偏头痛是反复发作的一侧搏动性头痛,属中医“头痛”、“头风”、“偏头风”、“厥阴痛”范畴,从古籍文献和现代研究中发现,头痛主责于肝,病机多为肝火上炎夹瘀。举隅头痛医案二则,验证清肝化瘀方防治偏头痛疗效。
吾师李文涛是上海市中医医院脑病科主任医师,擅长诊治帕金森病、中风、运动神经元病、眩晕、头痛等。笔者跟师抄方,在临床中,发现李师自拟的清肝化瘀方(川芎、龙胆草、钩藤、白芍、蔓荆子、细辛、白芷等加减)大大减轻了偏头痛患者的头痛发作程度和次数,且无明显不良反应,现结合病案介绍如下,以飨同道。
偏头痛属中医“头痛”一证,首载于内经。《甲乙经》中首现“偏头痛”病名和及其症状、病因病机。《灵枢·经脉》:肝足厥阴之脉……属肝,络胆,上贯膈……上入頏颡,连目系,上出额,与督脉会于巅。胆足少阳之脉,起于目锐眦,上抵头角,下耳后……其支者,从耳后入耳中,出走耳前,至目锐眦后。肝、胆二经循行部位,与偏头痛发作部位相契合。头痛多因情志失调,气郁化火,肝阳上扰,清窍失宣而致脉络气血不畅,气滞血瘀而发。“阳顺于上而不逆,则无头痛之患”。肝藏血,肝血亏虚,阴不制阳,肝阳失敛而上亢,则清窍受伤,脉络失养而致头痛。肝开窍于目,有先兆的偏头痛以视觉先兆最为常见,如暗点、闪光和黑蒙,或发作时伴随畏光。由此可见,肝胆二经循行部位与肝主疏泄、肝藏血、肝为刚脏、主升主动等功能及特性,表明中医五脏中肝与头痛的关系最为密切。故常见病机为肝经风火或肝郁化火致肝火上炎、肝阳偏亢等,临床偏头痛多采取清肝、疏肝、平肝等治疗方法。李师从多年临床经验总结,自拟清肝化瘀方防治头痛,疗效甚佳。
清肝化瘀方组成:君药川芎,归肝、胆经,能“上行头目”祛风止痛,为治头痛要药;又为“血中之气药”,具通达气血之功效,既能活血化瘀,又能止痛。李东垣言“头痛须用川芎”。君药龙胆,苦寒沉降,归肝、胆经,善泻肝胆实火。因龙胆苦寒,可制川芎温性,其气味厚重而沉下,故则用量轻微。臣药白芍既能柔肝,又能平肝,以本品养血敛阴,平抑肝阳,缓急止痛;与川芎配伍,又可共奏养血活血之效。臣药钩藤甘、凉,主入肝经,既能清肝热,又能平肝阳,与龙胆同用,可奏清肝熄风之效;本品具有轻清疏泄之性,能清热透邪。佐使药蔓荆子辛能散风,微寒清热,轻浮上行,偏于清利头目、疏散头面之邪。细辛辛香走窜,宣泄郁滞,上达巅顶,通利九窍,止痛之力颇强。白芷辛散通窍,强于止痛。
典型病例孙某,男,17岁,学生。初诊时间2012年1月2日。主诉:头痛反复发作10年,加重1月。患者头痛反复发作10年,跳痛,偶有胀痛,每月发作2~3次,以右侧颞部为主,有时累及左侧,一般持续5h左右,伴有恶心呕吐,每一刻钟呕吐1次,无明显畏光。未有明显诱发原因。曾服用芬必得临时对症治疗,效果不佳。近1月头痛程度加重,发作频繁。神清,面红,平日喜动,口干,胃纳可,口干,便秘溲黄,夜寐尚可。舌红苔黄,脉弦略数。头颅CT:未见异常。家族史:无偏头痛史。既往史:轻微脑震荡(幼年时期)。
四诊合参:望神清、面红,躁动,舌质红绛,苔薄黄;闻说话声音洪亮;切脉弦略数。肝火炽盛,火性上炎,肝火循经上攻头目,故见头痛、面红。肝火上炎耗津,挟胆热上蒸而见口干。肝失条达柔顺之性,则急躁易怒。热盛津耗,则尿黄便结。舌苔脉象亦为肝经实火炽盛征象。
中医诊断:头痛;肝火上炎证。处方:川芎、制大黄各18g,龙胆草6g,钩藤15g,白芍30g,细辛3g,蔓荆子、白芷各12g,柴胡、黄芩各9g。14剂,1d1剂,水煎2次取汁400mL,早晚分两次温服。二诊:患者诉自服药后,头痛作2次,服药后胃部不适。上方加海螵蛸18g,14剂,1d1剂,水煎取汁400mL,早晚分两次温服。三诊:患者头痛发作2次,持续1d,入睡后好转,次日又发作,伴有呕吐,口渴,大便偏干,舌红,苔黄,脉弦数。处方:川芎、制大黄各18g,龙胆草6g,钩藤15g,白芍30g,细辛3g,蔓荆子、白芷各12g,柴胡、黄芩、生地、竹茹各9g。14剂,1d1剂,水煎取汁400mL,早晚分两次温服。四诊:患者头痛每周1次,余症悉减,续上方14剂。五、六诊:患者头痛未作,上方去竹茹14剂。随访1年未复发。
