随着城镇医保改革和新型农村合作医疗政策的不断推广和普及，各级医院纷纷在医院内部进行了不断地调整和探索，从机构的设立，制度的建立和服务质量的提高等方面，对医院的管理产生了很大的影响。下面是医疗保障论文8篇，供大家阅读。
医疗保障论文第一篇：农村留守老人医疗保障法律问题与建议
摘要：农村留守老人作为当代社会弱势群体之一,权利的享有、实现及救济始终处于弱势地位。理论界经过不断探索,在充分考量我国农村地区经济发展差异大、覆盖范围广、医疗卫生设施条件有限的现状后,沿着“三维”的综合思考路径,将传统医疗与商业医疗等多层次医疗保障方式相结合,设计出符合当前农村现状的医疗卫生保障经济模型。为了缓解农村留守老人“看病难”的巨大压力,解决农村留守老人因病致贫的问题,进一步维护农村留守老人所享有的医疗保障权利,如何在法律层面上解决当前农村医疗条件及保障措施存在的问题已经成为当务之急。
关键词：农村留守老人; 医疗保障; 法律制度;
1 我国农村留守老人的医疗保障现状
1.1 农村医疗保障的定义
美国于1935年签署的《社会保障法》中第一次提到“社会保障”一词,而后理论界及国际组织将其理解为以社会和国家为责任主体,为提高全体国民的物质生活水平而提供福利保障的统称,并确认医疗保障是社会保障的重要组成部分之一。就经济学理论而言,农村留守老人医疗保障作为一种特殊类型的商品,兼具医疗服务的外部特征和公共产品的一般特征,指按照《宪法》的规定,立足于充分保障人权和人格尊严,由国家、集体和个人3方公共筹集资金,以农村留守老人为服务对象,并依据不同比例进行补偿的所有类型的医疗保障产品。
1.2 我国农村留守老人医疗保障的发展
新中国成立以来,党和国家为了满足我国维护人权、履行社会责任及构建社会主义和谐社会的需要,在不断探索中制定了一系列农村居民社会保障制度。与此同时,医疗数据库、云共享平台等互联网信息产品逐步进入医疗保障体系,党和政府高度重视农村卫生医疗事业发展,有望建立农村医疗保障数据库,为农村留守老人的医疗保障奠定政策和技术基础,因此,不断完善农村留守老人医疗保障法律制度成为备受关注的议题。
由于农村的经济发展较慢,一方面,农村地区受教育水平低且有着传统“家庭养老”的思想,农村居民对医疗保险不了解;另一方面,国家对农村医疗保险的投入较小,缺乏相关的法律法规对居民参保做明确规定和具体说明,导致农村社会保险基金不充足,无法保障农村留守老人医疗保障方面的现实需求。以辽宁省锦州市为例,留守老人约9.29万人,其中有最低生活保障的有3.25万人,从数据中可以看出,随着人口老龄化的加剧和城市化进程推进,留守老人的数量在不断增多,而享受最低生活保障的留守老人较少,仅占留守老人的28.5%,仍然有许多农村留守老人无法享受全面的医疗保障。
2 我国农村留守老人的医疗保障法律问题
2.1 尚未建立体系完备的法律制度
相比经济发达国家,我国农村医疗保障的专门立法存在起步晚、发展迅速的特点,但是至今仍存在立法空白,尚未建立体系完备的农村地区医疗保障法律制度,而其中关于农村留守老人这一弱势群体的医疗卫生保障法律制度更是捉襟见肘。日本在经济发展的同时,关注农村地区医疗保障立法,早在1938年制定了《国民健康保险法》这一专门针对农村地区医疗卫生保障的法律;第二次世界大战之后,将医疗机构转变为地方政府统一管理且设立专门的保险诊疗支付基金,将保险制度、审查制度、支付制度连成一线,将由政府培养的、用于缓解偏远地区农村居民看病难的“赤脚医生”、农民互助保险、远程医疗作为国民健康保险的辅助形式加以确认,国家医疗保障体系基本涵盖全体国民。欧洲大部分发达国家也重视法律在农村医疗保障体系的积极作用,以德国为例,与大部分国家相同,德国也经历了医疗保障从城市到农村的发展历程,虽然医疗保障立法较早,但现实意义上的针对农村地区的医疗保障法律直到1972年才出台,政府在农村医疗保障中扮演着守夜人的角色,其在法律层面上强制农民家庭必须参加医疗保险,实现了现实意义上的全民医疗,并建立了体系完备的农村医疗保障法律体系。我国现阶段农村留守老人医疗保障主要依赖于城乡居民基本医疗保险,采用个人缴费为主、国家政府补助为辅的方式,虽然对应出台多方面的行政法规和地方性法规,但并没有有针对性的具体法律规定,只能起到推动解决农村医疗保障制度进程中大范围问题的作用,国家出台的多部决定、规定、通知、条例间存在空白甚至冲突,也没有例如农村留守老人甚至农村居民的权利义务的内容,并没有建立体系完备的农村留守老人医疗保障法律制度。
