摘 要： 目的 了解通州区社会救助人院住院情况，为政策制定提供基础。方法 从民政系统收集社会救助人员基本信息，与2014年1月1日-2019年12月31日住院患者信息进行匹配，身份证号相同认为存在住院信息，共有1877条住院信息。收集他们的住院疾病分布、平均费用、平均住院日、身份类别等，使用SPSS软件对这些住院患者的性别、年龄、住院日、费用、疾病进行分析比较。结果 社会救助患者平均住院日9.21天；平均医疗费用17 711.06元；住院疾病前5位自高到低依次为为循环系统疾病、消化系统疾病、影响健康状态和与保健机构接触的因素、呼吸系统疾病、中毒和损伤；住院费用前5位依次为循环系统疾病、损伤和中毒、呼吸系统疾病、消化系统疾病、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病；住院患者男性多于女性；农村特困人群人均年龄大于农村最低生活保障人群人均年龄。结论 医疗救助重点关注人群为农村低保老龄男性社会救助人员，重点疾病为费用高且住院占比高的循环系统疾病、消化系统疾病、中毒和损伤。他们的医疗救助需多部门协同合作、多维度连续进行。
关键词： 医疗救助; 社会救助; 精准扶贫;
Abstract： Objectives To understand the hospitalization status of the social rescuers in Tongzhou District and provide a basis for policy formulation. Methods To collect basic information of social assistance personnel from the civil affairs system, and match it with the information of hospitalized patients from January 1 st, 2014 to December 31 st, 2019. The same ID number was considered to be hospitalized information, and there were 1877 hospitalized information. To collect their hospitalized disease distribution, average cost, average length of stay, identity category and so on, and use SPSS software to analyze and compare the gender, age, hospitalization days, expenses, and diseases of these hospitalized patients. Results The average hospital stay of social assistance patients was 9.21 days; the average medical expenses were RMB 17,711.06; the top five hospitalized diseases, from highest to lowest, were circulatory system diseases, digestive system diseases, factors affecting health status and contact with health care institutions, and respiratory system. Diseases, poisonings and injuries; the top five hospitalization costs were circulatory system diseases, injuries and poisonings, respiratory system diseases, digestive system diseases, musculoskeletal system and connective tissue diseases; more men were hospitalized than women; the average age of the rural extremely poor population was older than the average age of people living with minimum living allowance in rural areas. Conclusions The focus of medical assistance was the rural low-income elderly male social assistance personnel, and the key diseases were circulatory system diseases, digestive diseases, poisonings and injuries that were expensive and had a high proportion of hospitalization. The medical assistance of these people requires multi-departmental collaboration and multi-dimensional continuously.
