目前，中国正面临着医疗卫生服务需求日益增长与服务供给机制低效之间的矛盾。2013 － 07 － 31，李克强总理主持召开国务院常务会议，研究推进政府向社会力量购买公共服务，进而推进政府职能转变、改善社会治理现状。十八届三中全会强调要加快事业单位分类改革，进一步大力推广政府购买服务。由于中国政府购买公共服务的目标模式来源于西方发达国家，故借鉴澳大利亚政府购买医疗卫生服务运行机制的成功经验，具有十分重要的现实意义。本文就澳大利亚政府购买医疗卫生服务的背景、实践进行总结与探讨，归纳了中国政府购买医疗卫生服务发展中存在的问题及相应的启示。
1 澳大利亚政府购买医疗卫生服务的背景
澳大利亚是世界上实行社会福利制度最早也是最好的国家之一，其购买医疗卫生服务的出现有着深厚的“福利国家”背景。自 1947 年澳大利亚联邦政府制定了第一部社会保障法后，政府逐步将 “为公民提供满意的公共服务”视为不二的执政法则，并不断通过新的社会保障措施来完善公共服务机制。至 20 世纪 70 年代，澳大利亚 “福利国家”模式发展到了一个高峰。在工党领袖惠特拉姆执政的 1972—1975 年，政府成功地建立了国民健康保险制度和维持地区性社会服务的联邦计划。
然而，从 20 世纪 70 年代中期开始，西方国家普遍陷入了社会需求不断扩大、公共开支急剧膨胀与政府服务低效之间的矛盾，加之经济衰退使得各国政府难以继续支撑庞大的公共服务项目，纷纷开始大规模地削减福利支出，缩小政府的福利角色，并开始探索私有化的服务提供方式，这场波及全球的改革被称之为新公共管理运动。澳大利亚总理弗雷泽在 1975—1983 年执政的 8年中，普遍采取了一种右翼政策，即迫使政府从社会福利中退出，通过尝试将权力和责任下放给与之执行密切相关的机构，鼓励由私人和市场来实施社会福利政策，以实现 “更好的决定和提供更好的服务”的目标，探寻更具竞争性和高效率的公共服务供给机制。由此，作为医疗卫生服务供给的责任者，澳大利亚政府开启了购买医疗卫生服务的序幕［1］。
2 澳大利亚政府购买医疗卫生服务的实践
澳大利亚的医疗卫生服务机制是一种典型的国家计划管理、公立医院与私立机构并存提供服务，政府通过签订购买合同对服务提供者进行补贴、付费、监管的经营模式; 政府购买医疗卫生服务的参与方包括作为服务购买者的政府和各类服务提供者。
2. 1 政府购买医疗卫生服务的参与方
2. 1. 1 政府 澳大利亚医疗卫生服务实行联邦、州、地方三级政府负责制，各级政府对应设置了卫生部、卫生厅、卫生局，分别代表三级政府行使卫生行政管理职能。联邦政府的主要职责是立法、规划和制定全国性政策及标准、支付全民医疗照顾制度和药物津贴及特殊项目资金等，一般不开办医疗机构; 州 ( 或领地) 政府主要负责医院管理、传染病防治、慢性病防治、环境和职业卫生服务。各州具有独立的立法权，且自主权较大，可以决定本州的医疗卫生服务模式，政府既可以办医，也可以向公立或私立机构购买医疗卫生服务; 地方政府则负责服务购买中更为具体、实际的执行性事务。
总体来说，澳大利亚医疗卫生管理的直接责任在州政府，联邦政府卫生部的管理是间接的。
2. 1. 2 服务提供者 澳大利亚医疗卫生服务在组织形式上是复杂松散而又多元化的管理体系，政府购买的医疗卫生服务内容涉及 3 个层次: 急诊与就医服务、初级保健服务、健康促进服务。与此相对应，政府购买服务的提供者主要是医院、全科医疗诊所和社区卫生服务机构 ( 见图 1) 。
