摘 要： 目的 探讨1.5 T磁敏感加权成像(SWI)对脑淀粉样血管病(CAA)微出血的应用价值。方法 回顾性分析13例经临床确诊为脑淀粉样血管病的病例，应用SWI及常规MR序列对图像进行比较分析，分别记录各个脑区微出血的病灶数量及深部脑组织出血灶数量，并分别进行比较。结果 T1WI序列检出病灶数量213个，T2WI序列检出病灶数量247个，FLAIR序列检出病灶数量343个，DWI序列检出病灶数量497个，SWI序列检出病灶数量1 354个，各序列显示病灶数量之间的差异具有统计学意义。额叶显示病灶数量272个，颞叶显示病灶数量314个，枕叶显示病灶数量285个，顶叶显示病灶数量321个，深部脑组织显示病灶数量157个，深部脑组织与皮层下脑组织显示病灶数量之间的差异具有统计学意义。结论 SWI诊断微出血灶比常规MR序列更加敏感; SWI显示CAA皮层及皮层下的多发微出血灶有助于CAA的诊断。
关键词： 磁敏感; 脑淀粉样血管病; 微出血;
Abstract： Objective To explore the value of 1. 5 T magnetic susceptibility weighted imaging( SWI) in the application of cerebral microbleeds of cerebral amyloid angiopathy. Methods The clinical data of 13 patients with cerebral amyloid angiopathy confirmed by pathology and clinic were analyzed retrospectively. SWI and conventional MR sequences were used to compare and analyze the images,and the number of lesions were recorded. Results The number of lesions was detected by T1 WI( n = 213),T2 WI( n = 247),FLAIR( n = 343),DWI( n = 497),SWI( n = 1 354),and the number of lesions was statistically significant. The number of lesions lies in the frontal lobe( n = 272),temporal lobe( n = 314),occipital lobe( n = 285),parietal lobe( n = 321),deep brain tissue( n = 157). Conclusion SWI sequence is more sensitive than conventional MR sequences in diagnosis of cerebral microbleeds,and the distribution of cerebral microbleedings at the grey white matter junction detected on SWI images may lead to diagnosis of patients with CAA.
Keyword： Susceptibility weighted imaging; Cerebral amyloid angiopathy; Cerebral microbleeds;
脑淀粉样血管病(Cerebral amyloid angiopathy,CAA)是一种以β淀粉样蛋白沉积于血管壁中层及外膜为基础病变的脑血管疾病，常引起皮层-皮层下脑实质内的微出血(Cerebral microbleeds,CMBs)，微出血在常规MR序列和CT检查上常难以发现。磁敏感成像(Susceptibility weighted imaging,SWI)是近年来应用于临床的一种新的磁共振成像技术，其对颅内微出血的诊断具有高度的敏感性。因此，本研究搜集我院13例CAA，回顾性分析CAA在MR影像上的特点，并着重探讨SWI在CAA中的诊断价值。现报道如下。
1、 资料与方法
1.1 、临床资料
回顾性分析我院2007年9月—2015年5月13例CAA，所有病例均符合波士顿诊断标准[1]:(1)明确的CAA:尸检显示，脑叶、皮质、及皮层-皮层下出血，伴有严重淀粉样物质的沉积的血管病，无其它病理表现。(2)病理证实的CAA:血肿清除或活检显示，脑叶、皮质、及皮层-皮层下出血，具有某种程度的血管淀粉样物质沉积，无其它病理表现。(3)很可能的CAA:临床症状及影像学上显示，年龄≥55岁，局限于脑叶、皮质、及皮层-皮层下多发脑出血，无其它原因脑出血。(4)可能的CAA:临床症状及影像学上显示，年龄≥55岁，单个脑叶、皮质、及皮层-皮层下脑出血，无其它原因脑出血。
