摘要：衰弱是影响老年人健康的临床综合征。近年来，衰弱从单一强调躯体衰弱的概念发展为更完善地包含多个维度(躯体、认知、社会或心理层面)的概念。目前，躯体衰弱被关注较多，对于认知衰弱和社会心理衰弱的关注程度仍然不足，全面理解老年人衰弱的各个维度、提升对认知衰弱和社会心理衰弱的认识，有针对性地开展早期评估和进行有效的干预来预防和改善老年人衰弱的情况尤为重要。该文围绕老年人认知和社会心理衰弱的评估及干预方面进行讨论，以期引起同行的重视。
关键词：衰弱;认知衰老;社会心理支持系统;健康影响评估;早期干预;老年人;
Abstract：Frailty is a clinical syndrome affecting the health of the elderly.In recent years, frailty has evolved from a single concept that emphasizes physical frailty to a more perfect concept with multiple dimensions(physical, cognitive, social or psychological).Currently, physical frailty has been paid more attention, but not enough attention has been paid to cognitive frailty and psychosocial frailty.It is particularly important to fully understand the various dimensions of frailty and to enhance the understanding of cognitive frailty and psychosocial frailty, in order to carry out targeted early assessment and effective intervention to prevent and improve the frailty of the elderly.This paper focuses on the evaluation and intervention of cognitive frailty and psychosocial frailty, aiming to arouse peer attention to the cognitive and psychosocial frailty of the elderly.
Keyword：Frailty; Cognitive aging; Psychosocial support systems; Health impact assessment; Early intervention; Aged;
衰弱是由多种因素引起的与年龄相关的多系统储备能力的衰退，其与跌倒、失能、残疾和死亡率增加等不良健康结局相关，是影响老年人健康的临床综合征。近年来，衰弱已从单一强调躯体衰弱的概念发展为包含多个维度(躯体、认知、社会或心理层面)的概念，可以分为躯体衰弱、认知衰弱和社会心理衰弱。目前，躯体衰弱被关注较多，而对于认知衰弱和社会心理衰弱的关注程度仍然不足，全面理解老年人衰弱的各个维度、提升对认知衰弱和社会心理衰弱的认识，以便有针对性地开展早期评估和进行有效的干预来预防和改善老年人衰弱的情况尤为重要。本文着重对认知衰弱和社会心理衰弱的评估和干预进行介绍，以期引起同行对老年人认知以及社会心理衰弱的重视，促进健康老龄化的实现。
1 认知衰弱