2. 1. 2. 1 医院 医院是澳大利亚政府为公民购买医疗卫生服务的主要提供者，其中以公立医院 ( 约占 72%)为主、私立医院 ( 约占 28%) 为辅，均可接受全民医疗照顾制度和其他的私人医疗保险付费。私立医院中有40% 为非营利性医院，多数为教会医院。私人专科医生提供的医疗服务由全民医疗照顾制度支付规定费用的75% ～ 85% 。
2. 1. 2. 2 全科医疗诊所 全科医疗诊所以私人开业为主，按规模大小分为个人诊所、合伙诊所和集体性诊所，从业者称为全科医生，占医生总数的 2/5。除急诊患者外只有经全科医生转诊才能到医院治疗，政府向其购买诊疗、预防保健等服务。据统计，每年约有 80%的人看过全科医生，90%的医疗问题能在全科医生或社区得到解决。【1】
2. 1. 2. 3 社区卫生服务机构 澳大利亚的社区卫生服务机构也有公办和私营之分，作为全科医疗诊所和医院的辅助和补充，政府主要向其购买儿童和家庭保健、社区康复等服务。近年来，由于社区卫生服务机构的多样性和灵活性，逐渐成为政府购买医疗卫生服务的主要提供者。
2. 2 政府购买医疗卫生服务的运行机制
2. 2. 1 筹集资金 筹集资金是政府购买机制运行的基本条件，澳大利亚医疗卫生服务费用主要由联邦政府和州政府负责筹资 ( 约占 70%) ，其中又以联邦政府为主要出资者 ( 约占 43%) ，此外还包括医疗保险或社会捐助等非政府部门筹资 ( 约占 30%) ，资金来源构成基本稳定。另外，卫生总费用占 GDP 的比重在近十年中也呈现缓慢增长的趋势。2010 年，澳大利亚的卫生总费用为 1 303 亿澳元，占 GDP 的 9. 3%，略低于经济合作与发展组织国家 9. 6% 的平均水平，人均卫生费用支出为 5 287 澳元［2］。政府作为购买医疗卫生服务的主要付费者，总体上保障了购买资金支持和管理的责任性、效率化和规范化 ( 见表 1) 。
2. 2. 2 竞争性购买 政府购买医疗卫生服务机制拥有了稳定的资金来源后，就进入到了竞争性购买环节，澳大利亚政府通常以直接资助和财政补贴的形式与医疗卫生服务提供者建立购买关系，竞争性购买使那些优质的服务提供者能够获得更多的服务机会。购买的竞争性主要体现在两个方面: ( 1) 公民的就医自主权促进了购买的竞争性。同一层次的医疗卫生服务提供方既可以是公立的，也可以是私营的，公民有权选择不同地区或机构的服务，以及自由选择自己信任的全科医生; ( 2)政府作为服务购买的责任者，有义务为公民选择优质的服务提供者。竞争性购买总体上促进了服务质量的提升。【2】
2. 2. 3 政府付费 澳大利亚联邦政府通常采用财政转移支付的方式将资金划拨到各州，由州政府根据医疗服务的购买情况支付给相关的服务提供者，公立或私营机构均被纳入统一的规划和管理，支付方式根据服务提供者的不同采用 DＲG、总额预付、服务项目计划等方式。
2. 2. 3. 1 政府对医院的付费方式 澳大利亚各州政府向公立医院拨款前要对其服务质量、财政情况、设施等进行审核后确定拨款数额。公立医院是提供服务的主要机构，私人开业医生与政府签订合同后提供所约定的服务。联邦政府规定购买医院服务主要采用 DＲG，即按不同的病种分类编号确定经费补助，以此作为政府购买医疗服务的付费标准［3］。目的是为了统一医疗质量标准，使之更公平、有效、透明地进行医疗资源分配。
2. 2. 3. 2 政府对全科医生的付费方式 澳大利亚政府对全科医生的付费方式体现了按服务项目付费的特点。
按照法律规定，全科医生可以在一定范围内自主确定收费标准，同时，政府对全科医生的诊疗服务也制定了相对固定的补偿标准 ( 约为 34 澳元) ，高出补偿标准的费用由患者自付。由于居民对全科医生拥有完全的自主选择权，全科医生一般采用政府制定的标准，通过与政府签订合同并提供约定的服务来获得补偿。
