医疗保险制度改革问题与建议

医疗保障论文第六篇：医疗保险制度改革问题与建议

 

　　摘要：2018年,国家医疗保障局的成立开启了社会保险基金国家监管与独立医疗保险基金体系建设时代。未来我国医疗保险制度改革有望得以整体规划,一个全方位、多层次、高水平惠及全民的医疗保险制度为全社会所期待。虽然医疗保险制度的改革一直在持续发展和完善,但在改革过程中仍存在一些问题。针对这些问题,从建立多样化的支付与监督体系、发挥医保制度改革引导作用、加大医疗保险制度宣教力度等方面,对未来医疗保险制度改革的深入发展提出了建议。

 

　　关键词：医疗保险制度; 改革; 四医联动;

 

　　Some Thoughts on the Reform of Medical Insurance System

 

　　Zhang Ping

 

　　一、我国医疗保险制度改革的现状

 

　　党的十九届四中全会《决定》指出,“加强公共卫生防疫和重大传染病防控,健全重特大疾病医疗保险和救助制度”,“健全统筹城乡、可持续的基本医疗保险制度,稳步提高保障水平”。医疗保险制度作为基本公共卫生服务制度体系的重要内容,是坚持和完善城乡基本医疗保险制度,满足人民日益增长的美好生活需求的必要保障[1]。

 

　　我国医疗保险制度改革经过30多年的发展,形成了职工医疗保险、城乡居民医疗保险两大基本医疗保险制度,分别建立了基本医疗保险、大病保险、医疗救助三种医疗报销体系。自2013年以来,医疗保险覆盖率连续6年保持95%以上,基本实现全民参保。随着2018年国家医疗保障局的成立,未来我国医疗保险制度改革有望得以整体规划,一个全方位、多层次、高水平、广覆盖,惠及全民的医疗保险制度为全社会所期待。

 

　　当前,医疗保险制度改革的重点主要体现在以下几个方面。一是健全基本医保稳定可持续筹资机制,全面提升待遇保障水平。在医保稳定可持续筹资方面,自2007年以来,参保人员个人缴费部分和财政补贴实现双升。国家财政补贴从2007年的人均40元增至2019年的人均520元,对医保稳定可持续筹资、全面提升参保人员的保障水平做出了巨大贡献。可以看出,政府一直在增加对医保的投入,为保障全民健康水平做出不懈努力。二是深化医保支付方式改革,持续加强基金科学管控。医疗保险支付方式改革是“十三五”医改的重要任务,医保支付制度改革直接关系到医改的成败,而医疗机构作为关键点,正在积极探索更新更有效的医保支付方式,如DRG(按疾病诊断相关分组)支付,我国目前已经开始开展试点工作。经试行,各统筹地区付费试点工作积累了丰富的经验。2019年10月,国家医疗保障局正式制定了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》《国家医疗保障DRG(CHS—DRG)分组方案》,这将成为下一阶段医保支付制度改革的重要指向。三是整合城乡居民医保,推动基本医疗保险制度发展。由于我国特殊的历史环境,长期存在城乡“二元制”结构,导致我国城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险并存的局面。随着城镇化进程的发展,城乡“二元制”结构的打破,城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险逐步并轨为城乡居民医疗保险。目前,我国大部分地区已经实现城乡居民医保的并轨。四是全面实施跨省份异地就医直接结算,方便患者诊疗报销。基于地区间医疗资源配置的差异性、人口流动的普遍性、就医需求的多样性和医疗保险的属地化管理之间的矛盾,异地就医成为常规现象。2014年以来,国家出台了一系列政策支持医疗保险跨省份异地就医,极大提高了患者医保结算的便利性。目前,全国已基本实现联网,大部分患者均可在异地进行报销,但因区域间发展不平衡,仍有部分地区没有进行升级改造,不能进行省外异地医疗费用的直接结算[2]。五是促进商业健康保险发展,形成基本医保有益补充。商业保险机构精算技术水平高、服务专业化和风险管理能力强,在保险产品开发、设计、结算等方面具有明显的优势。在确保医保基金安全和有效的前提下,国家允许通过政府购买服务的方式,让商业健康保险机构参与到基本医疗保险中,并支持其开发多种形式的商业健康医疗保险。让商业保险和基本医疗保险更为紧密地结合在一起,能更好地造福患者[3]。六是健全重特大疾病保障机制,做好精准扶贫与救助。低收入人群、重度残疾、重病患者等往往存在“因病致贫、因贫返病”现象,加强对弱势群体的医疗救助是实现精准扶贫的重要举措,也是全面建成小康社会的必要环节,更是以人民为中心发展理念的具体体现。因此,我国出台了《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018—2020年)》,在加强贫困地区医疗补助资金的情况下,积极引导社会慈善参与社会救助[4]。