2013年国际营养与老龄化学会(IANA)和国际老年医学协会(IAGG)组成的国际共识小组首次对认知衰弱的定义达成了共识，须同时满足以下2个条件：同时存在躯体衰弱和认知功能障碍[临床痴呆评定(CDR)评分为0.5分，即轻度认知功能障碍(MCI)],且排除并发阿尔茨海默病(AD)或其他类型痴呆[1]。Ruan等[2]进一步完善了认知衰弱的定义，提出认知衰弱是排除了AD或其他类型痴呆的老年个体中出现认知功能障碍(CDR≤0.5分),且合并躯体衰弱或躯体衰弱前期的临床综合征，并将其分为2种亚型，可逆的认知衰弱和潜在可逆的认知衰弱。研究[3]报道，社区老年人认知衰弱的患病率为0.9%～12.0%、临床住院老年患者认知衰弱患病率高达10.7%～40.0%,临床住院患者认知衰弱的患病率高于社区老年人。意大利的一项研究[4]采用衰弱表型评估和简易精神状态检查量表(MMSE)评估社区老年人的认知衰弱患病率为4.4%;Feng等[5]在新加坡对2 375名55岁及以上无痴呆和退行性疾病的新加坡华裔进行的研究显示，躯体衰弱合并认知障碍的患病率为8.9%。Ma等[6]基于中国老年健康综合评估研究(CCGAS)数据库对5 708例社区居住的非痴呆老年人进行调查，躯体衰弱采用基于老年综合评估的衰弱指数模型(CGA-FI)进行评估，认知障碍采用MMSE进行评估，结果显示，总的粗患病率为3.3%(95%CI:3.0～4.0),标化患病率为2.7%(95%CI:2.0～3.0),女性患病率明显高于男性，农村居民高于城市居民，且认知衰弱的患病率随增龄而增加。由于不同的研究在对躯体衰弱和认知障碍进行评估时所使用的评估工具不同，导致各研究结果认知衰弱的患病率和发病率差异较大。
1.1 认知衰弱的评估
目前多采用躯体衰弱评估联合认知功能的评估。躯体衰弱的评估工具常用的为Fried衰弱表型评估和衰弱指数(FI)模型，此外还有结合2种方法形成的相对简易的衰弱评估方法，以多维度的自评或他评问卷为主，如FRAIL衰弱评估、Tilburg衰弱评估指标(TFI)、Edmonton衰弱量表(EFS)、格罗宁根衰弱评估指标(GFI)、CGA-FI等[7,8,9]。国际营养与老龄化协会和国际老年医学协会(IANA-IAGG)的专家小组建议应全面评估所有衰弱患者的认知功能以尽早识别认知衰弱，如采用CDR量表、MMSE、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、阿尔茨海默病评定量表认知分量表(ADAS-Cog)等进行认知功能评估。由于认知功能的评估工具相对较多，研究者应根据研究类型、研究目的以及人群选择合适的评估工具，如有研究者[10]对于MMSE与MoCA进行了临床适用病症的对比，结果表明，在评定MCI中，MoCA能够更好地早期筛查出MCI的患者，且MoCA是鉴别AD、MCI最好的工具；同时，MoCA诊断血管性认知障碍的效能也高于MMSE,且MoCA比MMSE在筛查帕金森认知障碍上有更高的敏感性，更适合用于帕金森病的早期筛查；而在临床操作中，MMSE较MoCA简单、易于操作、花费时间少，适合认知功能损害较重的痴呆患者，MoCA由于题目较难，痴呆患者常需较长时间思考，花费时间长。CDR为评估痴呆严重程度可靠和有效的工具，但需要神经科医生等专业人员对老年人进行一对一访问，评估流程复杂耗时，因此，对于大范围人群的认知衰弱筛查的可行性较低，不适合流行病学大调查[11]。中国痴呆与认知障碍诊治指南[12]也推荐MMSE用于痴呆的筛查，MoCA用于MCI的筛查，CDR用于痴呆严重程度的分级评定和随访。在临床环境中，简易认知状态评估量表(Mini-Cog)、认知功能快速筛查量表(RCS)和5个互不相关词语(例如：博物馆、蝗虫、柠檬水、卡车、过滤器)的即时和延迟回忆测试可以快速筛查认知障碍的患者，可应用于临床医生诊疗中[13]。
1.2 干预
