鼻骨新鲜骨折与陈旧骨折的鉴别要点(2)

　　3 讨论
　　
　　3.1鼻骨骨折法医学鉴定重点
　　
　　鼻骨为两块长方形骨板，上厚下薄，上窄下宽，鼻骨向上与额骨鼻部相连接，两侧与上颌骨额突相连。鼻为面部最高点，容易接触外力作用，且由于鼻骨骨质较薄，周围又缺乏其他骨质支撑，相对比较脆弱，因此鼻区骨质易发生骨折[3].
　　
　　《人体损伤程度鉴定标准》第5.2.4条规定 :鼻骨粉碎性骨折 ;双侧鼻骨骨折 ;鼻骨骨折合并上颌骨额突骨折 ;鼻骨骨折合并鼻中隔骨折 ;双侧上颌骨额突骨折，这5种情况均构成轻伤二级。而第5.2.5条规定 :鼻骨骨折或鼻出血属于轻微伤范畴。鉴于此，当前法医临床鉴定研究者一般都将研究重点集中于鼻骨骨折的形态与种类等方面[4],但鼻骨骨折鉴定首先要解决的问题是新鲜、陈旧与否，这方面的报道却鲜见。
　　
　　有学者曾经利用放射性核素骨显像检查鉴别鼻骨骨折的新旧程度[5],但该检查通过全身骨显像观察鼻骨骨折新旧程度，检查成本巨大，且放射性核素对人体是否有害一直有争议，另外，鼻部损伤软组织亦有相应放射性核素浓聚，因此，该方法是否能在法医鼻骨骨折鉴定中使用值得商榷。
　　
　　3.2鼻骨陈旧与新鲜骨折的特征区分
　　
　　根据本研究组的资料统计，在鼻骨骨折的案例中，遭受外伤者临床体征与影像学特征一般都集中在鼻腔出血、鼻背部软组织肿胀、鼻粘膜肿胀、鼻骨骨折断端形态、影像学动态变化等五个特征方面。
　　
　　表2为鼻骨新鲜骨折组和陈旧骨折组都存在鼻腔出血案例，经检验，两组存在统计学差异，新鲜骨折组鼻腔出血概率明显高于陈旧组，数据表明，在新鲜鼻骨骨折中，被鉴定人多数有外伤当时鼻腔出血的表现。
　　
　　表3显示在陈旧鼻骨骨折中，鼻背部软组织肿胀多于无肿胀者，这可能与鼻区软组织遭受外力后易出现充血、水肿及炎症增生等因素有关 ;而新鲜骨折中，被鉴定人均出现鼻背部肿胀征象，且经统计学检验，陈旧与新鲜骨折组存在差异，数据表明，鼻背部肿胀是鉴别陈旧骨折与新鲜骨折的重要征象之一。
　　
　　表4显示在陈旧骨折案例中均未出现鼻粘膜肿胀征象，而在新鲜骨折组，绝大部分案例均有鼻粘膜肿胀表现，经统计学检验，两组存在差异，数据表明了鼻粘膜肿胀对鼻骨新鲜或陈旧骨折具有一定的鉴别意义。
　　
　　表5显示从鼻骨骨折的端面形态特征来看，在陈旧性骨折组中，骨折断端都为圆钝形，而新鲜骨折中，骨折断端都为锐利形态，两组差异具有统计学意义。
　　
　　在表6中，陈旧性骨折组均未出现鼻骨骨折影像学动态改变的征象，而新鲜骨折组均出现鼻骨骨折影像学动态改变征象，显着的统计学差异表明影像学动态改变是鉴别鼻骨新鲜与陈旧骨折的关键特征。
　　
　　鼻骨为膜内成骨，与软骨内成骨存在差异，其骨折愈合为外骨膜增生为主，一般很少形成明显骨痂，且骨折愈合后不会如长骨骨折一样骨折线完全消失。
　　
　　在临床影像学诊断中，许多鼻骨骨折者往往被简单诊断为鼻骨骨折，而不被区分骨折类型及新旧。除此以外，鼻间缝、鼻颌缝、鼻额缝、额颌缝和鼻骨孔也常常被误诊为鼻骨骨折[6].因此，当进行法医学鉴定时，鼻骨骨折的新旧性质首先需要明确。
　　
　　通过审核外伤当时病史资料，了解第一现场被鉴定人是否存在鼻出血和鼻背部肿胀等外部体征[7],但仅仅是鼻出血和鼻背部肿胀只能说明其鼻区或附近头面部区域遭受过外力作用，这些并不是鼻骨骨折的充分或必要条件。
　　
　　通过鼻骨的薄层CT扫描，从软组织窗可以观察鼻粘膜情况。在强大的外力作用刺激下，鼻粘膜充血导致外伤性炎症等，引起鼻粘膜肿胀。据此，鼻骨骨折导致鼻腔软组织所遭受的暴力常常容易引起鼻粘膜肿胀这一点毋庸置疑，但对于鼻粘膜增厚这一影像学特征，需要注意鉴别的是一般性鼻炎或鼻部其他疾病也容易引起鼻粘膜增厚，在法医学鉴定时，我们可以通过复查鼻骨CT观察鼻粘膜是否有影像学动态变化去鉴别外伤性鼻粘膜肿胀与病理性鼻粘膜增厚。
　　