男性8例，女性5例，年龄50～92岁，平均年龄(72.1±5.6)岁。13例患者临床症状主要有头痛、痴呆、认知障碍、肢体无力、反应迟钝等;13例患者颅脑MR图像上均表现为皮质、及皮层-皮层下多发性脑出血，出血信号为新鲜出血、陈旧性出血及混合性出血。其中5例经手术后病理证实，8例为很可能的CAA。
1.2、 检查方法
13例患者均行T1WI、T2WI、FLAIR、DWI及SWI序列检查(GE公司，1.5 T Signa Excite HDX)。使用标准头部相控阵线圈，以前连合为扫描基线。主要扫描序列和参数:T1WI(FSE)横断位:TR 320ms,TE 11.8 ms,T2WI(FSE)横断位:TR 2520 ms,TE 108.3 ms;T2-FLAIR横断位:TR 8 300 ms,TE154.7 ms,TI 2 260 ms;DWI(SE-EPI)横断位:TR 4500 ms,TE 75 ms,b=0,1 000 s/mm2。SWI横断位:TR 30 ms,TE 25 ms，激励次数=1，翻转角15°，矩阵256×256,FOV 22 cm×22 cm，层厚1.5 mm，层间距0.5 mm。完成扫描后将原始数据传入GE-AW4.5工作站，相位图和强度图经过处理，自动重建得到SWI最小强度投影图。
1.3、 图像分析
图像由两位有经验的副主任医师盲法阅片，CMBs同一标准:SWI图像表现为圆形或卵圆形的低信号影，直径约0.5～7 mm，信号均匀，边界清晰，结合相位图及CT图像，除外其它病变。如有歧义，协商后达到一致，主要分析、记录内容包括:微出血的部位、大小、形态、数量及信号特点;并将常规序列MR图像与SWI图像进行同一层面的比较。
1.4 、统计学方法
使用PASS 17.0软件包，分析本组患者T1WI、T2WI、FLAIR、DWI及SWI序列显示额叶、颞叶、顶叶、枕叶及深部脑区的微出血异常信号数目，运用总体单因素方差分析;分析本组患者额叶、颞叶、顶叶、枕叶及深部脑区微出血数量，运用总体单因素方差分析;进一步分析采用Dunnett-t检验的多重比较，P<0.05认为差异有统计学意义。
2、 结果
2.1、 出血灶信号特点
常规MR序列表现为点状及类结节状的等低或等高信号(图1A～D)，在SWI序列上，微出血灶表现为圆形或类圆形的低信号病灶(图1E～F)。其中有3例急性出血，5例亚急性出血灶，血肿范围>1 cm，表现为团块状混杂信号影;8例可见陈旧性出血灶及软化灶，表现为片状短T1长T2信号及长T1长T2信号影。7例双侧基底节腔隙性脑梗塞，表现为类圆形长T1长T2信号影;11例双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变，表现为双侧侧脑室对称性斑片状长T1长T2信号影;10例脑沟增宽、脑萎缩。
2.2 、病变分布
额叶共有出血灶274个(20.23%)，颞叶314个(23.19%);枕叶288个(21.27%);顶叶321个(23.70%);深部脑组织(基底节、脑干、丘脑、小脑)157个(11.59%)。CMBs分布在皮层-皮层下与深部脑组织之间具有明显的统计学差异(表1)，出血灶均分布于3个脑叶以上。
2.3 各序列检出病变数量
13例CAA患者颅内可见多发微出血灶，T1WI序列共显示213个出血灶;T2WI序列共显示247个出血灶;FLAIR序列共显示343个出血灶;DWI序列共显示497个出血灶;SWI序列共显示1 354个出血灶(表2)。SWI与常规MR序列检出CMBs数量之间有统计学意义(P<0.05)。
图1 脑淀粉样血管病患者MR及SWI序列图
注:同一患者，男性，67岁，脑淀粉样血管病。图1A～D分别为T1WI、T2WI、FLAIR及DWI序列，皮层及皮层下可见多发点状或结节状低信号影，边界欠清，周围无水肿。图1E～F为SWI序列，皮层及皮层下见大量类圆形低信号影，边界清晰，大小约0.5～2 mm，周围无水肿
表1 深部脑组织与皮层-皮层下之间的微出血检出差异
注:与深部组织相比，额叶:t=15.925,P=0.001;颞叶:t=17.508,P=0.001;枕叶:t=18.927,P=0.001;顶叶:t=16.499,P=0.001
表2 SWI与常规MR序列之间的微出血检出差异
注:与SWI相比，T1WI:t=45.704,P=0.001;T2WI:t=44.372,P=0.001;FLAIR:t=47.450,P=0.001;DWI:t=48.139,P=0.001
3 、讨论
3.1 、病理与临床
