摘 要： 目的 通过对枕下乙状窦后锁孔经岩裂-桥脑裂入路的各段结构进行显微解剖学研究, 为临床应用提供解剖学资料。方法 对15具30侧正常成人湿头颅标本进行解剖。模拟手术状态下该入路操作, 将尸头侧卧位固定在头架上, 乳突后横 (纵) 切口, 开2. 53. 0 cm骨窗, 切开硬脑膜, 测量分开岩裂-桥脑裂前后时手术野显露范围变化, 以及三叉、面听、舌咽神经入脑干处暴露情况;光学显微镜下解剖岩裂和小脑桥脑裂上、下支;对岩裂、桥脑裂上、下支、岩静脉、小脑动脉、三叉、面听、舌咽神经入脑干处等相关研究对象进行测量、摄片。结果 该入路可显露的解剖结构上至天幕前侧缘, 下到枕骨大孔颈静脉结节, 内侧到桥脑和中脑的侧方。可显露桥小脑角区包括岩静脉、小脑上中下3个神经血管复合体。岩裂-桥脑裂分离前后距离差异具有统计学意义。结论 该入路是对经典乙状窦后入路的补充和扩大, 具有切口小, 脑损伤小, 充分利用小脑的自然间隙, 不牵拉或少牵拉小脑的情况下增加了操作空间的特点, 其在微血管减压治疗颅神经疾病及桥小脑角区占位性病变的切除方面有重要临床意义。
关键词： 枕下乙状窦后锁孔入路; 岩裂; 桥脑裂; 桥小脑角区肿瘤; 微血管减压; 人;
Abstract： Objective To investigate microscopic anatomy of suboccipital retrosigmoid keyhole approach via the petrosal fissure and cerebello-pontine fissure. Methods The simulate operation was performed on 30 wet cerebral hemispheres of 15 cadaver heads. After a transverse ( longitudinal) incision and a 2. 5-3. 0 cm bone window, the measurements were made for the changes of surgical fields and exposure of trigeminal, glossopharyngeal and facial-acoustic nerves before and after the dissociation of the petrosal fissure and cerebello-pontine fissure. The petrosal fissure, upper and lower branches of cerebello-pontine fissure, petrosal vein, cerebellar arteries, and trigeminal, glossopharyngeal and facialacoustic nerves were also measured and photographed after the dissociation of cerebello-pontine fissure. Results An area from the tentorial edge to the jugular tuberculum of foramen magnum, and medial to lateral sides of pons and midbrain was fully exposed by dissociation of cerebello-pontine fissure with a statistical significance comparing with the classical retrosigmoid approach. Conclusion The new approach established in this study extends the application of the classical retrosigmoid approach with advantages of small incision, less brain damage and slight pull of epencephalon, and provides a more efficient operation for lesions of the cerebellopontine angle.