2.2 尚未健全法律制度监管体系
欧洲高福利国家及以日本为例的经济发达的亚洲国家虽并未明确提出针对农村留守老人的专门监管制度,但均已建立了体系完备的农村医疗保障法律监管体系,这一体系涵盖了农村医疗卫生保障系统的立法、执法、司法和法律监管流程。长期以来,我国都是城镇混合管理体制,农村只有县级民政局作为社会保障重要根据地,各项社会保障制度都需要其到民政局进行自行登记办理,民政局地方上班时间的固定性与各乡村居民路途的远程,导致管理效率低。农村留守老人基本没有收入来源,这与缴纳社会保障的要求相冲突。此外,由于没有农村留守老人的个人详细信息作为历史分析,因此监管力度及监管能力明显不到位,造成部分地区仍存在“帮的不弱,弱的不帮”的情况,帮扶的精确度不够。虽然《社会保险法》等对于基金监管有明文规定,但由于查处难等历史遗留问题,农村地区医疗保障基金流失问题仍然存在,必须健全农村医疗保障法律监管体系,加大惩处力度,切实做到“惩小恶、绝大恶”,使农村医疗保障基金真正起到以民为本的作用。
2.3 法律责任机制力量薄弱
近年来,我国社会保障基金欺诈和骗保情况不断发生,具体表现为医疗保险领域小病大医、骗取医保费用,冒用他人证件使用医保卡,失业人员恢复就业后依旧领取失业保险基金等情况时有发生,医疗保障基金相关条例的实施过程中,预警能力不足,法律责任机制力量薄弱。我国社会救助法律在很多综合性法律法规中提出相关规定政策,没有专门的社会救助法律为农村留守老人提供保障。法律制度在各种需要的基础上建立的,当社会出现某一方面的问题后提出解决方案,建立法律规避措施,无法实现事前预警的法律价值,社会救助侧重于局部,尚且没有系统化、整体化的规范,缺乏全局意识。
2.4 尚未健全运行机制
2.4.1 医疗保障基金统筹力度不足
我国虽然在制度上实现了城乡居民一致的医疗保障体系,但相比之下城市医疗保障项目更多、资金缴纳条件更高、政府补贴更多,财政转移和财政预算水平更高、比例更大。农村各项社会保险的资金缴纳由本人和国家共同负担,农村地区收入水平低,缴纳水平有限,会选择缴纳费用档次较低的保险项目;国家财政转移支付能力有限,导致对农村医疗卫生保障投入较少,两方的共同原因导致农村地区医疗保障基金总数额较低的现状。
2.4.2 医疗保障基金管理力度不足
现阶段,互联网技术高速发展,部分一线城市的医疗机构已经初步实现了医疗系统大数据管理、分析、诊疗服务。但是农村留守老人受身体、经济、文化等因素制约,无法亲自到拥有优势资源的城市医院享受高科技的医疗管理服务。为了进一步加快全面建成小康社会的步伐,必须加快农村地区医疗卫生项目的建设进程,加大医疗保障基金管理力度,将医疗保障基金用到实处,保障在建项目顺利实现其社会目标。
2.4.3 医疗卫生人才队伍发展滞后
由于农村地区经济发展相对滞后,福利待遇条件较差,直接导致优势医疗卫生人才大范围流入城市,农村留守老人受身体、经济等因素制约,无法享受到较优质的医疗服务。
2.4.4 互联网医疗发展滞后
虽然经济发达地区已经开展互联网医疗以及医疗卫生数据库建立工作,但是由于我国该领域起步较晚、人口基数巨大,因此农村地区尚未大范围开启,导致互联网医疗发展滞后。
3 我国农村留守老人医疗保障的建议
3.1 建立体系完备的农村医疗保障法律制度
