2012）从公共政策分析的角度，指出我国城市弱势群体的贫困问题是社会转型期的政策缺位以及诸多相关政策的不合理造成的15.
第三，健全弱势群体医疗救助制度的必要性：
（1）保障人权角度：王齐彦（2009）指出医疗救助是公民的一项基本权利，是实施反贫困战略的治本之策16;（2）政府责任视角：杨昆（2005）从社会救助制度的产生、产品性质和本身要求分析，认为政府是社会救助的当然责任主体17.焦克源、刘振国（2010）认为城乡社会救助体系建设是服务型政府实现公共服务均等化目标的重要任务18;（3）社会公平视角：郭文亮、张居永（2006）认为注重社会公平的重心在于注重弱势群体的社会公平，维护和发展他们的正当利益19;（4）社会稳定视角：李望舒（2004）认为对社会弱势群体的社会救助是维护社会稳定的基础性工作20.腾姗姗（2008）认为“社会救助可以减轻弱势群体的‘社会痛苦’和‘个人痛苦',帮助他们走出困境，与其他社会成员一起共同发展，增进他们对于政府和社会的信任以及对于社会发展的认同，从而起到稳定社会、促进和谐的的重要作用”21.
第四，城乡医疗救助制度存在的问题：
针对我国现行的医疗救助制度，学者们根据制度实施现状，通过政策分析、数据分析等研究方法指出了医疗救助制度存在的问题。
（1）资金总量不足，存在供需矛盾：邓练兵等（2010）指出资金总量偏小，大病医疗费用的个人负担程度较重22.李乐平（2010）认为医疗救助资金存在绝对不足与相对过剩的矛盾23.王春城、郑统（2011）进一步指出资金出现供需矛盾的表现：我国实行的自上而下的分级财政制度，很多市县一级财力不足。救助资金也不能够得到充分利用，存在资金结余24.赖志杰（2014）认为目前我国城乡的医疗救助资金投入没有形成制度化，城乡之间的投入力度失衡25;（2）救助理念落后，政策设计不科学：高和荣（2007）指出我国医疗救助制度实施中依靠的两个理念是滞后的：一是以低保线为依据确定救助对象，二是以社会医疗保险实施理念（起付线、封顶线设计）来指导医疗救助的实施。这两种理念导致被救助者范围大大缩小，排斥了最需要救助的弱势群体26.姚岚、陈丽（2008）指出救助制度的设计过于保守，当前的资金测算方法不够成熟和科学，引发资金剩余过多和救助资金的低利用率27.刘芳、李跃平（2009）认为我国对于医疗救助的理解大多停留在人道救助的层次，还没提升到社会保障责任的高度。另外政策的设计使贫困弱势群体得到的卫生服务较低，存在明显的不公平28.
除覆盖面不宽、起付线、封顶线设计外，郭文渊（2010）在此基础上还指出救助病种范围小、定点医院设计和医后救助模式也是医疗救助制度设计存在的问题29;（3）城乡及地区之间存在差异：赵峻、杨昆等（2005）从救助程序（农村比城市复杂）、救助资金（资金使用范围上城市比农村广泛；资金使用方式上城市比农村科学）、救助方式（农村比城市单一）和救助服务（农村卫生资源匮乏）这几方面指出我国医疗救助制度的城乡差异30.向国春、顾雪非等（2014）提出医疗救助在城乡一体化过程中出现了新的不公平现象，有些地方农村居民的医疗服务利用和收益水平明显不及城镇居民31;（4）制度间衔接存在问题：谢伟楠（2013）指出各种社会救助政策间存在重叠，救助人员范围划分不清晰32.向国春等（2014）认为随着医疗救助水平的提高，门诊补偿与新农合、城镇居民基本医疗保险的衔接将变得更为复杂，同时由于大病保险政策的引入，重特大疾病补偿的结算办法也会更加复杂，核心是基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助基金风险池问题33;（5）法律体系不完善，部门管理不到位：郭文渊（2010）认为《医疗救助法》立法缺失，医疗救助相关部门之间协调不力，对医疗救助的政策宣传也不到位34.宋悦、韩俊江等（2013）认为医疗救助存在管理监督机制欠缺、救助工作的对象选择、资金筹集等环节不规范的问题35.刘欢、刘超（2014）指出医疗救助是一项重要政策也是新兴政策，宣传力度还需要加强36.
第五，健全城乡医疗救助制度的建议：
（1）加大资金投入，开展多方筹资：在资金管理上，周悦、崔炜（2011）建议借鉴国外成功经验，引入第三方的审计和监督机制37.谢伟楠（2013）建议针对特殊情况设立完备的应急预案和专项资金38.赖志杰（2014）提出资金筹集可借鉴低保今后的发展方向，明确财政分级分担比例，并向中西部落后地区倾斜39;（2）重构救助理念，更新救助方式：高和荣（2007）认为首先应重新确立医疗救助理念，即社会公正理念、国家责任理念和城乡统筹救助理念40.邓练兵等（2010）建议对医疗救助对象单独管理，建立医疗救助领域单独的药物政策41.