Keyword： Suboccipital retrosigmoid keyhole approach; Petrosal fissure; Cerebello-pontinefissure; Tumor of cerebello-pontine angle area; Microvascular decompression; Human;
后颅窝颅骨特殊几何形状, 形态不规则, 局部神经血管丰富, 因此几乎所有后颅窝的显微外科手术都属于锁孔手术[1]。乙状窦后入路处理桥小脑角区病变具有独特优势[2]。经岩裂-桥脑裂入路可进一步扩大了枕下乙状窦后锁孔入路 (suboccipital retrosigmoid keyhole approach, SRKA) 的视野及操作空间, 使其在处理复杂后颅窝病变成为可能。本实验利用成人尸头标本模拟SRKA经岩裂-桥脑裂入路手术操作, 通过对SRKA经岩裂-桥脑裂入路的各段结构进行显微解剖学研究, 通过颅骨钻孔或小骨瓣开颅, 利用“锁孔效应”, 观察其所涉及的解剖结构, 测量其显微解剖数值, 探索其解剖学特征, 明确其相互毗邻关系, 定量研究SRKA经岩裂-桥脑裂入路分开前、后对周边相关组织结构的显露范围和显微手术可利用的空间, 为临床应用提供解剖学资料;为经该入路手术治疗三叉神经痛 (trigeminal neuralgia, TN) 、面肌痉挛 (hemifacial spasm, HFS) 、舌咽神经痛 (glossopharyngeal neuralgai, GPN) 及经该入路治疗桥小脑角区肿瘤提供解剖学资料, 同时探讨该入路治疗相关疾病的安全性和有效性, 以及打开岩裂-桥脑裂的意义。
一、材料和方法
1.材料
应用4%甲醛溶液固定头颅湿标本15例 (男性11例, 女性4例) , 共计30侧, 应用红色及蓝色乳胶灌注湿标本动、静脉系统, 固定1周。
2.方法
模拟SRKA经岩裂-桥脑裂入路切口设计:根据颅内疾病的不同, 切口长度和方向均不同。
2.1横切口 (图1) :TN的微血管减压切口为耳孔上缘同枕外粗隆连线, 取乳突根部后约0.5 cm处起始, 向后延长3.5~4.0 cm切开头皮;HFS的微血管减压切口为耳孔中间同枕外粗隆连线, 取乳突根部后约0.5 cm处起始, 向后延长3.5~4.0 cm切开头皮;GPN的微血管减压切口为耳孔下缘同枕外粗隆连线, 取乳突根部后约0.5 cm处起始, 向后延长3.5~4.0 cm切开头皮。
2.2纵形切口 (图2) :TN的微血管减压切口为乳突根部旁开约1.5 cm纵形切口, 上端在耳孔同枕外粗隆连线的上方取2 cm, 向下长约2.5 cm;HFS的微血管减压切口为乳突根部旁开约1.5 cm纵形切口, 上端在耳孔同枕外粗隆连线的上方取1.5 cm, 向下长约3 cm;GPN的微血管减压切口为乳突根部旁开约1.5 cm纵形切口, 上端在耳孔同枕外粗隆连线的上方取1 cm, 向下长约3.5 cm, 桥小脑角区肿瘤的切口为纵切口, 视病变的不同, 长度和方向稍有不同。骨窗常规约2.5~3.5 cm, 骨窗大小视不同病变, 骨窗大小及乙状窦和横窦显露范围有所不同。显微下进行解剖全过程[3], 在光学显微镜下观察经典乙状窦后入路显露范围及测量相关数据。分开上、下支后, 以软轴自动牵开器连接的脑压板, 将小脑向内侧牵开, 测量分开岩裂-桥脑裂上支、下支后所能牵开小脑组织时的相关数据, 分别从幕面、岩面和枕面分别牵开经小脑组织, 解剖并暴露相关结构, 测量手术操作时理论可操作空间距离, 以及不同手术时的手术目标最大显露情况, 以及不同手术切口入路下观察的上神经血管复合体, 中神经血管复合体, 下神经血管复合体的神经血管构成及空间毗邻关系, 对这些研究对象进行测量、摄片 (图3, 4) 。
3.统计学分析
收集显微解剖测量数据用SPSS 20.0统计学软件对所有数据进行统计学分析, 单侧以均值±标准差 (±s) 表示, 测量结果以双侧均值表示;分开岩裂-桥脑裂前后手术暴露视野数据以均值±标准差 (x珋±s) 表示, 两者数据之间运用t检验。检验水准a=0.05, 以P<0.05表示差异具有统计学意义。