中央牵头统一制定专门的农村地区医疗保障的法律条例,内容包括但不限于立法宗旨、农村地区医疗卫生发展原则、设立范围、积极筹措管理办法、农村居民的权利义务、法律责任及法律救助办法。各地区根据自身实际发展情况制定地方行政法规,对农村留守老人等特殊群体进行特别权利设定及保障,针对失地农村留守老人的医疗保障权利给予特殊保护,可以在法律层面上确定土地征收时由国家或政府给予医疗保障补贴,推进医疗保障各项政策平稳落地。我国对大数据这种新兴产物的行为规范涉及整个互联网行业,却没有专门针对医疗卫生保障数据库信息的法律出台。为了保障农村医疗规范化运行,简化工作程序,提升工作效率,必须建立大数据信息使用和监管的政策法规,必须涵盖医疗卫生服务平台的市场准入与退出规则、服务宗旨、服务内容、服务对象等,并以此推进农村医疗保障数据库信息使用的相关法律制定。
3.2 健全农村留守老人医疗保障法律制度监管体系
强化各级国家权力机关对辖区内农村医疗卫生管理部门的监督管理,乡县一级人大定期或委派临时巡视组对农村地区卫生医疗保障工作进行专项引导和监管。建立第一书记交叉监管制度,由辖区内第一书记定期走访调查,一方面实现相互监督,另一方面交流学习,推动农村地区医疗卫生服务质量的提高。建立医疗保障活动社会评议制度,将社会舆论监督与群众监督落到实处。一方面,农村医疗卫生保障中的违法违规行为隐蔽性高,单纯依靠国家政府的力量很难解决;另一方面,违法违规行为的背后势力无法依靠分散的社会群体进行揭露,必须在制度层面上赋予其相应的权利与义务,只有建立专门的社会评议制度,才能将舆论监督与群众监督落到实处。建立互联网与大数据管理办法,包括服务人员的培养与管理、平台业务的监督与管理两大方面,确保包括农村留守老人在内的全部农村居民能够公平享受互联网医疗卫生服务。
3.3 建立农村留守老人医疗保障救济办法
农村留守老人由于受到传统思想、文化程度、经济负担能力等条件的制约,维权意识相对淡薄,针对这一群体的特殊性,一方面可以建立农村自治医疗卫生保障调解部门,另一方面适度加大对农村留守老人医疗纠纷的法律援助力度和救助范围。农村自治医疗卫生保障调解部门的工作人员包括但不限于第一书记、村委会成员、临近县乡律师从业者及国家机关法务工作者、临近乡县医务工作者及心理医生,服务范围包括但不限于以调解的方式解决农村留守老人医疗困惑、心理问题、法律问题及具体纠纷。指定临近乡县的律师事务所周期性进村走访,对农村留守老人的医疗纠纷提供免费咨询,甚至法律援助。一方面,解决农村留守老人诉讼费用的压力;另一方面,规范农村地区医疗卫生服务行为。
3.4 规范农村留守老人医疗保障运行机制
3.4.1 加大医疗保障资金筹措力度
第一,大力发展特色旅游业,扶持农村居民建设地方特色农家乐,挖掘当地的特产,进行加工包装,带动农村经济发展,提高留守群体的家庭收入。第二,针对留守老人年龄过高而不能耕种土地或土地利用效率过低的现实情况,必须加快农村土地流转制度的发展,使土地流入方和流出方均获利,促进农村土地规模化、整体化经营,高效利用土地,提高生产力,增加农村留守老人的收入。第三,我国农村留守老人的医疗卫生保障活动必须坚持公平这一价值取向,通过横向调节保障农村留守老人的基本医疗条件,同时建立梯形医疗保障办法,例如为对大病医疗有特别需求的群体提供商业大病医疗保险的优惠政策,参与该政策的群体可以享受国家特别补助。第四,农村留守老人的自身文化程度不高,可以采取广播、条幅等多种形式进行医疗保障筹资宣传,避免专业性用语,尽量通俗易懂。此外,由于消息闭塞,医疗保障政策的有关信息尚未普及到农村留守老人,工作人员在讲解相关知识时,要积极解答,解除疑虑。
3.4.2 加大医疗保障基金管理力度
虽然党和国家多次委派巡视组检察监督基金运作活动,但仍存在惩处力度不足,甚至无法可依的现实问题,必须在法律层面上建立农村医疗卫生保障基金的监管制度,适度加大惩治力度,在刑法中增加“情节特别严重”的规定,强化基金运行管理活动。让各个地方的医疗保障基金充分发挥社会效应,推进农村专项医疗保障基金监督管理制度出台,提高医疗保障基金使用效率,促进农村地区社会保障整体水平提升。
3.4.3 强化医疗卫生工作者服务农村的意识
可以借鉴日本“赤脚医生”的相关制度,由国家医疗护理高校对我国农村现有医务工作者进行定期培训,培训费用及资源由国家医疗卫生部门给予补助,提高农村地区现有医护人员的综合素质。与此同时,对医科院校毕业的高层次人才“入村”行为给予适当奖励或政策鼓励。