按:偏头痛属于中医“头风”、“头痛”、“厥头痛”、“额角上痛”、“偏头风”之说。头痛的病位在头,涉及脾、肝、肾等脏腑,风、火、痰、瘀、虚为致病的主要因素。
“痛则不通,通则不痛”,瘀血亦为主要病理因素。久病易入络,头痛反复发作,迁延日久,偏头痛多呈慢性、顽固性疾患,脑脉气血瘀滞,验案中患者反复头痛,面赤,性情急躁,便秘溲黄,实属火邪郁肝不舒,肝火上炎。舌苔脉象亦为肝经实火炽盛征象。临证加黄芩以泻肝胆实火,清热燥湿;柴胡疏肝解郁;制大黄缓泻,使实火从二便分消。复诊时加海螵蛸制酸缓解胃部不适;加生地滋阴养血以顾肝体,使邪祛而不伤正;加竹茹以清热化痰、除烦止呕。患者遵嘱服药,随访头痛未作,疗效佳。
蒋某,女,26岁。初诊时间2012年8月21日。主诉:头痛反复发作8年,加重1月。患者头痛反复发作8年,搏动性疼痛,每月发作3~4次,以两侧颞部为主,有时累前额,一般下午发作,持续半天左右,入睡后好转,发作时伴有恶心,无呕吐,畏光,畏声音。每次月经来潮前2d头痛发作。曾服用西比灵胶囊治疗,效果不佳。近1月头痛发作频繁,影响工作。神清,面红,口干口苦,胃纳可,便秘,月经量多,色绛紫有血块,经期一般提前5d,夜寐欠安。舌质红绛有瘀点,苔黄,脉数。头颅CT:未见异常。家族史:无偏头痛史。既往史:无头部外伤史。
四诊合参:望神清、面红,舌质红绛,苔黄;闻声音清亮;切脉数。肝火炽盛,火性上炎,肝火循经上攻头目,故见头痛、面红。肝火上炎耗津,挟胆热上蒸而见口干,肝胃郁热见口苦。热盛津耗,则便结。舌质红绛,月经量多、经期提前,色绛紫有血块,为血热夹瘀征象。
中医诊断:头痛;肝火上炎夹瘀。处方:川芎18g,龙胆草6g,蔓荆子、白芷各12g,细辛3g,柴胡、黄芩、生地各9g,制大黄、广郁金各18g,炒白芍、益母草各30g,钩藤、茯神15g。14剂,1d1剂,水煎2次取汁400mL,早晚分两次温服。二诊:患者诉自服药后,头痛作1次,口干口苦改善,夜寐差。上方加磁石(先煎)9g,首乌藤30g。续14剂。三诊:患者头痛发作1次,程度减轻,余症悉减,月经未潮。续上方14剂。四诊:患者月经来潮,头痛未作,月经提前2d,色红无血块,便溏。
上方去制大黄、磁石。续14剂。五、六诊:患者头痛未作,上方去14剂。随访3月头痛未作。
按:验案中患者反复头痛,面红,口干口苦,便秘,月经经期提前,量多伴血块,实属肝火上炎兼夹瘀。舌苔脉象亦为肝经实火兼夹瘀征象。“痛则不通,通则不痛”,瘀血既为病理因素,又为病理产物。予清肝化瘀方加减治以清肝化瘀,调经止痛。临证加益母草以活血调经、祛瘀通经;加广郁金以活血止痛、行气解郁;加生地滋阴养血以顾肝体,使邪祛而不伤正;加茯神、首乌藤以宁心安神;磁石镇惊安神、平肝潜阳。患者遵嘱服药,随访头痛未作,疗效佳。
结语
偏头痛属于中医“头风”、“头痛”、“厥头痛”、“额角上痛”、“偏头风”之说。头痛的病位在头,涉及脾、肝、肾等脏腑,风、火、痰、瘀、虚为致病的主要因素。《临证指南医案》曰:“凡肝阳有余,必须介类潜之,柔静以摄之,味取酸收,或佐或降,务清其营络之热,则升者伏也。”治当正本清源,予清肝化瘀方治以清肝热、泻肝火,活血化瘀止痛。“痛则不通,通则不痛”,瘀血亦为主要病理因素。久病易入络,头痛反复发作,迁延日久,偏头痛多呈慢性、顽固性疾患,脑脉气血瘀滞,宜当活血化瘀通络,合而为清肝化瘀,标本兼施。
参考文献：
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[2]张月云,王欣霞.凉血平肝活血通络方治疗偏头痛43例[J].河北中医,2002,24(9):656.
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