　　除此以外，骨折断端形态是判断骨折新鲜或陈旧最显着的特征，陈旧骨折经历了骨折愈合周期的演变，断端常常呈现圆钝状或杵状，通过薄层CT复查观察骨折断端形态变化是甄别鼻区陈旧或新鲜骨折的良好途径，正如图4所示，我们对被鉴定人进行了鼻骨CT复查，鼻骨从新鲜骨折到陈旧性骨折的影像学动态变化过程显而易见。
　　
　　在鼻骨骨折鉴定中，鼻腔出血、鼻背部软组织肿胀、鼻粘膜肿胀、骨折断端锐利、影像学动态变化是新鲜骨折的显着征象，鉴定人在确认新鲜骨折时应结合以上特征并结合案情综合评判，有条件时进行鼻骨CT复查。对于鼻骨骨折者，X线平片检查是最为基础的检查手段，常规给予鼻骨侧位摄片检查，必要时可以进行鼻骨轴位片检查。但X线检查因其投照位置的不准确性、分辨率低等因素容易造成鼻骨骨折的漏诊，尤其是鼻中隔骨折的漏诊[8].鼻中隔由鼻中隔软骨、筛骨正中板和犁骨构成，结构精细复杂，CT成像技术可以有效地避免X线平片检查的不足，且轴扫+冠扫两种扫描方式得到连续性图像，能够完整地观察鼻骨、鼻中隔甚至骨缝的情况，CT成像应是鼻骨骨折鉴定的首选检查方法。
　　
　　值得注意的是，在影像学动态改变中，端面锐利到圆钝并非某一瞬间形成，端面形态的改变是一个渐进演变的过程，然而囿于本组资料的局限性，如大多数属于重新鉴定案例，被鉴定人经历了首次鉴定，到重新鉴定时常常已经经历了数月时间以上，无法及时对他进行外伤后的影像学随访 ;即使是首次鉴定，也因为法医鉴定目的方法不同于临床治疗，无法对被鉴定人按时间段进行影像学复查以观察鼻骨骨折连续性动态改变。因此，在后期的研究中，期待与临床研究者合作获取临床资料，结合法医学鉴定思路开展鼻骨新鲜骨折至陈旧骨折影像学动态改变时间规律专门研究。
　　
　　参考文献
　　
　　[1]SENER MT, KOK AN, KARA C, et al. Diagnosing isolatednasal  fractures  in  the  emergency  department:  are  they  missedor  overdiagnosed? Ten  years  experience  of  535  forensic  cases[J]. European journal of trauma and emergency surgery: officialpublication of the European Trauma Society. 2014,40:715-719.
　　[2]王子慎，彭明琪，魏华，等。正常鼻骨细微解剖结构的MSCT影像学形态及法医学鉴定[J].法医学杂志，2014,30（3）：184-187.
　　[3]胡妮娜。鼻骨二次骨折法医学鉴定1例[J].中国法医学杂志，2013,28（4）：350-351.
　　[4]刘 义 平， 黄 小 明， 鲍 锡 明， 等。多 层 螺 旋CT各 种 后处 理 对 鼻 骨 骨 折 法 医 鉴 定 的 价 值[J].浙 江 创 伤 外 科，2015,83（1）：166-168.
　　[5]李新奇，汪隽，甄大为，等。利用放射性核素骨显像检查鉴别鼻部骨折新旧程度回顾性法医学分析[J].刑事技术，2014,26（1）：26-28.
　　[6]石士奎，程敬亮，崔晓琳，等。鼻骨正常变异和鼻骨骨 折CT鉴 别 诊 断 体 会[J].郑 州 大 学 学 报（ 医 学 版 ），2006,42（1）：174-175.
　　[7]王海军，李证芳。 64层螺旋CT三维重建和多平面重建诊断鼻骨骨折应用价值探讨[J].医疗卫生装备，2009,30（9）：77-78.
　　[8]于洋，张倩。 CT成像方法对鼻骨骨折诊断和法医鉴定的影响[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2014,20（5）：443-445.