3.4.4 加快建立农村留守老人医疗数据库,并给予政策奖励
数据库作为一个信息系统,可以条理化地看到各种发展趋势及规律,对不同经济发展程度的农村地区的留守老人进行分层管理。将大数据管理引入农村医疗保障体系,单独建立农村留守老年人的医疗保障系统。对于年龄超过80周岁的老人可以采取一次性补缴的方式,减短缴费期限,并允许在迫切需要时领取养老金,实行弹性政策。对于生活条件特别困难或无自理能力的农村留守老人,应允许在相应的基础上减少个人承担份额,由国家或政府对这部分人群进行财政补贴,让其老年生活水平得以保障,有尊严地安享晚年。
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医疗保障论文第二篇：医疗保险制度改革存在的问题与建议
摘要：2018年,国家医疗保障局的成立开启了社会保险基金国家监管与独立医疗保险基金体系建设时代。未来我国医疗保险制度改革有望得以整体规划,一个全方位、多层次、高水平惠及全民的医疗保险制度为全社会所期待。虽然医疗保险制度的改革一直在持续发展和完善,但在改革过程中仍存在一些问题。针对这些问题,从建立多样化的支付与监督体系、发挥医保制度改革引导作用、加大医疗保险制度宣教力度等方面,对未来医疗保险制度改革的深入发展提出了建议。
关键词：医疗保险制度; 改革; 四医联动;
Some Thoughts on the Reform of Medical Insurance System
Zhang Ping
一、我国医疗保险制度改革的现状
党的十九届四中全会《决定》指出,“加强公共卫生防疫和重大传染病防控,健全重特大疾病医疗保险和救助制度”,“健全统筹城乡、可持续的基本医疗保险制度,稳步提高保障水平”。医疗保险制度作为基本公共卫生服务制度体系的重要内容,是坚持和完善城乡基本医疗保险制度,满足人民日益增长的美好生活需求的必要保障[1]。
我国医疗保险制度改革经过30多年的发展,形成了职工医疗保险、城乡居民医疗保险两大基本医疗保险制度,分别建立了基本医疗保险、大病保险、医疗救助三种医疗报销体系。自2013年以来,医疗保险覆盖率连续6年保持95%以上,基本实现全民参保。随着2018年国家医疗保障局的成立,未来我国医疗保险制度改革有望得以整体规划,一个全方位、多层次、高水平、广覆盖,惠及全民的医疗保险制度为全社会所期待。
当前,医疗保险制度改革的重点主要体现在以下几个方面。一是健全基本医保稳定可持续筹资机制,全面提升待遇保障水平。在医保稳定可持续筹资方面,自2007年以来,参保人员个人缴费部分和财政补贴实现双升。国家财政补贴从2007年的人均40元增至2019年的人均520元,对医保稳定可持续筹资、全面提升参保人员的保障水平做出了巨大贡献。可以看出,政府一直在增加对医保的投入,为保障全民健康水平做出不懈努力。二是深化医保支付方式改革,持续加强基金科学管控。医疗保险支付方式改革是“十三五”医改的重要任务,医保支付制度改革直接关系到医改的成败,而医疗机构作为关键点,正在积极探索更新更有效的医保支付方式,如DRG(按疾病诊断相关分组)支付,我国目前已经开始开展试点工作。经试行,各统筹地区付费试点工作积累了丰富的经验。2019年10月,国家医疗保障局正式制定了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》《国家医疗保障DRG(CHS—DRG)分组方案》,这将成为下一阶段医保支付制度改革的重要指向。三是整合城乡居民医保,推动基本医疗保险制度发展。由于我国特殊的历史环境,长期存在城乡“二元制”结构,导致我国城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险并存的局面。随着城镇化进程的发展,城乡“二元制”结构的打破,城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险逐步并轨为城乡居民医疗保险。