脑室内出血是指由非外伤因素导致颅内血管破裂，血液进入脑室系统引起的综合征，其发病率很高，占自发性颅内出血的 20% ~ 60%,是神经外科危重症.按出血部位来源可分为原发性脑室内出血和继发性脑室内出血。原发性脑室内出血是指出血部位位于脑室脉络丛或室管膜下区 1. 5 cm 以内； 继发性脑室内出血是指室管膜下 1. 5 cm 以外的脑实质出血破入脑室，约占脑室内出血的 93%.不同部位的出血穿破脑室的路径不尽相同，蛛网膜下腔，血液可通过第四脑室孔及正中孔逆流入脑室系统，丘脑出血多破入第三脑室； 壳核出血多破入侧脑室系统； 小脑出血多破入第四脑室； Willis 环处动脉瘤破裂出血，血肿可破坏胼胝体嘴部而进入第三脑室。
1 一般资料
我科 2012 年 2 月至 12 月共收治各类脑出血患者211 例，其中脑室内出血 48 例（ 包括原发脑室内出血，小脑、丘脑及基底节区脑出血破入脑室） ,男 28 例，女20 例； 年龄最大 83 岁，最小 17 岁，平均 58. 7 岁。高血压脑室内出血的有 40 例，其中 13 例脑室内自发出血，其出血量多，脑室铸型，意识障碍深，行一侧或双侧脑室外引流，术后 6 ~8 h 尿激酶注入，每日 1 ~ 2 次； 27例为基底节区或丘脑、小脑出血，出血量大，头颅 CT显示具有明显占位效应，行血肿清除及去骨瓣减压手术，其中 3 例患者有脑室铸型的，术中同时行脑室外引流。有 14 例患者，术后 3 d ~1 周复查头颅 CT 有脑积水表现，2 例再次行对侧脑室外引流，12 例行腰池引流。其余病例出血量少的，在药物治疗过程中同时行腰池引流术。
2 结 果
常规行侧脑室外引流及尿激酶注入治疗中引流管保留最短时间10 d,最长16 d.术后神志即转清2 例，自动出院、转院或放弃治疗 4 例，死亡 2 例，再出血 1例。脑室外引流管拔除后 3 例仍有脑积水表现的，又行腰池引流1 周 ~10 d 后好转。其中7 例脑室内出血在Ⅰ ~ Ⅱ级的患者，在药物治疗 3 d ~ 1 周后查头颅CT 有脑积水表现，患者头痛明显，行腰池引流后头痛明显好转，缩短治疗过程。1 例患者仅予药物保守治疗，单纯行腰池引流患者引流管放置时间为两周左右后好转。无死亡病例，后期出现慢性积水 7 例。治疗过程中脑脊液培养出致病菌 2 例，经长期足量抗生素治疗后治愈。治疗总有效率达 61. 2%.
3 讨 论
脑室内出血分级在Ⅲ ~ Ⅳ级的患者意识障碍深，年龄大，且合并有其他疾病的病死率高，术后并发症多，尤其以肺部并发症为多，此类患者气管切开率高，在治疗过程中多自动出院。脑室外引流及尿激酶注入手术后易出现再出血、颅内感染等并发症。为避免并发症的发生应注意： （ 1） 术中、术后严格无菌操作，注意引流袋的高度调节，避免漏液及逆流，预防应用抗生素。（ 2） 置管位置一般于含血量少的一侧或健侧引流，若室间孔堵塞时可行双侧引流。引流管出皮肤处最好另外开孔，且距切口 2 cm 为宜，可适当延长置管时间，减少感染几率。（ 3） 引流管宜选择柔软、无毒、壁薄、腔大的导管，一般用内径为 4. 0 mm 的橡胶管，引流管外接带刻度可测颅压的引流瓶，引流瓶的高度一般与头平齐。引流管放血性脑脊液速度要注意控制，尤其术中，如放液速度过快则易引起再出血。（ 4） 术后拔管时机： 一般当脑脊液已变淡，呈浅黄色或颅内压已正常，特别是经过头颅 CT 检查脑室内血肿已消失，试夹闭引流管 1 ~2 d 无颅内高压症即可拔管，我院一般在 12 d 左右。（ 5） 减少置管时间可减少颅内感染机会。但拔管后仍有脑积水存在的，可继续行腰池引流术。（ 6） 尿激酶量的多少及应用时机对术后再出血有一定影响，不少学者都有不同报道。我科常用剂量为生理盐水 5 ml 加尿激酶 2 万 U,闭管 2 h,有 1 例再出血。腰池引流对脑室内出血分级在Ⅰ ~ Ⅱ级，治疗 3 d ~1 周的效果好，且创伤小，做腰池引流可缩短病程，能明显减轻患者头痛症状，感染机会相对少，但易发生堵塞及拔管后脑脊液漏、脑疝、感染等并发症，一定要注意无菌操作，引流管仍外接可测压的引流瓶，引流瓶的高度一般也与头平齐，但每天可根据引流量的多少调整引流瓶高度。可选用适当粗细引流管减少堵塞发生，如堵塞可予加入肝素的生理盐水冲洗。
太粗腰池引流管拔管后易形成窦道及脑脊液漏，即使稍细的引流管放置时间较长仍可能出现脑脊液漏，为预防这一并发症发生，可于拔管处用无菌棉球包扎，平卧压迫至少6 h,如仍出现脑脊液漏可予窦道外口处清创缝合，多能愈合。腰池引流也易引起电解质紊乱，术后注意监测，如出现异常需及时补充，一般脑室内出血的自然吸收、消失的时间要比脑实质血肿快，平均血肿吸收时间约 12 d,少数需较长时间。血肿可造成广泛蛛网膜粘连及蛛网膜颗粒堵塞，引起不同程度迟发交通性脑积水，多在发病后 1 周左右出现，发病后 1 个月左右逐渐消退，少数遗有持久性脑积水。
目前国内已有不少大医院应用脑室镜治疗脑室内出血，尤其是对脑室内大量出血、脑室铸型等危重症患者，有报道较常规侧脑室穿刺尿激酶注入方法和常规手术治疗具有手术方法简单、微创、操作简便、血肿清除率高、脑室内置管时间短等优点，术后再次出血、脑积水、颅内感染等并发症发生机会少，报道中显示预后明显优于单纯药物或常规手术，但我院由于条件所限，未能开展，在日后我科治疗脑室内出血可逐步学习、引用。
[参考文献]
[1]王忠诚。 神经外科学[M]. 武汉： 湖北科学技术出版社，1998: 1.