Keyword： Medical assistance; Social assistance; Precision poverty alleviation;
贫困一直不是发展中国家特有的社会问题，发达国家有贫困人口的存在，如何做好这些人群的医疗救助，对脱贫有至关重要的影响。北京市将户籍贫困人口依据收入分为城乡低收入、低收入保障、特困人员，在衣食住行各方面给予救助，但疾病因发病及费用不确定性对救助的针对性要求更高。2014年以来，北京市社会救助人员认定标准随物价上涨进行了调整，城市低保及农村低保分别由650元、560元上升到1100元[1]，而社会救助人员数量整体呈下降趋势，通州区亦是。为了解通州区社会救助患者大病情况，分析社会救助患者一般情况及费用、疾病分布，以期根据以上情况有针对性的提出建议。
1 、资料来源与方法
1.1 、资料来源
从通州区民政获得社会救助人员身份基本信息，与2014年1月1日-2019年12月31日病案基本信息进行比对，共有1877条住院信息。收集他们的住院疾病分布、平均费用、平均住院日、身份类别等，并采用相关住院信息。
1.2 、方法
将从通州区民政获得社会救助人员身份基本信息数据与医院住院病案信息进行比对，身份证号一致认为此救助人员住院1次，同时采用这条住院信息的性别、年龄、住院时间、住院费用、主要疾病诊断、主要疾病诊断ICD编码、自付情况。年龄按照18岁以下为未成年、18岁～59岁为中青年，60岁及以上为老年人划分。按照北京市统计年鉴中的“每千人入院人次”计算2014年1月1日-2018年12月31日社会救助患者理论住院人次为2242，而在某医院的实际住院人次为1467，社会救助患者在此医院住院实际次数占理论住院次数的65.45%，以此推算全区社会救助人员情况结果有代表性。匹配的社会救助住院患者按照救助类别分为农村特困、城市特困、城市低保、农村低保4组，比较他们的性别、年龄、疾病分布有无显着性差异。疾病按照ICD编码的进行归类并加以整理，分为某些传染病和寄生虫疾病，肿瘤和血液系统疾病，内分泌、营养和代谢疾病，精神行为障碍，神经系统疾病，眼、附器和耳、乳突，循环系统疾病，呼吸系统疾病，消化系统疾病，皮肤和皮下组织，肌肉骨骼系统和结缔组织疾病，泌尿生殖系统疾病，妊娠、分娩和产褥期疾病，先天畸形、变形和染色体异常，损伤、中毒和外因的某些其他后果，影响健康状态和与保健机构接触的因素，其他疾病。
1.3 、统计学处理
采用SPSS21.0统计学分析软件进行统计学描述和统计学分析。不同救助类别住院患者年龄、费用、住院日使用多样本非参数检验(Kruskal-Wallis)。不同救助类别患者的性别使用卡方检验。
2 、结果
2.1 、人员基本情况
依据社会救助名单信息，2014到2018年社会救助人员呈下降趋势，2019年初通州区在册社会救助人员约6000人，男女比例3:2，非农村户籍与农村户籍比例为1:5，低收入保障人群占社会救助人群的96.9%。
2.2、 救助人员住院人次分布
将2014年到2019年所有出院患者与救助人员按照身份证号进行匹配，身份证号相同患者1877人次，多次住院者349人，实际住院者1046人，性别及年龄分布见表1。
表1 社会救助人员在某医院住院人次情况
2.3 、住院日及住院费用
社会救助患者住院总费用3770万元，平均每次住院自付金额3700余元，平均住院日9.31天。不同救助组别住院患者年龄比较：H=90.303,P<0.001，不同救助组别住院患者住院天数比较：H=17.071,P=0.001<0.05，有统计学意义；不同救助组别患者住院费用比较：H=5.623,P=0.131>0.05，不同救助类别患者的住院费用没有统计学差异。不同组别救助患者的性别计算c2=60.720,P<0.001，不同救助类别患者性别构成有统计学差异，见表2。
表2 社会救助人员年龄、住院费用、住院日情况
2.4 、疾病分布与费用
按照不同年份对社会救助患者住院的主要疾病诊断进行归类汇总，占比前5位系统疾病占比分别为23.65%、12.68,%、10.23%、9.48%、7.57%，占全部住院人次的63.6%。总费用最高的前5位系统疾病费用占比分别为28.09%、14.93%、7.87%、7.22%、7.09%，占全部住院费用的66%。有些系统疾病虽然住院次数占比不高，总费用也不在前列，但是次均费用却很高，如精神和行为异常，见表3。
表3 社会救助人员疾病及费用构成情况
3 、讨论
3.1、 住院重点人群
根据统计分析结果，社会救助的4类人群中男性农低保患者住院人次占比高、住院费用高、年龄高，是重点需要关注的人群。他们年轻时大多以重体力劳动为主，对疾病的辨识度不高，加上既往医疗报销水平较低，他们就诊时往往疾病已经严重到一定程度，对他们加强疾病的宣传与普查有一定效果。
3.2 、疾病特点和应对措施