目前,我国大部分地区已经实现城乡居民医保的并轨。四是全面实施跨省份异地就医直接结算,方便患者诊疗报销。基于地区间医疗资源配置的差异性、人口流动的普遍性、就医需求的多样性和医疗保险的属地化管理之间的矛盾,异地就医成为常规现象。2014年以来,国家出台了一系列政策支持医疗保险跨省份异地就医,极大提高了患者医保结算的便利性。目前,全国已基本实现联网,大部分患者均可在异地进行报销,但因区域间发展不平衡,仍有部分地区没有进行升级改造,不能进行省外异地医疗费用的直接结算[2]。五是促进商业健康保险发展,形成基本医保有益补充。商业保险机构精算技术水平高、服务专业化和风险管理能力强,在保险产品开发、设计、结算等方面具有明显的优势。在确保医保基金安全和有效的前提下,国家允许通过政府购买服务的方式,让商业健康保险机构参与到基本医疗保险中,并支持其开发多种形式的商业健康医疗保险。让商业保险和基本医疗保险更为紧密地结合在一起,能更好地造福患者[3]。六是健全重特大疾病保障机制,做好精准扶贫与救助。低收入人群、重度残疾、重病患者等往往存在“因病致贫、因贫返病”现象,加强对弱势群体的医疗救助是实现精准扶贫的重要举措,也是全面建成小康社会的必要环节,更是以人民为中心发展理念的具体体现。因此,我国出台了《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018—2020年)》,在加强贫困地区医疗补助资金的情况下,积极引导社会慈善参与社会救助[4]。
二、医疗保险制度改革中存在的问题
从上述改革历程中可以看出,医疗保险制度的改革一直在持续发展和完善,但在改革过程中仍然存在一些问题,主要表现在以下几个方面。
(一)医疗保险基金使用效率缺乏评价手段和监管标准
国家医疗保障局官方网站公布的数据显示,自2012年以来,随着我国居民医疗需求的逐步增多,医疗卫生保障体系的逐步完善,医疗新技术的投入应用,我国医保基金的支出增幅高于收入增幅的问题已经开始显现,医保基金面临的透支风险增大,基金的使用效率不高,缺乏评价监管手段的问题凸显。一方面,医保制度内部存在定位不清、重复保障等问题[5]。我国的医疗报销以基本医疗保险为基础,建立了大病医疗保险、重特大疾病、困难群众大病补充保险等险种来提高参保人员的保障水平。但基本医疗保险、大病保险和大病补充保险与医疗救助的结合还不够紧密,在实际就医过程中,参保人员往往存在选择适用报销类型的困惑和重复保障的问题,这不利于医疗保险制度的健康发展。另一方面,人为因素滥用医保基金,主要体现在个人账户和统筹基金账户的滥用。个人账户存在基金滥用和使用不足并存的现象。主要表现为部分定点医药机构(主要指药店)鼓励居民将个人医保账户资金用于购买店内生活用品。个人账户使用不足主要表现为“趴账”,每年平均总资金结余量沉淀高达数千亿元[6],资金使用效率低,加之通货膨胀因素,资金存在长期贬值趋势。医保统筹基金账户主要存在基金滥用的问题,套保、骗保、欺诈现象时有发生,主要以体检当住院治、无病当有病治、小病当大病治、编造虚假病例、串换医保目录、过度医疗等方式骗取医保基金。
(二)医疗保险制度改革与医疗卫生体制改革等模块的协同性不足
首先,取消药品和耗材加成后,价格调整和补偿并未配套,如北京取消药品加成后提高了医事、药事服务费,而很多省市取消药品加成后并未得到医事、药事服务费的补偿[7]。医务人员的劳动价值并不能得到很好的体现,一定程度上挫伤了医务人员工作的积极性,不利于医、患、医保三方的和谐共进发展。其次,随着国家经济的发展,医疗技术的进步,人民生活水平的逐渐提升,人民对医疗服务的需求也日益提高,对新的医疗技术和水平要求也有较大的提升,但医疗服务价格长期不变动,跟不上经济水平的发展速度,如专家挂号费不如门口停车费贵、手术费低于理发费,削弱了医护人员的社会尊重感。再次,新技术、新业务的审批机制缺少动态准入和审批滞后问题,不仅使患者得不到最优质的医疗服务,同时影响了医疗机构对新技术、新业务探索的积极性,阻碍了医疗卫生事业的进步发展。