2. 2. 3. 3 政府对社区卫生服务机构的付费方式 澳大利亚政府采用复合补偿方式为居民购买社区卫生服务。
社区卫生服务机构的筹建主要来源于政府拨款，凡是符合区域规划的社区卫生服务点均被纳入到年度拨款计划中; 其次是项目拨款，如按社区内居民总数的总额预付形式和按服务类别形式付费; 另外，政府每年还设立15 ～ 20 种专项基金支持服务购买。因此，社区卫生服务机构的发展与其获得的政府项目多少直接相关。政府购买的服务项目越多，社区卫生服务机构得到的拨款也就越多［4］。
2. 2. 4 监督与评价 澳大利亚政府对服务提供者的监督与评价也是政府购买的一个重要环节。在对医院的监管上，由政府资助成立的健康医疗标准委员会 ( ACHS)负责独立行使对全国医院的监管职能。各州采用交叉检查方式，检查组的成员由其他州所辖医院的医生、护士以及其他职员所组成，依据 ACHS 指定的标准全书，同时参照所在州政府和当地政府的相关规定。
在对全科医生的监管上，澳大利亚成立了独立的职业服务评价系统 ( PSＲS) 及全科医生认证标准，负责检查全科医生的服务质量是否合格。为了促进医疗卫生服务均等化，政府还制定了一系列激励措施，包括增加偏远地区全科医生收入、设置奖励资金，提供免税的安置补助和培训补助等，以提高服务购买的价格来补偿全科医生的服务，提升了医疗卫生服务供给的公平性。此外，全科医疗诊所不接受地方卫生局管理，其准入、考核、评估等工作由全科医师协会负责。
在对社区卫生服务机构的监管上，澳大利亚卫生服务标准委员会运用比较完善的标准体系对其进行认证，包括社区卫生认证和标准项目、社区卫生服务机构标准，以及明确的测量服务质量的方法与程序。自 1985年第一套社区卫生服务评审标准出台后，联邦政府就通过资助澳大利亚社区卫生协会，向各州提供资金鼓励使用该标准。澳大利亚每 3 年评审 1 次，目的是帮助机构改进所购买的服务质量，并利用评审结果继续取得经费支持和提升机构地位［5］。
3 中国政府购买医疗卫生服务中存在的主要问题
与西方国家政府购买服务的产生源于福利危机和经济滞胀所不同的是，中国政府购买服务的出现除了海外的示范效应外，还得益于经济体制转轨过程中政府对公共服务市场化的积极探索［6］。2009 年4 月出台的新医改方案提出，地方政府应大力支持社会力量所办的城市社区卫生服务机构和所有乡镇卫生院。2013 年3 月颁布的《国务院机构改革和职能转变方案》中明确要求，应公平对待社会力量提供的医疗卫生、教育等公共服务，加大政府购买服务力度。中国政府购买医疗卫生服务处于起步阶段，构建成熟有效的服务购买运行机制主要存在以下障碍。
3. 1 服务购买的范围较小
目前，中国政府购买医疗卫生服务主要集中在社区，以健康促进服务为主，如呼和浩特市卫生局为市民打包购买 《2013 年度国家基本公共卫生项目》( 见表 2) ，人均基本公共卫生服务经费为 30 元。另外在北京、上海等地还有政府为残疾人、孤独症儿童购买康复治疗的项目，各地政府对基层医疗卫生服务机构实施的药品零差率销售补贴等。总体上政府购买服务的范围较小，开展的项目主要以初级检查、健康教育及咨询为主，而对更深层次的就医、诊疗等鲜有涉及。
3. 2 服务提供者承接能力有限
从发达国家医疗卫生服务的发展趋势来看，基层医疗卫生服务机构应逐渐成为政府购买服务的主要提供者。 《中国卫生统计年鉴》( 2013 年) 的数据显示，2012 年底，全国共有基层医疗卫生 机 构 91. 26 万个。其中，公办 11. 97 万 个 ( 占13. 1% ) ，其余为社会力量开办［7］。由于中国医疗卫生服务机构在医疗规模和专业化程度等方面发展极不平衡，大部分的基层医疗卫生服务机构由于医疗设施简陋、人力资源匮乏等原因，仅能够处理感冒、发热等轻微症状的疾病，在承接政府购买的医疗卫生服务中也主要以健康教育、健康档案建立与维护为主，在承接能力上极为有限，难以满足社会公众的医疗服务需求。