3.2.1 、住院次数多且费用高疾病
社会救助患者总费用最高、住院次数最多的疾病一直为循环系统疾病，包括心脑血管及其他血管类疾病。此类疾病大多为慢性病，需长期用药维持，避免过度劳累。但大部分可好转，重点为规律用药，保持健康的生活方式[2]，避免慢性病的急性发作及进一步损害。其中心脑血管尤其是脑血管疾病会给患者带来除疾病本身的其他影响，譬如后遗症。因此还应注重患者的积极康复，配备必要的辅具，减轻疾病对自理能力的影响，尽可能的回归社会。因此康复机构的设置及业务的开展有至关重要的作用。另外一方面，心脑血管疾病的发病与遗传、生活习惯均有关系[3]，因此广泛的健康宣教对疾病的预防有积极作用。社会救助患者所患呼吸、消化系统也多为慢性病，措施基本与循环系统疾病类似。
3.2.2、 费用高疾病
损伤和中毒住院患者住院次数排位第5，但是这些患者的费用总费用排位第2，他们大多受伤部位涉及多系统，伤情重，住院时间长，费用高，自理能力受到影响，恢复期长，致死致残率高。对于此类疾病可通过政府统一购买意外险的方式对医疗费用护理费用进行风险分担，减少财政支出。
3.2.3、 耗时长疾病
泌尿生殖系统疾病集中在肾衰竭，治疗主要靠血液透析和腹膜透析维持，腹膜透析对设备仪器要求简单，费用低廉，家中洁净场地即可，但操作时间长，需对家属进行无菌观念的培训，避免感染；血透时间较腹透短，但费用高，需专用的医疗设备在医疗机构内进行透析。肾病终末期的血液透析治疗，北京基本医疗保险已经纳入特殊疾病管理，报销比例与报销上限均有上调。但血透医疗资源有限，目前通州区能够进行血透的医疗机构有限，且血透对于乡镇患者路程较远，交通及时间投入增加，医疗费用外需额外支付交通费用和陪护人员的费用。所以一方面对肾病终末期的患者依据不同情况采取适宜的治疗措施，加强腹膜透析家庭护理的教育，另外从医疗布局角度调研血透需要，鼓励专科医院的建立，合理分布血液透析机构。
3.2.4、 影响劳动能力并陪护多疾病
血液及肿瘤相关疾病多次反复住院情况多，花费高、预后差、基本丧失劳动能力，后期不能自理，需家属投入大量精力照料。此类患者可增加靶向药物及化疗放疗药物救助，提升患者及家属救治的积极性，以提升患者生存质量并延长寿命。同时增加一级和二级医院报销比例分流至下级医院进行维持治疗，加大护理投入，减轻家庭成员压力，释放家庭看护的劳动力，促进家庭成员就业，避免一人重病影响整个家庭生活。建议将社会救助人员及家庭成员纳入早癌筛查名单，与妇女保健、慢病结合，以早期发现及时治疗[4]。
3.2.5、 费用低且效果明显疾病
老年性白内障患病人数多、治疗方式简单、效果明显、费用相对低廉，且手术方式成熟，风险较小，对救助人员的生活质量有大幅度提升。应加强手术治疗宣传，通过自付费用补助、材料费用减免，生活补助等措施鼓励患者积极手术治疗，减轻甚至去除疾病对生活的影响。
3.3 、社会救助人员防病治病措施
3.3.1 、规范诊疗
提高诊疗的规范性，广泛开展临床路径，合理用药及检查、耗材的使用，选用国家基本药物目录用药及集中采购药品，降低患者医疗费用负担。
3.3.2、 多部门合作
与民政、医保多部门联合，精准识别社会救助患者，宣传医疗、救助政策，如住院押金减免与实时结算。减轻患者经济负担，减少二次报销的流程，使社会救助患者没有经济及心理压力，及时就医，避免小病不就诊、拖延成大病反而花费更高。
3.3.3 、多层次卫生机构协作
借助医联体、对口支援等平台，与专科医院、老年病院、卫生院、社区卫生服务中心共同建立社会救助患者就诊档案，并畅通转诊转院服务。大病、急性病、急性期在区域医疗中心救治，平稳、康复下转到卫生院及专业机构继续治疗。给社会救助患者连续、全程的疾病管理，并且节省费用。
3.3.4、 多途径宣教
通过健康大讲堂、义诊、有区域针对性及疾病针对性的宣教。比如某乡镇心脑血管疾病患者较多，针对此情况，除落实“家庭医生”全覆盖，建立慢病档案，督促患者按时服药并定期检查外。医院联合卫生院举办健康讲堂及讲座、义诊，提升居民健康素养，养成良好的生活习惯。也建议加大重点乡镇的疾病筛查方便程度，在活动站、村委会、公共健身地点等场所放置血压计，方便患者测量血压，异常及时就诊[5]。
3.3.5、 配合行政机构工作
配合卫生行政机构及各级政府机构，开展专项救治，如白内障、耳聋等预后好，对生活的质量提升明显的疾病。目前已开展白内障复明工程、大肠癌筛查、妇女病及两癌筛查等工作，同时开展社会救助患者随访宣教工作，提升患者慢病自我管理能力。
参考文献
[1] 北京市民政局.关于调整本市最低生活保障标准的通知(京民社救发[2019]17号)[EB/OL].(2019-01-21)http://mzj.beijing.gov.cn/art/2019/1/21/art_4492_8320.html.
[2]庞烨.健康教育在慢性病预防控制中的作用分析[J].智慧健康,2018,4(12):84-85.
[3] 朱兆平,赵哲.心血管疾病的保健与康复[J].中华养生保健,2019(1):34-35.
[4]蔡进华,王富珍,高胜利.基于疾病预防视角对医疗扶贫的思考[J].中国健康教育,2017,33(5):477-479.
[5]冯坤,蒲鑫鑫,唐贵忠,等.我国农村基层医疗精准扶贫路径探讨[J].中国卫生事业管理,2018,35(1):47-49.