 

　　二、医疗保险制度改革中存在的问题

 

　　从上述改革历程中可以看出,医疗保险制度的改革一直在持续发展和完善,但在改革过程中仍然存在一些问题,主要表现在以下几个方面。

 

　　(一)医疗保险基金使用效率缺乏评价手段和监管标准

 

　　国家医疗保障局官方网站公布的数据显示,自2012年以来,随着我国居民医疗需求的逐步增多,医疗卫生保障体系的逐步完善,医疗新技术的投入应用,我国医保基金的支出增幅高于收入增幅的问题已经开始显现,医保基金面临的透支风险增大,基金的使用效率不高,缺乏评价监管手段的问题凸显。一方面,医保制度内部存在定位不清、重复保障等问题[5]。我国的医疗报销以基本医疗保险为基础,建立了大病医疗保险、重特大疾病、困难群众大病补充保险等险种来提高参保人员的保障水平。但基本医疗保险、大病保险和大病补充保险与医疗救助的结合还不够紧密,在实际就医过程中,参保人员往往存在选择适用报销类型的困惑和重复保障的问题,这不利于医疗保险制度的健康发展。另一方面,人为因素滥用医保基金,主要体现在个人账户和统筹基金账户的滥用。个人账户存在基金滥用和使用不足并存的现象。主要表现为部分定点医药机构(主要指药店)鼓励居民将个人医保账户资金用于购买店内生活用品。个人账户使用不足主要表现为“趴账”,每年平均总资金结余量沉淀高达数千亿元[6],资金使用效率低,加之通货膨胀因素,资金存在长期贬值趋势。医保统筹基金账户主要存在基金滥用的问题,套保、骗保、欺诈现象时有发生,主要以体检当住院治、无病当有病治、小病当大病治、编造虚假病例、串换医保目录、过度医疗等方式骗取医保基金。

 

　　(二)医疗保险制度改革与医疗卫生体制改革等模块的协同性不足

 

　　首先,取消药品和耗材加成后,价格调整和补偿并未配套,如北京取消药品加成后提高了医事、药事服务费,而很多省市取消药品加成后并未得到医事、药事服务费的补偿[7]。医务人员的劳动价值并不能得到很好的体现,一定程度上挫伤了医务人员工作的积极性,不利于医、患、医保三方的和谐共进发展。其次,随着国家经济的发展,医疗技术的进步,人民生活水平的逐渐提升,人民对医疗服务的需求也日益提高,对新的医疗技术和水平要求也有较大的提升,但医疗服务价格长期不变动,跟不上经济水平的发展速度,如专家挂号费不如门口停车费贵、手术费低于理发费,削弱了医护人员的社会尊重感。再次,新技术、新业务的审批机制缺少动态准入和审批滞后问题,不仅使患者得不到最优质的医疗服务,同时影响了医疗机构对新技术、新业务探索的积极性,阻碍了医疗卫生事业的进步发展。最后,对城市医联体、基层医共体政策支持尚不够完善[8]。近年,以合理引导群众就医,满足群众不断增长的医疗服务要求的医疗联合体和分级诊疗服务体系建设逐步开展,省、市、县三级公立医院初步形成了城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟和远程医疗协作网四类模式。但就目前的实践来看,基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的机制尚不成熟,医保制度对医联体建设的政策支持力度也不够完善,如医联体内医保基金分配和使用、绩效激励机制、医保差异化支付、转诊连续计算起付线等问题尚未有明确规范的解决办法,阻碍了医共体的建设,使国家分级诊疗制度无法得到更好的落实。

 

　　(三)医疗保险制度改革缺乏宣教力度,患者政策知晓率偏低

 

　　长期以来看病难、看病贵问题使得低收入甚至普通收入家庭对医疗机构望而却步,即便在参加了城乡居民医疗保险后,部分城乡居民仍存在对医保政策不了解、医保报销流程不熟悉等问题。这使得参保人员就医获得感下降,对现行的医保政策出现不公正言论[9]。一方面,存在医保政策片面解读。部分参保患者只知报销比例而不知起付线、自付比例,不知自费、医保药品和耗材目录等名词含义,亦不知道转诊政策。另一方面,部分参保人员尤其是农村地区参保人员虽然参保,但从未使用过医保就医,未享受过医疗保险带来的优惠与福利,从而对日益增长的医保个人缴费产生拒缴、延缴等情况。此外,一些不法分子利用部分参保人员缺乏对医保政策的了解,骗取医保基金的行为时有发生,导致医保基金使用效率低下。