李乐平（2010）提出应逐步推行综合救助模式：一是逐步建立重病事前救助机制，二是推广常见病、慢性病的“服务包”式的支付方式，三是实行定额与供付相结合的门诊救助方式42.锁凌燕、冯鹏程（2014）建议将边缘人群和流动困难人群纳入到医疗救助范围，健全家计调查制度。重视病前干预，保障低收入弱势群体的门诊和预防医疗服务43;（3）缩小城乡及区域差距：李华、张志元等（2009）建议扩大农村大病医疗救助的范围，建立起贫困医疗救助的稳定筹资渠道和可持续性筹资机制44.王春城、郑统（2011）建议将城市医疗救助政策和农村医疗救助政策进行合理统筹，建立完备的城乡医疗救助体系45.谢伟楠（2013）建议各地探索属于救助对象的流动就业人员异地就医的申报、审批和结算办法，方便困难群众就医，打破城乡间的医疗救助制度壁垒46（4）加强医疗救助与其他制度的衔接：在医疗救助与基本医保制度的衔接上，陈埙吹等（2011）提出了两种制度衔接的优化模型，并建议取消住院病种限制，按费用分段补偿采用“累退”法，推行医疗救助门诊统筹47.在农村医疗救助与新农合的衔接上，马祎、刘国祥等（2012）建议全面开展“一站式”结算，大力开展医前救助，逐步取消住院起付线，补偿标准要与不同级别的医疗机构相适应，提高县乡级医院的补偿标准，整合医疗救助、新农合与医院信息管理系统。在医疗救助与慈善事业的衔接上，李婷婷等（2014）建议建立以政府医疗救助为主体、慈善医疗救助为补充的功能互补的医疗救助体系。建立社会救助信息发布制度和信息平台，引导慈善资源合理流向，并加强对慈善救助效果评价、政府购买服务等方面的研究49;（5）加强部门协调和社会监督：刘芳、李跃平（2009）建议加强对医疗救助的管理，形成政府领导，民政牵头，多部门协作的管理体系50.夏炎海（2010）提出建立健全医疗救助工作的民主监督机制，并加强对定点医院的协议监管51.谢伟楠（2013）指出国家应健全人才引进制度，加大政策倾斜，鼓励专业人才到城乡医疗机构就业。完善救助资金使用监管制度，利用公共媒体进行社会监督52.
2. 国外研究现状综述
第一，发达国家医疗救助研究综述：在对美国医疗救助的研究中，李小华、董军（2006）介绍了美国医疗救助的具体内容（包括受益者资格条件、服务范围、服务数量和期限、费用偿付机制、老年人健康照料项目）和医疗救助的特点及趋势，提出了医疗救助制度对我国的启示：1、在注重公平的基础上提高效率；2、注意制度间的衔接配套；3、加强管理保障制度的有效运行。53杨玲、刘远立（2010）在此基础上提出以下启示：1、建立有针对性的医疗救助制度；2、中央与省级共同确定医疗救助对象；3、明确政府的资金支出责任；4、统筹兼顾基本保健与大病服务；5、采取灵活多样的支付模式。54在对日本医疗救助体系的研究中，赵永生（2009）详细介绍了日本医疗救助体系的产生发展和现状，包括法律基础、救助对象和标准、资金来源、申请流程、管理机构等 11 个方面的内容，并指出了日本医疗救助的发展特点。
第二，发展中国家医疗救助研究综述在对新加坡与泰国医疗救助制度的研究中，李磊（2012）通过介绍新加坡的保健基金计划和泰国的“低收入者免费医疗项目”,总结了两国医疗救助的经验，提出对我国医疗救助的启示：1、在实现全民医保的现实要求下完善医疗救助；2、改进医疗救助目标定位方法；3、改事后救助为事先救助；4、实施综合医疗救助。6对古巴全民医疗制度的研究中，刘潇、仇雨临（2010）从融资体系、服务体系、管理与监督体系及人力资源输送体系四方面对古巴医疗卫生体系进行了再审视，最终从扩大医疗卫生资源和控制医疗卫生服务成本两方面总结了可供我国借鉴的经验。57马进、张重华等（2006）通过对菲律宾卫生系统中组织结构、卫生筹资和医疗保险补偿标准的研究，指出可供我国医疗救助借鉴的经验：一是确保医疗救助的法律地位；二是政府根据财政支付能力进行医疗救助；三是鼓励社会力量参与医疗救助。
（三） 本文的研究方案
1. 主要内容
本文共分为六部分。开篇绪论部分说明了文章的研究背景、研究目的、研究方案，并对国内外学者关于医疗救助的文献作了综述。第二部分在梳理学者们界定弱势群体概念的基础上，总结出弱势群体的共同特征，并对弱势群体这一概念进行了概括。以城乡进行区域划分，对城乡弱势群体的成因进行了分析，并阐明了医疗救助在整个社会保障体系中的地位，以及医疗救助与社会救助的关系。第三部分提出了健全城乡弱势群体医疗救助制度的必要性。第四部分梳理了城乡医疗救助的政策发展历程及面临的问题。第五部分列举了国外发展中国家及发达国家医疗救助的先进做法，根据我国国情和国外医疗救助实践对我国的启示，在第六部分提出了健全城乡医疗救助制度的具体建议。
2. 研究方法
（1）比较归纳法：
通过对新加坡、古巴、泰国等发展中国家以及美国、日本等发达国家医疗救助的概况进行分析，归纳出有利于我国借鉴的成功经验，为健全城乡医疗救助制度提供了现实依据。
（2）数据分析法：
本人通过查阅民政部和国家统计局的网站，将城乡医疗救助制度建制以来至今的、关于城乡医疗救助投入、结构性救助项目和大病救助方面的统计数据作了整理和计算，制成了表格和图表，为分析城乡医疗救助建立以来的运行现状提供了数字依据。