二、结果
1.乙状窦后锁孔经岩裂-桥脑裂入路的解剖显露
图1横切口图2纵切口图3经典乙状窦后入路时的视野图4分开后视野TN.三叉神经痛;HFS.面肌痉挛;GPN.舌咽神经痛Fig.1 Transverse incision Fig.2 Vertical incision Fig.3 Before parting vision Fig.4 After separating field of vision TN, Trigeminal neuralgia;HFS, Hemifacial spasm;GPN, Glossopharyngeal neuralgai
经典乙状窦后入路对于三叉、面神经出入脑干处暴露困难, SRKA经岩裂-桥脑裂入路三叉、面神经出入脑干处暴露良好, 分开岩裂-桥脑裂后显露范围较未分开前范围扩大。经典乙状窦后入路在岩裂-桥脑裂分离前时, 手术暴露野最远点到横-乙状窦交汇处硬膜距离:右侧 (3.27±1.03) mm, 左侧 (2.87±0.92) mm, 双侧 (3.07±0.98) mm。岩裂-桥脑裂分离后距离:右侧 (19.20±3.63) mm, 左侧 (18.53±2.85) mm, 双侧 (18.87±3.22) mm, 与分离前距离的差异具有显着性 (P<0.01) 。分开岩裂-桥脑裂可暴露岩尖至颈静脉结节和同侧斜坡上和下之间的区域, 以及桥小脑角区神经血管复合体 (表1) 。
2.小脑岩裂、小脑桥脑裂显微解剖结构和毗邻血管、神经关系以及周围结构的解剖量化数据
小脑岩裂、小脑桥脑裂显微解剖结构和毗邻血管、神经关系以及周围结构的解剖量化数据见表2。
三、讨论
1.微创神经外科与“锁孔”手术
目前神经外科手术已向微创、微侵袭、精准方向发展, 以期减少手术副损伤。神经外科已从重疾病祛除, 轻功能保留的观点中解脱, 发展到两者兼顾的新境界[4]。随着微创神经外科的发展, 出现了“锁孔”手术[5]。锁孔入路的确切含义在于, 根据病变不同部位、形态大小进行准确的个体化设计, 明确达到病灶的可操作手术通道, 选择这个病变的最佳手术入路, 要考虑减少组织的暴露或破坏, 利用脑组织的固有解剖间隙, 应用现代的显微外科设备和技术, 达到微创手术创伤小, 治疗效果更好的目的。锁孔手术要以锁孔理念进行显微技术操作, 一切为了术中减少对所遇组织的可能损伤, 不是以开颅窗和硬膜切开大小来衡量, 而是精确地设计开颅的部位, 使其具有锁孔功能。后颅窝颅骨特殊几何形状, 形态不规则, 局部神经血管丰富, 因此, 几乎所有后颅窝的显微外科手术都属于锁孔手术[1,6,7,8]。
表1 岩裂-桥脑裂分离前后手术野暴露最宽径数据测量比较 (mm, ±s) Table 1 Comparision of the distances of the operating field before/after the Petrosal fissure-cerebellopontine fissure been separated (mm, ±s)
与分开前视野组比较 (Compared with the before parting visiongroup) , *P<0.01
表2 岩裂、桥脑裂自身数据及与相邻关系显微解剖学数据 (mm, ±s) Table 2 Petrosal fissure-cerebellopontine fissure and its adjacent structures (mm, ±s)
2.经典乙状窦后与枕下乙状窦后锁孔入路
经典乙状窦后手术入路在颅神经疾病方面, 主要是颅神经出入脑干处显露不佳, 手术操作时容易遗漏责任血管, 而致减压不彻底。枕下乙状窦后锁孔入路根据不同病变, 切口长度及方向不同。横切口取 (耳孔上缘、耳孔中间、耳孔下缘) 同枕外粗隆连线, 取乳突根部后约0.5 cm处起始, 向后延长3.5~4.0 cm切开头皮, 根据不同病变, 切口长度及方向不同。纵形切口, 乳突根部旁开约1.0~1.5cm纵形切口, 上端在耳孔同枕外粗隆连线的上方取2 cm、1.5 cm、1cm, 向下长约2.5 cm、3cm、3.5 cm。不论采用何种切口, 均能达到手术显露的目的, 可根据病变位置, 依暴露侧重点和术者习惯不同而选择, 颅神经疾病采用的“锁孔”入路皮肤切口长约3~5cm, 不会损伤枕动脉, 对枕大神经、枕小神经损伤也较小。桥小脑角区肿瘤区肿瘤开颅采用的“锁孔”入路皮肤切口长约5~7 cm, 因切口延长, 在切开下端肌肉时应注意避免损伤扩张的椎动脉。