认知衰弱的发展是动态和可逆的，若进行早期筛查、早期干预，多数老年人能恢复正常的认知或减缓向痴呆的进展。目前公认的对认知衰弱有效的干预方法包括：(1)体育锻炼：有氧运动可以减缓老年人认知功能的下降，抗阻运动可以改善老年人的认知功能。Suzuki等[14]研究表明，多成分运动项目(包括有氧运动、抗阻训练、平衡训练等)能改善认知障碍老年人的认知能力。此外，Bossers等[15]的研究结果还显示，相比于单纯进行有氧运动，有氧运动联合力量训练等多组分运动模式在减缓认知能力下降方面更有效。(2)饮食和营养：合理的饮食结构以及足够的营养物质摄入能够有效维持机体功能，对老年人的认知功能有着积极的促进作用。Cuesta-Triana等[16]的一项系统评价结果显示，乳制品能够降低认知功能障碍的严重程度。Singh等[17]在一篇关于地中海饮食对认知功能影响的系统综述中表明，坚持地中海饮食能够在一定程度上降低MCI和AD的发病风险。地中海饮食是以蔬菜水果、鱼类、杂粮、豆类和橄榄油为主的饮食风格，其饮食结构中富含高的单不饱和脂肪酸、膳食纤维和抗氧化营养素，地中海饮食可通过增加具有抗感染作用的ω-3多不饱和脂肪酸介质来改善老年人认知功能和躯体活动功能，进而改善其认知衰弱状态[18]。叶明和李书国的研究[19]发现，对于存在认知衰弱的住院患者，在日常饮食的基础上加用肠内营养混悬液可改善其躯体功能和认知障碍程度。因此，对老年人的饮食健康予以关注和指导对于延缓认知功能衰弱至关重要。(3)多模式干预：IANA和IAGG专家共识小组指出：针对认知衰弱的老年人应采用多模式的综合干预措施，包括戒烟戒酒、健康的饮食习惯、体育锻炼、维持适当体重、保持最佳睡眠质量、控制血压和血脂等，且在明确导致认知衰弱的主要原因后，应实施具有针对性的个性化多模式干预。(4)其他：臭氧因具有抗感染、抗氧化、改善血液循环以及激活免疫等的特性，可考虑作为认知衰弱的一种非药物治疗方案[20];此外，黄酮类化合物已被发现具有多个治疗靶点，可能会成为预防和治疗认知衰弱的潜在候选药物[21],但未来仍需更多的研究来进一步证实该化合物对老年认知衰弱患者的药理作用。
2 社会心理衰弱
Bunt等[22]首次将社会衰弱定义为个体持续处于失去一种或多种满足基本社会需求的重要资源之中，社会衰弱概念的组成不仅包括缺乏满足基本社会需求的社会资源，而且还包括缺乏社会行为和社会活动，以及缺乏自我管理能力。而老年人心理衰弱主要表现为焦虑、抑郁以及心理弹性的降低，心理弹性是指个体在重大逆境中成功地保持或恢复心理健康的能力，高心理弹性评分与身体健康呈正相关，与抑郁情绪呈负相关。社会心理衰弱是衰弱的重要维度，在国内的研究尚处于起步阶段。与其他老年人相比，社会心理衰弱的老年人有更严重的躯体和认知缺陷[23]。日本一项针对4 425名年龄≥65岁老年人的研究数据[23]显示，社会衰弱的老年人占11.1%,社会衰弱前期的老年人占24.8%;日本的另一项针对65岁及以上老年人进行的全国性调查结果[24]显示，老年人躯体衰弱、抑郁情绪和心理衰弱的患病率分别为6.9%、20.3%和3.5%。国内Ma等[25]应用HALFT 量表调查北京市1 697名年龄≥60岁的老年人，结果显示其社会衰弱发生率为7.7%;张文雅等[26]对湖北省社区老年人社会衰弱与抑郁的相关性分析结果显示，老年人社会衰弱的患病率为10.86%,抑郁的患病率为15.88%。在分布特点上，社会衰弱呈现女性比例高于男性、农村人群高于城市人群、受教育程度低人群(文化程度小学及以下)高于受教育程度相对较高人群的分布特点。
2.1 社会心理衰弱的评估
采用包含衰弱各维度的综合性衰弱量表如TFI或GFI可分别对躯体、认知、社会和心理衰弱状况进行评估，除此之外，也可采用专门针对社会参与指标和心理状况指标的量表对社会衰弱和心理衰弱进行评估，其中社会衰弱评估包括(1)社会衰弱指数(Social Vulnerability Index):由Andrew等[27]2008年编制，以指数表示时，计算条目的得分总和，然后除以总的条目数，理论范围为0～1,该方法主要用于测评社区老年人的社会衰弱水平，现已被翻译为多个语言版本；(2)HALFT量表：由Ma等[25]于2018年基于北京老龄化纵向研究(BLSA)数据而开发，包括5个二分类问题：在过去1年内能不能帮助朋友或家人?在过去1年内是否参与社交或娱乐活动?在过去的1周内是否感到孤独?过去1年的收入是否足以维持1年的生活?是否每天都有聊天的人?评分范围为0～5分，0分为非社会衰弱、1～2分被认为是社会衰弱前期、≥3分表示社会衰弱。