3. 3 政府资金投入过少
目前，在中国各地政府购买医疗卫生服务的实践中普遍存在医疗卫生服务资金投入过少的问题。如 2010 年合肥市各级财政对社区卫生服务机构的总投入为 5 708. 1 万元，仅占当年财政支出的0. 17% ( 西方国家普遍在 8% 以上) 。另外，还有学者测算出 2007 年广州市 11 项社区公共卫生服务项目的标准成本为人均 42 元，但直到 2010 年广州市人均公共卫生服务的补偿标准才达到 30 元。合肥市 2011 年政府购买和补偿公共卫生服务的标准仅为人均 25 元。政府资金投入过少往往带来低价购买的问题，服务提供者的服务成本在难以得到合理补偿的情况下，提供医疗卫生服务的积极性就会降低，这不仅会淡化医疗卫生服务的公益性，还会降低服务质量［8］。【3】
3. 4 缺乏有效的监管机制
政府购买服务并不意味着政府放弃责任或政府责任的减少，相反，在服务提供主体多元化的形式下，为保障服务购买的质量，政府责任也应随之加强，政府的角色应从服务的直接提供者转变为服务的监管者，政府应是服务购买的最终责任者。中国在购买医疗卫生服务的过程中还存在监管不完善的问题，地方政府将服务外包给服务提供者后，由于缺乏有效的监管机制，出现了竞标过程不透明、考核主体单一、绩效考核指标不完善、考核结果不公开等问题，导致服务购买的监管流于形式，在广东、江苏等地甚至出现了医疗卫生服务 “国进民退”的现象。
4 启示
一般来说，阻碍政府购买服务目标实现的因素往往归结为缺乏资金和有效的激励与约束机制、社会组织发育不完全、政府购买服务动力不足等。然而，从澳大利亚政府购买的发展过程来看，宪政体制为国家公共服务体系的改革和行政分权提供了可能性和可行性，政府角色的转换使得不断衍生和增长的社会需求得到了政府的重视和回应，稳定的财政支持又巩固了服务提供者的责任意识，而享受服务的公民则成为了最大的受益者。据统计，2010 年澳大利亚人均期望寿命列居世界第三，其他卫生指标在经合组织国家中居于中上水平。近年来世界卫生组织发布的报告也显示，澳大利亚总的健康状况位于世界前列。结合中国政府在医疗卫生服务购买中存在的问题，可以得出以下结论，以期为中国政府购买服务机制的建构提供重要启示: ( 1) 医疗卫生领域中不断完善和健全的法律制度为政府购买服务目标的实现提供了深层次的制度基础，同时更新了各级政府的职能、作用、地位和管理方式。这些正式的制度和规则的设立不但保证了政府购买服务的长期性、稳定性，还避免了非正式规则的偶然性和临时性带来的不利影响;( 2) 政府对承担总体性战略政策责任、负责日常运作和管理等具体的服务提供职责均作了规定，这种各级政府间明确的责任机制成为有效实施政府购买服务的必要保障; ( 3) 澳大利亚政府作为购买服务最主要的出资者，通过相对稳定的政府预算支出来提供资金支持，承担了主要的付费责任，从根本上保障了公民基本医疗服务的使用权; ( 4) 竞争性购买极大地提升了政府购买参与方的服务精神和责任意识，服务提供者在追求患者满意的同时，政府对公民肩负的公共责任亦得到强化;( 5) 澳大利亚政府对所购医疗卫生服务的监督与评价涵盖了各个机构，并注重第三方评估，具有较强的统一性、规范性和强制性，也保证了评价的可靠性和权威性。更重要的是，政府购买使得政府职能得以转变，在成本意识和财务管理技巧得到强化和改善的同时，从“福利国家”走向了 “市场化政府”。