CAA是一种具有出血倾向的微血管病变，以β淀粉样蛋白(Amyloid-beta,Aβ)沉积在血管壁的中层及外膜，导致内皮细胞和平滑肌细胞减少，内弹力层断裂，从而使血管壁破裂[2]。本病无明显性别差异，通常好发于老年人，随着年龄增大，CMBs发生率也增加，本组患者年龄63～83岁者约占83.3%，与其它文献报道相一致。除高血压脑出血外，CAA性脑出血是老年人颅内出血最常见的原因[3]，约占老年人脑出血的10%～20%，常具有自发性、反复性出血的特点，复发率约为8%～10%。当CAA出血量少时，通常无特异性临床症状，或仅表现为头痛、头晕，痴呆、认知障碍，肢体无力。文献报道部分CAA患者可出现类似中风先兆及短暂性脑缺血的短暂神经症状发作[4]，因此，当对本病认识不足或在常规MRI上难以发现微小出血灶时，CAA很容易与缺血性脑疾病相混淆，导致诊断和治疗错误。当颅内较大血肿时，因出血部位及出血量不同，出现不同的临床症状。
3.2、 MR表现
CMBs在SWI序列上均表现为圆形、卵圆形的低信号影，病灶直径约0.5～2 mm为多，信号均匀，边界清晰。在DWI序列上以等信号或等低信号为主，在FLAIR序列上以等高信号为主，在T2WI序列以等低信号为主，在T1WI序列上以低信号为主，常规序列病灶表现为点样或结节样，病灶直径约2～7mm，边界尚清，周围无水肿信号。由于脑淀粉样血管病出血(Cerebral amyloid angiopathy hemorrhage,CAAH)具有反复性及复发性的特点，出血时间长短不一，血肿可以是急性期、亚急性期、慢性期及陈旧性出血。对于较大血肿(直径>1 cm)表现为高低混杂信号影，形态不一，边界欠清，周围可见含铁血黄素沉积及水肿信号影。文献报道CAAH最常好发于枕叶、依次是额叶、颞叶、顶叶，且枕叶受累最严重[5]。本组病例CMBs病灶最常见的部位分别是顶叶、颞叶、枕叶及额叶，与文献报道不一致。本组病例3例为急性出血，5例为亚急性出血灶，8例可见陈旧性出血灶及软化灶，符合文献报道反复性、复发性的特点。11例患者行MRA检查及5例行CTA检查，双侧大脑前、中及后动脉等主要分支的大血管未见局限性狭窄或增粗，因此，笔者认为主要是因为Aβ沉积在细小动脉或静脉管壁的中层及外膜，颅脑MRA或CTA难以显示病变，也解释了CMBs好发于皮层-皮层下的原因。本组病例CMBs发生于大脑半球皮层及皮层下微出血灶1 197个(88.40%)，深部脑组织微出血灶157个(11.60%)。
3.3、 SWI的特点及对CAAH的检出优势
从上述研究结果中可知，SWI与常规MR序列检出CMBs数量之间有统计学意义(表2)，说明，对CAA予以SWI技术诊断，能有效提高检查准确性。SWI是利用不同组织间对磁敏感性不同而成像的新技术[6,7]，是一个三维采集、完全流动补偿、高分辨率、薄层重建的梯度回波序列，在对其生成的幅度图像及相位图像进行相应处理后，得到最小强度图像，增强了微小动脉及静脉的显示能力，对显示血液代谢产物、钙化和铁质沉积等也十分敏感。由于SWI对去铁血红蛋白、正铁血红蛋白、含铁血黄素、铁沉积等高度敏感，改变局部磁场，增强了组织间的对比度。正是由于SWI对脑内静脉及微出血的高度敏感性，因此在临床上得到广泛应用[8,9,10]。本组病例中，与SWI序列相对比，T1WI序列显示病变数量最少，敏感性为15.73%,T2WI序列敏感性为18.24%,FLAIR序列敏感性为25.33%,DWI序列敏感性为36.70%。SWI序列除检出常规MR序列显示的出血灶之外，均显示出数量不等的常规MR序列未能检出的微出血灶，所以SWI序列检出的脑出血灶数目明显多于常规MR序列。SWI序列能够准确显示常规MR序列不能显示的直径<5 mm的CMBs[11],SWI检测CMBs的能力要比常规MR序列高出至少67%[12]。SWI能够较早且较敏感地检测缺血性脑卒中出血性转化的发生[13,14]，还可以用于显示脑静脉及大脑灰白质分界，这将为神经外科手术路径的选择提供一定帮助[15,16]。目前，SWI也有缺点，一是成像时间长，对配合不好的患者显影差。二是CMBs与钙化灶、气体影较难鉴别，需结合常规MR序列做比较。
3.4、 鉴别诊断
CAAH主要发生在脑叶表浅、皮层-皮层下的部位，出血量少，出血病灶数多，较有特异性。但当表现不典型时，需与高血压出血、动脉瘤出血及血管畸形出血相鉴别。CAAH与高血压均好发于老年人，CAAH除了有较大血肿位置较表浅外，CMBs多位于皮层-皮层下;而高血压出血灶多位于基底节、丘脑及脑干等的深部脑组织。动脉瘤及血管畸形出血，发病年龄范围较大，动脉瘤好发于Willis环附近，血管畸形可发生于任何部位，但是SWI序列上基本不会出现颅内多发CMBs。因此，当患者年龄>55岁、并且患有脑血管病时，尤其既往有皮层及皮层下脑出血患者，建议常规行SWI检查，以明确诊断，及时治疗[17,18,19]。
综上所述，CAA好发部位为皮层及皮层下，微出血灶数量多，出血量少等特点。SWI序列对CMBs的检出非常敏感，比常规MR序列具有明显优势，对CAA的诊断具有很高的临床应用价值。
参考文献
[1] RENARD D. Cerebral microbleeds:a magnetic resonance imaging review of common and less common causes[J]. Eur J Neurol,2018,25(3):441-450.