3.小脑岩裂及桥脑裂解剖学特点
岩裂是小脑半球最大的裂隙, 也称水平裂 (horizontal fissure) , 由岩面一直延伸至枕下面, 分隔外侧的上半月小叶和下半月小叶、内侧的蚓叶和蚓结节, 是从后到前将小脑半球分为几乎均等的上下两部分, 前外侧和小脑桥脑裂相接。小脑桥脑裂是1个V字型的裂隙, 由小脑半球环绕桥脑和小脑中脚形成的外侧面返折而成。其上支位于小脑中脚头侧半和小脑岩面上部之间, 下支位于小脑中脚尾侧半和小脑岩面下部之间, 小脑中脚填充于上下支之间, 裂隙的尖部位于外侧, 上、下支汇合处, 为小脑岩裂的前端[9]。实际操作中, 骨窗要完全暴露横窦与乙状窦交界处, 打开硬膜后暴露小脑枕下面, 在解剖和显露过程中, 最先观察到岩静脉, 进一步分离蛛网膜后, 稍抬小脑幕即可显露滑车神经, 因牵拉小脑组织使岩静脉牵拉张力过大[10], 为保护岩静脉不受损伤, 故对三叉神经入脑干处显露欠佳, 局部神经血管关系不易观察[11]。本组30侧在未分开岩裂-桥脑裂时, 观测三叉神经入脑干处及面神经入脑干处较困难, 在分开岩裂-桥脑裂后较容易观测到三叉神经入脑干处及面神经入脑干处, 可完成相应操作。测量数据表明, 分开前后手术野增加 (19.20±3.63) mm, 30侧手术野平均显露最大宽径 (18.87±3.22) mm。
4.枕下乙状窦后锁孔经岩裂-桥脑裂方法
沿岩裂从枕下面向岩面走行分离可到达小脑桥脑裂尖部, 轻轻牵拉小脑即可于绒球侧后方暴露小脑桥脑裂尖部, 接着打开绒球嘴侧的小脑桥脑裂上肢的蛛网膜, 分开桥脑裂上支, 打开绒球上池并释放脑脊液, 可使小脑塌陷, 在不牵拉小脑组织的情况下, 即可观察小脑桥脑裂静脉, 通常是汇入岩上窦的最大静脉、三叉神经入脑干处和小脑中脚, 可避免使岩静脉承受过大张力[2、12], 将上半月叶向嘴侧牵拉可更充分暴露三叉神经区。将绒球向下牵拉可俯瞰脑桥延髓沟侧方。在分离暴露过程中应注意保护小脑上动脉, 在此区域小脑上动脉起自中脑前面, 于动眼神经和滑车神经下方、三叉神经上方行到小脑中脑裂, 经过小脑上脚有表面, 发出分支供应小脑幕面。同时也应注意辨别沿脑桥侧方、绒球前方上行的小脑中脚静脉和在小脑桥脑裂上端走行的脑桥三叉静脉。经岩裂-桥脑裂入路:在打开小脑桥脑裂上、下肢后抬起绒球, 可完全暴露面神经和前庭蜗神经与脑干交界区, 对小脑前下动脉的走行及桥脑、小脑桥脑裂的局部解剖关系显露更清晰。在分离暴露过程中应注意保护小脑前下动脉分支, 包括迷路、弓状、回返穿和小脑弓状动脉。小脑前下动脉因有较短的穿支动脉进入脑干, 活动度小, 一旦损伤, 后果严重[11]。在分离暴露过程也应注意保护小脑后下动脉分支, 延髓支为许多细小分支, 从延髓侧面入脑, 供应延髓背外侧区。此动脉如有栓塞或血栓形成, 可出现小脑和延髓背外侧综合征, 因此, 在神经血管分离中应小心谨慎[11~13]。
5.枕下乙状窦后锁孔经岩裂-桥脑裂入路手术中注意事项
根据岩裂-桥脑裂解剖特点, 下述在手术中需注意[9]:打开硬脑膜后, 即可见到岩裂, 由后下向内侧牵开小脑半球, 朝着面神经入脑干处方向解剖蛛网膜, 直至看到面神经和前庭神经, 再向上即可见到岩静脉, 继续剪开面神经和前庭神经和岩静脉之间的蛛网膜, 并继续释放出脑脊液, 解剖分离位于桥脑裂上支的蛛网膜, 再打开岩裂前外侧部的蛛网膜, 分开此间隙1~2 cm, 即可达到小脑半球, 不需牵位或仅用吸引器头稍牵拉就能显露出三叉神经和面神经入脑干处。也可自岩裂的外侧部开始, 逐步分解游离岩裂、桥脑裂之上的蛛网膜, 分开此间隙达到显露出三叉神经和面神经入脑干处, 根据需要, 有时可显露出小脑中脚。岩裂和桥脑裂内常可见到小脑前下动脉的分支和小脑桥脑裂静脉[14,15]。有时可能阻碍三叉神经入脑干处显露的会是岩静脉属支, 分开桥脑裂后, 用吸引器头稍牵引, 就可暴露三叉神经入脑干处, 必要时可切断小分支。