 

　　三、对医疗保险制度改革的思考与建议

 

　　(一)建立多样化的支付与监管体系

 

　　针对当前医保领域内的违规和欺诈骗保行为,国家医疗保障局主要通过专项行动、举报奖励制度、开通投诉渠道等行政方式来治理。但仅仅依靠行政手段的力量,存在覆盖面不全、效率不高、持续性不强等问题。根据2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报,国家医疗保障局收到电话举报、微信公众号举报、信件举报等共4444条,其中有效举报线索仅为739条[10]。因此,加强监管手段的多样化,增强信息透明度,对医保基金的使用进行全方位、多角度监管势在必行。

 

　　一是加强医保领域的廉政风险管理,保护老百姓救命钱。医保基金是老百姓的救命钱,任何人都无权非法占用,所以,应加强医保的廉政风险管理,特别是药品、高值耗材的报销,应合法合规,要保障基金的整体平稳运行,使群众得到公平合理的报销保障。就医院层面而言,医务、药学、财务、医保、护理、采供等部门建立联动监管机制,做好日常监督管理,并建立激励规范的医疗制度。二是开展支付制度改革,科学控制医疗费用过快增长。支付制度改革一直是医保改革的重点,应积极探索更加科学、合理、兼顾全局的支付方法,如目前的DRGs、点数法、单病种付费等支付方式,根据不同地区的具体情况进行一定程度上的调整,推进按病种付费工作,分批次、多步骤地遴选学科优势明显、临床路径清晰、费用明确的病种,合理探索付费标准。鼓励医院开展管理会计研究,在财务预算、成本控制、作业成本上探索研究,为医保部门提供定价和支付的依据。三是建立信息化平台,探索区块链技术的运用。积极推进医疗保险信息化平台建设,全面实现异地就医人员基本医疗保险、大病医疗、医疗救助“一站式”结算服务,支持省内异地门诊,异地医保卡实时刷卡消费等,省却中间环节,强化医保全流程监管、进一步提升管理效率。同时,探索区块链技术对医保工作的应用,运用于财务管理、基金管理、信息透明化监管等,通过简化和降低成本来改进医疗保险运作流程。

 

　　(二)发挥医保制度改革在医改中的引导作用,真正实现四医联动

 

　　1.建立科学的医保基金绩效考核评价体系

 

　　医保在四医联动中起着协调各方的杠杆作用,建立一套科学合理的医保基金绩效考核评价体系,用于考核经办机构、医疗机构的效能效率。将医保基金的结余用于改善医务人员薪酬待遇和医疗机构自身发展,让其收入阳光化、合理化、透明化,调动医疗机构和医务人员对医保基金使用效率和规范的自觉性,让医保基金实现其应有的目标和任务。同时,动态掌握和评价各地经办机构基金管理情况,维护基金的稳定安全和效益效能。

 

　　2.完善四医联动“医药”制度体系建设

 

　　一是完善医(药)事服务费配套制度,充分体现医务人员价值。北京在取消药品加成后,对医(药)事服务费进行了提升,使得医务人员的价值得到充分体现;同时,患者也切实感受到看病费用的减轻,有利于促进医患关系和谐发展。但目前河南省还没有对此项进行有关的规定,一定程度上降低了医务人员的工作积极性,不利于医疗水平的发展。今后,在医疗服务价格调整时应重点考虑体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格[11];同时,积极研究取消中药饮片加成相关工作。二是建立创新药品使用申报和医保目录动态管理机制。药品是医疗服务中不可或缺的一部分,特别是创新药的应用,不仅有利于患者病情的好转,并且节省了医疗保险基金。但是,由于各省份药品阳光采购政策和医保管理限制,部分创新药品无法第一时间应用于临床,不利于医疗卫生水平的提升。应尽快建立创新药品使用申报和医保目录动态管理机制,使疗效更好的创新药品尽快得到使用。三是加大对中医药(院内制剂)发展的支持 。2019年10月20日,国务院发布《关于促进中医药传承创新发展的意见》,按文件通知要求引导广大基层医疗卫生机构实施和提供适宜的中医药服务,及时、准确地将符合条件的中医医疗机构纳入医保定点医疗机构[12],将适宜的中医医疗服务项目和中药按规定纳入医保范围,支持院内制剂的研发,是实现中医医疗保障发展的重要内容。四是完善药品和耗材招标采购管理及回款结算办法。进一步理顺药品、耗材招标采购体系和流程,积极探索医药价格制定、药品招标采购的新思路和新方法,助推“四医联动”改革向纵深发展。加强医保基金的良性循环管理,让资金的使用、结算、付款、扣款等更加科学顺畅,避免出现医院、医保、供应商三角债现象,规避资金沉淀休眠不运作,导致药品与耗材价格更高,最终出现由医保和患者多承担的恶性循环现象。