[2] BOULOUIS G,EDJLALI-GOUJON M,MOULIN S,et al. MRI for in vivo diagnosis of cerebral amyloid angiopathy:Tailoring artifacts to image hemorrhagic biomarkers[J]. Rev Neurol,2017,173(9):7291-7294.
[3] 吴俊颖，谢玉茹，余浩杰，等．社区体检人群心踝血管指数相关影响因素的分析[J]．现代医院，2018,18(1):64-67.
[4] SMITH E E. Cerebral amyloid angiopathy as a cause of neurodegeneration[J]. J Neurochem,2017,144(5):3563-3566.
[5] 罗应斌，李群英，张吉美，等．磁共振成像对脑小血管病脑微出血灶和认知相关性分析[J]．中国全科医学，2017,20(S2):123-124.
[6] 赵莉娜，张丽，刘国成，等．P38MAPK、DUSP9在早发型重度子痫前期血清中的表达及意义[J]．现代医院，2017,17(2):224-226.
[7] CHARIDIMOU A,SHOAMANESH A,ALSHAHI R S,et al.Cerebral amyloid angiopathy,cerebral microbleeds and implications for anticoagulation decisions:The need for a balanced approach[J]. Int J Stroke,2018,13(2):117-120.
[8] 邓晓清，李成颖．常规MRI与磁敏感加权成像对急性脑梗死的诊疗效果比较[J]．临床医学工程，2018,25(3):261-262.
[9] 蔡伟琳，刘祥治，陈仲良，等．探讨磁共振磁敏感加权成像(SWI)对脑膜、脑转移瘤的诊断价值[J]．广州医药，2019,50(3):48-51.
[10] 魏易琼，苏常春，李泽，等．帕金森病与血管性帕金森综合征患者磁敏感加权成像的应用价值探析[J]．广州医药，2018,49(3):109-112.
[11] 李建浩，蒋锐，杜飞舟，等．MR不同扫描序列在脑小血管病合并微出血灶患者诊断中的价值[J]．西南军医，2019,21(3):222-224.
[12] 周宏，刘进才，谢佩含，等．磁敏感序列分析和常规MRI检查对脑血管淀粉样变脑出血诊断价值比较[J]．吉林大学学报(医学版)，2017,43(5):1042-1046.
[13] 姜增传，王远景，赵惠丽．1. 5T磁共振磁敏感加权成像与常规序列在脑出血中的应用价值[J]．中外医学研究，2018,16(12):77-79.
[14] 王毓佳，陈志军，梁韬，等．磁共振成像常规序列与磁敏感加权成像对急性脑梗死患者脑微出血的诊断价值比较[J]．实用心脑肺血管病杂志，2018,26(4):103-105.
[15] 陈富生，蔡瑞艳，李磊．脑内微出血与高血压脑出血患者继续出血的关系研究[J]．中国实用神经疾病杂志，2017,20(3):69-71.
[16] 丁肃，孙顶双．急性脑血管病患者脑微出血发生率及其危险因素[J]．中国老年学，2017,37(21):92-94.
[17] 张升文．磁共振SWI序列在脑微出血与脑白质病变关系的应用研究[J]．山东医学高等专科学校学报，2018,40(2):18-20.
[18] 荆彦平，范起立，骆宾，等．磁共振平扫联合磁敏感加权成像对颅内微出血性疾病的诊断价值研究[J]．实用医学影像杂志，2018,19(5):19-22.
[19] 彭一枝．磁共振常规序列与SWI序列对脑微出血的诊断价值[J]．中国CT和MRI杂志，2017,15(3):24-27.