最后,对城市医联体、基层医共体政策支持尚不够完善[8]。近年,以合理引导群众就医,满足群众不断增长的医疗服务要求的医疗联合体和分级诊疗服务体系建设逐步开展,省、市、县三级公立医院初步形成了城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟和远程医疗协作网四类模式。但就目前的实践来看,基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的机制尚不成熟,医保制度对医联体建设的政策支持力度也不够完善,如医联体内医保基金分配和使用、绩效激励机制、医保差异化支付、转诊连续计算起付线等问题尚未有明确规范的解决办法,阻碍了医共体的建设,使国家分级诊疗制度无法得到更好的落实。
(三)医疗保险制度改革缺乏宣教力度,患者政策知晓率偏低
长期以来看病难、看病贵问题使得低收入甚至普通收入家庭对医疗机构望而却步,即便在参加了城乡居民医疗保险后,部分城乡居民仍存在对医保政策不了解、医保报销流程不熟悉等问题。这使得参保人员就医获得感下降,对现行的医保政策出现不公正言论[9]。一方面,存在医保政策片面解读。部分参保患者只知报销比例而不知起付线、自付比例,不知自费、医保药品和耗材目录等名词含义,亦不知道转诊政策。另一方面,部分参保人员尤其是农村地区参保人员虽然参保,但从未使用过医保就医,未享受过医疗保险带来的优惠与福利,从而对日益增长的医保个人缴费产生拒缴、延缴等情况。此外,一些不法分子利用部分参保人员缺乏对医保政策的了解,骗取医保基金的行为时有发生,导致医保基金使用效率低下。
三、对医疗保险制度改革的思考与建议
(一)建立多样化的支付与监管体系
针对当前医保领域内的违规和欺诈骗保行为,国家医疗保障局主要通过专项行动、举报奖励制度、开通投诉渠道等行政方式来治理。但仅仅依靠行政手段的力量,存在覆盖面不全、效率不高、持续性不强等问题。根据2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报,国家医疗保障局收到电话举报、微信公众号举报、信件举报等共4444条,其中有效举报线索仅为739条[10]。因此,加强监管手段的多样化,增强信息透明度,对医保基金的使用进行全方位、多角度监管势在必行。
一是加强医保领域的廉政风险管理,保护老百姓救命钱。医保基金是老百姓的救命钱,任何人都无权非法占用,所以,应加强医保的廉政风险管理,特别是药品、高值耗材的报销,应合法合规,要保障基金的整体平稳运行,使群众得到公平合理的报销保障。就医院层面而言,医务、药学、财务、医保、护理、采供等部门建立联动监管机制,做好日常监督管理,并建立激励规范的医疗制度。二是开展支付制度改革,科学控制医疗费用过快增长。支付制度改革一直是医保改革的重点,应积极探索更加科学、合理、兼顾全局的支付方法,如目前的DRGs、点数法、单病种付费等支付方式,根据不同地区的具体情况进行一定程度上的调整,推进按病种付费工作,分批次、多步骤地遴选学科优势明显、临床路径清晰、费用明确的病种,合理探索付费标准。鼓励医院开展管理会计研究,在财务预算、成本控制、作业成本上探索研究,为医保部门提供定价和支付的依据。三是建立信息化平台,探索区块链技术的运用。积极推进医疗保险信息化平台建设,全面实现异地就医人员基本医疗保险、大病医疗、医疗救助“一站式”结算服务,支持省内异地门诊,异地医保卡实时刷卡消费等,省却中间环节,强化医保全流程监管、进一步提升管理效率。同时,探索区块链技术对医保工作的应用,运用于财务管理、基金管理、信息透明化监管等,通过简化和降低成本来改进医疗保险运作流程。
(二)发挥医保制度改革在医改中的引导作用,真正实现四医联动
1.建立科学的医保基金绩效考核评价体系