如果小脑动脉分支阻碍显露, 可用吸引器头稍拉, 然后查探, 明确责任血管后减压, 分开岩裂-桥脑裂上支后, 三叉神经入脑干处显露充分, 为妥善处理岩静脉和面听神经, 为彻底减压创造了条件, 因牵拉减少, 对小脑组织及脑干起到保护作用。如遇到一些特殊情况, 也方便处理。对于面神经入脑干处的显露, 分开岩裂-桥脑裂上、下支后, 小脑绒球基本不在阻挡视线, 方便减压。如遇特殊情况三叉神经入脑干处显露仍不能满足操作需要, 可试从小脑上入路或多角度多方位探查, 切忌向分开的岩裂两侧牵拉过度, 致使小脑深部组织损伤[3、12]。手术操作时, 建议逐步显露三叉神经入脑干处或面听神经入脑干处, 通过释放脑脊液, 先打开岩裂外侧部及桥脑裂上支, 基本上在“零牵拉”情况下就可显露三叉神经入脑干处或面听神经入脑干处。再打开岩裂外侧部和桥脑裂上、下肢后可使得手术通道扩大, 对于桥小脑角区肿瘤切除提供帮助, 特别是较大型的肿瘤, 在不应用此入路时, 为了有操作空间, 有时不得不切除部分小脑组织减压。而经岩裂-桥脑裂入路切除桥小脑角区肿瘤, 会取得良好效果。但须注意, 对向小脑幕或幕上发展的肿瘤, 需联合应用小脑上入路。
综上所述, 该入路是对经典乙状窦后入路的补充和扩大, 具有切口小、脑损伤小, 充分利用小脑的自然间隙, 不牵拉或少牵拉小脑的情况下增加了操作空间等优点, 在微血管减压治疗颅神经疾病及桥小脑角区占位性病变的切除方面有重要临床意义。
参考文献：
[1]Liu ZH. Practical Stereotactic and Punctional Neurosurgery[M].Beijing:People’s Military Medical Press, 2006:220-231. (in Chinese) 刘宗惠.实用立体定向及功能性神经外科学[M].北京:人民军医出版社, 2006:220-231.
[2]Zheng L, Chu YF, Yao ZhQ, et al. Cerebellar horizontal fissurecerebellopontine fissure approach for the treaapy of trigeminal neuralgia[J]. Chinese Journal of Neurosurgery, 2010, 26 (7) :640-642. (in Chinese) 郑鲁, 楚燕飞, 姚智强, 等.水平裂-桥脑裂上支入路治疗三叉神经痛[J].中华神经外科杂志, 2010, 26 (7) :640-642.
[3]Chang ShF, Sun JJ, Zheng L, et al. Anatomical research of the transhorizontal-cerebellopontine fissure approach for the treaapy of trigeminal neuralgia[J]. Journal of He’nan University of Science and Technology (Medical) , 2012, 3 (30) :4-7. (in Chinese) 常书锋, 孙君军, 郑鲁, 等.经小脑水平裂-小脑桥脑裂治疗三叉神经痛解剖入路的基础研究[J].河南科技大学学报 (医学版) , 2012, 3 (30) :4-7.
[4]Zhou LF. Modern Neurosurgery[M]. Shanghai:Fudan University Press, 2004:1185-1188. (in Chinese) 周良辅.现代神经外科学[M].上海:复旦大学出版社, 2004:1185-1188.
[5]Shi XF, Qi ST. Concept of keyhole surgery with the development of the technology[J]. Chinese Journal of Minimal Invasive Neurosurgery, 2006, 11 (7) :331-333. (in Chinese) 石小峰, 漆松涛.锁孔手术理念与技术的发展[J].中国微侵袭神经外科杂志, 2006, 11 (7) :331-333.