(3)自陈式社会衰弱状态问卷：由Makizako等[28]在以往研究基础上开发，共有5个条目：独居(是)、外出频率比去年少(是)、是否经常拜访朋友的家(否)、是否觉得对你的家庭和朋友有用(否)、每天与某人交谈(否),其中满足2项及以上则被认为有社会衰弱，满足1项时为社会衰弱前期。(4)社会支持评定量表(SSRS)包含客观支持、主观支持和对社会支持的利用度3个维度共10个条目，总分<33分为社会支持度较低、33～45分为社会支持度一般、>45分为社会支持度高。(5)家庭功能评估表(FAD):该量表是用于检测家庭功能的问卷，包括适应度、合作度、成熟度、情感度、亲密度共5个方面，采用0～2分评分法，总分0～3分、4～6分、7～10分分别表示家庭功能严重障碍、中度障碍、良好。心理衰弱评估包括(1)Zung抑郁自评量表(SDS):该量表由20个条目组成，每项问题后有1～4级评分选择，得分>50分(总分为0～100分)的人被认为有抑郁症状。(2)老年人抑郁量表(GDS):日本的一项研究采用老年人抑郁量表15项版(GDS-15)筛查抑郁情绪，得分在5分以上定义为有抑郁情绪，躯体衰弱和抑郁情绪并存被定义为心理衰弱[24];张文雅等[26]也采用GDS-15分析了湖北省社区老年人社会衰弱与抑郁的相关性。(3)心理弹性量表(CD-RISC):该量表中文版通过于肖楠和张建新[29]改良，具有良好的信效度，由包括力量、韧性、乐观3个维度共25个条目构成，采用Likert 5级计分法，0～56分、57～70分、71～100分分别表示低、中、高水平心理弹性，总分越高心理弹性水平越高。(4)心理健康状况：采用心理健康问卷-5进行测量，在六分制中，5个问题的分数被转化为总分，总分为0～100分，得分在60分或以下表示心理健康状况较差。同时，Hamilton抑郁量表(HAMD)、Hamilton焦虑量表(HAMA)及焦虑自评量表也是老年人抑郁、焦虑状态常用的评估量表。
2.2 干预
体育锻炼是对社会心理衰弱老年人干预的重要手段，研究显示，运动模式最好采用组队的团体锻炼方式，不仅能改善躯体衰弱，还有利于与他人交流互动，缓解焦虑抑郁情绪，保持心情愉悦，从而减轻或解决社会心理衰弱[30]。此外，鼓励老年人参加集体活动，如参加社区老年活动中心举办的团体活动，不仅能促进社区居民的交流和互动，也对老年人维持和改善身体、认知和精神功能有积极的作用。家庭和社会的支持对改善老年人的社会心理衰弱也至关重要，杜旻[31]的研究发现，家庭成员的日常照料、公共财政和集体补贴的收入及医保类型等社会支持措施对老年人的心理健康有显着影响，也有助于老年人社会衰弱的缓解；一项干预性研究[32]结果显示，对衰弱老年人进行一些社会支持干预，如志愿者访问等，可以改善衰弱老年人的身体状况和衰弱程度，在此项研究中，志愿者每周对老年人进行2次访问，持续12周，干预内容主要集中在社会支持方面，包括与老年人交谈、讨论与营养相关的知识、力量训练等，这些措施还有助于改善老年人认知、促进身体健康，改善老年人的身体及社会衰弱程度，降低老年人对医疗护理资源的需求。因此，对老年人社会心理衰弱进行干预，可从增加老年人集体活动、加强老年人社会支持、关注老年人心理等多方面着手；在对社会心理衰弱干预的同时，也可以同时防止躯体衰弱和认知衰弱的加重，更好地维持和改善老年人的生活质量。
老年人衰弱的各个维度相互影响、相互作用，但也有各自的特点，如躯体和认知衰弱的患病率自60岁开始迅速上升，而社会心理衰弱与年龄的相关性不明显；女性的心理更脆弱，而男性的认知更脆弱[33]。因此在对老年人衰弱进行评估和干预时，不仅应重视躯体的衰弱，认知、心理、社会方面的衰弱同样需要关注，在此基础上对衰弱老年人采用多学科团队合作的医疗护理模式，对衰弱老年人各维度的问题进行有针对性、有计划、个体化的综合照护，才能最终提高老年人的机体功能和改善生活质量。
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