 

　　3.健全四医联动医疗保障工作体制

 

　　医疗保障“放管服”改革力度需要进一步加大,形成新的机制。在认真梳理总结医疗保障工作的现状、形势和矛盾问题,找出问题对策的基础上,逐步完善医疗保障工作的长效机制和动态管理机制。积极推进医保工作的法制化、制度化、标准化、规范化建设,做到按制度管人,靠制度办事。首先,完善新技术、新业务的上报批准机制,合理调整医疗服务价格,充分调动医务人员积极性。其次,加强对城市医联体、基层医共体的政策支持。医联体、医共体对于国家分级诊疗大政方针的落实起到至关重要的作用,尽快出台相关的政策法律法规,让医联体、医共体的建设有法可依,实现规范、科学、合理的发展,从而使国家分级诊疗的政策能够更好地落实。再次,政府和医院要加强医保基金的预警和智能管控支持力度,从源头上和过程中加强管理。利用医药费用软件系统,进行适时提醒和警示,提高临床医师的控费意识和医保规范意识,做到事前、事中、事后的全过程管控,让医院主动提高控费的自觉性。

 

　　(三)加大对医疗保险制度的宣教力度,从源头上让患者理解支持

 

　　当前,我国医疗保障体系建设虽已初具规模,但还需要通过微博、QQ、微信公众号等网络渠道向医务人员、参保人、医保经办人员宣传和普及最新的医保政策,帮助他们正确理解和运用医保政策知识体系,引导其合理、规范、自觉地使用医保基金。同时,与医疗保险经办机构进行有机的结合,多角度、全方位地进行医保政策的宣传,让医、患第一时间了解最新的医保政策,让国家的最新医保政策第一时间为人们所知,努力减少医、患、经办机构三方的冲突,从而共同推进我国医疗保险管理水平的上升。医保和医院唇齿相依,医生与患者息息相关,只有协同合作,才能让医保这一民生事业得到可持续发展,实现全民健康的中国梦。

 

　　参考文献

 

　　[1]刘继同.新中国70年社会保险基金体系的历史变迁及其政策建议[J].江苏社会科学,2019(5):12～20.

　　[2]付晓萌.跨省异地就医联网结算对医保管理工作的挑战[J].中国城乡企业卫生,2019,34(8):224～226.

　　[3]王毓丰,陈永法.商业保险衔接基本医疗保险的国际经验及启示[J].卫生经济研究,2019,36(9):60～64.

　　[4]古钺.助力脱贫攻坚:强化医疗保障对精准扶贫的针对性政策[J].中国社会保障,2017(10):12～13.

　　[5]尼燕.医保(新农合)医药费用管控机制研究:以河南省某三甲医院为例[J].会计之友,2017,2(3):2～7.

　　[6]王超群.医保个账改革势在必行[N].医药经济报,2019-06-27.

　　[7]徐彬.浅析医用耗材加成取消对医疗机构的影响及对策[J].经济研究导刊,2019(28):195～196.

　　[8] 吴侃,郑艳,万钰,杨征,杨尚春.四川省医务人员对医联体服务资源利用情况及其影响因素分析[J].重庆医学,2019,48(20)1～7.

　　[9]戚苗苗,高晶,陈海云,陈顺丽,谢青,陈琳.医院医保服务窗口矛盾产生的原因及对策分析[J].中国社会医学杂志,2019,36(4):349～351.

　　[10]晒出明白账做好守门人解析2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报[J].中国医疗保险,2019(7):6～9.

　　[11] 中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见[N].人民日报,2019-10-27.

　　[12]李芮.《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》出炉[J].中医药管理杂志,2019,27(10):2.