[6]Chang ShF, Yang B, Zheng L, et al. Suboccipital retrosigmoid keyhole in treating glossopharyngeal neuralgia via approach of ramus inferior of cerebellopontine fissure[J]. Chinese Journal of Stereotactic and Functional Neurosurgery, 2016, 29 (5) :262-265. (in Chinese) 常书锋, 杨波, 郑鲁, 等.枕下乙状窦后锁孔经桥脑裂下支入路治疗舌咽神经痛[J].立体定向和功能性神经外科杂志, 2016, 29 (5) :262-265.
[7]Li HH, Zhen YW, Li LM, et al. Sigmoid sinus after keyhole approach of anatomy and clinical research[J]. Journal of International Neurology and Neurosurgery, 2012, 39 (3) :244-247. (in Chinese) 李海红, 甄英伟, 李利敏, 等, 乙状窦后锁孔入路的解剖及临床研究[J].国际神经病学神经外科学杂志, 2012, 39 (3) :244-247.
[8]Zhang ZhH, Qin ShZh, LüXH. After the sigmoid sinus tumor microdissection research into luqiao cerebellum angle area[J].Chinese Journal of Clinical Neurosurgery, 2008, 13 (5) :274-276. (in Chinese) 张振海, 秦尚振, 吕晓晖.乙状窦后入路桥小脑角区肿瘤显微解剖研究[J].中国临床神经外科杂志, 2008, 13 (5) :274-276.
[9]Roton. Rhoton Brain Anatomy and Surgical Approach[M].Beijing:China Science and Technology Press, 2010:441, 447, 448, 454, 461, 520, 521, 523. (in Chinese) Roton. Rhoton颅脑解剖与手术入路[M].北京:中国科学技术出版社, 2010:441, 447, 448, 454, 461, 520, 521, 523.
[10]Chang ShF, Yang B, Zheng L, et al. Clinical research in treating glossopharyngeal neuralgia via approach of ramus inferior of cerebellopontine fissure[J]. Henan Journal of Surgery, 2017, 23 (2) :1-3. (in Chinese) 常书锋, 杨波, 郑鲁, 等.经小脑桥脑裂下支入路治疗舌咽神经痛的临床研究[J].河南外科学杂志, 2017, 23 (2) :1-3.
[11]Jannetta PJ, Mc Laughlin MR, Casey KF. Technique of microvascular decompression. technicalnote[J]. Neurosurg Focus, 2005, 18 (5) :1-5.
[12]Zheng L, Chu YF, Yao ZhQ, et al. Management of the petrosal veins blocking the operative route for trigeminal neuralgia by the trans horizontal-cerebellopontine fissure approach[J]. Chinese Journal of Stereotactic and Functional Neurosurgery, 2010, 23 (5) :262-265. (in Chinese) 郑鲁, 楚燕飞, 姚智强, 等.经小脑水平裂-桥脑裂上支处理阻碍三叉神经痛手术入路的岩静脉[J].立体定向和功能性神经外科杂志, 2010, 23 (5) :262-265.
[13]Zheng Y, Zheng L, Wu YCh, et al. Microvascular decompression by the superior and inferior branches of transcerebellopontine fissure approach for hemifacial spasm[J]. Chinese Journal of Minimal Invasive Neurosurgery, 2014, 19 (7) :303-305. (in Chinese) 郑瑛, 郑鲁, 吴英超, 等.经小脑桥脑裂上、下支入路全程减压治疗面肌痉挛[J].中国微侵袭华神经外科杂志, 2014, 19 (7) :303-305.
[14]Chen GG, Niu ZhSh, Han H. Cerebellopontine Angle of neurovascular complex anatomic studies[J]. Chinese Journal of Neurosurgical Disease Research, 2008, 7 (1) :55-59. (in Chinese) 陈光贵, 牛朝诗, 韩卉.桥小脑角血管神经复合体的解剖学研究[J], 中华神经外科疾病研究杂志, 2008, 7 (1) :55-59.
[15]Chang ShF, Yang B, Zheng L, et al. Clinical research in treating tumors of cerebellopontine angle area via approach of cerebellar fissure[J]. Journal of Clinical Neurosurgery, 2017, 14 (1) :17-25. (in Chinese) 常书锋, 杨波, 郑鲁, 等.经小脑裂入路治疗桥小脑角区肿瘤的临床研究[J].临床神经外科杂志, 2017, 14 (1) :17-25.