医保在四医联动中起着协调各方的杠杆作用,建立一套科学合理的医保基金绩效考核评价体系,用于考核经办机构、医疗机构的效能效率。将医保基金的结余用于改善医务人员薪酬待遇和医疗机构自身发展,让其收入阳光化、合理化、透明化,调动医疗机构和医务人员对医保基金使用效率和规范的自觉性,让医保基金实现其应有的目标和任务。同时,动态掌握和评价各地经办机构基金管理情况,维护基金的稳定安全和效益效能。
2.完善四医联动“医药”制度体系建设
一是完善医(药)事服务费配套制度,充分体现医务人员价值。北京在取消药品加成后,对医(药)事服务费进行了提升,使得医务人员的价值得到充分体现;同时,患者也切实感受到看病费用的减轻,有利于促进医患关系和谐发展。但目前河南省还没有对此项进行有关的规定,一定程度上降低了医务人员的工作积极性,不利于医疗水平的发展。今后,在医疗服务价格调整时应重点考虑体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格[11];同时,积极研究取消中药饮片加成相关工作。二是建立创新药品使用申报和医保目录动态管理机制。药品是医疗服务中不可或缺的一部分,特别是创新药的应用,不仅有利于患者病情的好转,并且节省了医疗保险基金。但是,由于各省份药品阳光采购政策和医保管理限制,部分创新药品无法第一时间应用于临床,不利于医疗卫生水平的提升。应尽快建立创新药品使用申报和医保目录动态管理机制,使疗效更好的创新药品尽快得到使用。三是加大对中医药(院内制剂)发展的支持 。2019年10月20日,国务院发布《关于促进中医药传承创新发展的意见》,按文件通知要求引导广大基层医疗卫生机构实施和提供适宜的中医药服务,及时、准确地将符合条件的中医医疗机构纳入医保定点医疗机构[12],将适宜的中医医疗服务项目和中药按规定纳入医保范围,支持院内制剂的研发,是实现中医医疗保障发展的重要内容。四是完善药品和耗材招标采购管理及回款结算办法。进一步理顺药品、耗材招标采购体系和流程,积极探索医药价格制定、药品招标采购的新思路和新方法,助推“四医联动”改革向纵深发展。加强医保基金的良性循环管理,让资金的使用、结算、付款、扣款等更加科学顺畅,避免出现医院、医保、供应商三角债现象,规避资金沉淀休眠不运作,导致药品与耗材价格更高,最终出现由医保和患者多承担的恶性循环现象。
3.健全四医联动医疗保障工作体制
医疗保障“放管服”改革力度需要进一步加大,形成新的机制。在认真梳理总结医疗保障工作的现状、形势和矛盾问题,找出问题对策的基础上,逐步完善医疗保障工作的长效机制和动态管理机制。积极推进医保工作的法制化、制度化、标准化、规范化建设,做到按制度管人,靠制度办事。首先,完善新技术、新业务的上报批准机制,合理调整医疗服务价格,充分调动医务人员积极性。其次,加强对城市医联体、基层医共体的政策支持。医联体、医共体对于国家分级诊疗大政方针的落实起到至关重要的作用,尽快出台相关的政策法律法规,让医联体、医共体的建设有法可依,实现规范、科学、合理的发展,从而使国家分级诊疗的政策能够更好地落实。再次,政府和医院要加强医保基金的预警和智能管控支持力度,从源头上和过程中加强管理。利用医药费用软件系统,进行适时提醒和警示,提高临床医师的控费意识和医保规范意识,做到事前、事中、事后的全过程管控,让医院主动提高控费的自觉性。
(三)加大对医疗保险制度的宣教力度,从源头上让患者理解支持
当前,我国医疗保障体系建设虽已初具规模,但还需要通过微博、QQ、微信公众号等网络渠道向医务人员、参保人、医保经办人员宣传和普及最新的医保政策,帮助他们正确理解和运用医保政策知识体系,引导其合理、规范、自觉地使用医保基金。同时,与医疗保险经办机构进行有机的结合,多角度、全方位地进行医保政策的宣传,让医、患第一时间了解最新的医保政策,让国家的最新医保政策第一时间为人们所知,努力减少医、患、经办机构三方的冲突,从而共同推进我国医疗保险管理水平的上升。医保和医院唇齿相依,医生与患者息息相关,只有协同合作,才能让医保这一民生事业得到可持续发展,实现全民健康的中国梦。
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