摘 要： 目的 精细解剖下颌角周围软组织结构及下颌神经管, 为下颌角肥大整形术提供解剖学参考。方法20例大体标本, 观察及测量面动静脉、面神经下颌缘支及咬肌区的血管和神经。据下颌骨表面骨性标志定位5条径线, 测量该5条径线上下颌神经管在下颌骨中的位置。计算各软组织结构和下颌神经管的安全范围。结果面动脉距下颌角点为23. 1836. 28 mm, 距咬肌前缘为-9. 519. 27 mm。面静脉距离下颌角点为17. 7932. 03mm。面神经下颌缘支贴近下颌角部及下颌骨下缘走行, 距离下颌角点为-8. 5710. 70 mm, 而咬肌前缘下颌缘支距下颌骨下缘为-8. 8311. 06 mm。咬肌的血供主要有面动脉咬肌支、颈外动脉咬肌支、上颌动脉咬肌支及面横动脉咬肌支这四大来源。咬肌神经多与咬肌动脉伴行进入咬肌。下颌神经管在5个截面中距离下颌骨外侧点分别大于10. 50 mm、14. 72 mm、15. 60 mm、8. 53 mm、6. 74 mm。结论 在剥离下颌角区软组织时, 注意对咬肌前缘面动脉、面神经下颌缘支及下颌角点附近面神经下颌缘支的保护。去除咬肌的最佳层次为咬肌深层中份最厚点及中下份。而在截骨或劈骨时, 根据下颌神经管的安全范围, 可在下颌骨颊侧骨板快速画出一条指导性的安全线。
关键词： 下颌角肥大; 下颌神经管; 截骨; 解剖学; 成人;
Abstract： Objective To dissect soft tissue structure around the mandibular angle and the mandibular nerve canal accurately, as to provide anatomical reference for the mandibular angle hypertrophy operation. Methods Twenty formalin-fixed adult head-and-neck specimens were observed and measured for facial arteries and veins, the marginal mandibular branch of the facial nerves, and the vessels and nerves of masseter muscle. Five lines positioned according to the characteristic structures of the mandible were used for the measurement of mandibular nerve canal. The safety range of the soft tissue structure and the mandibular nerve canal, external carotid artery, maxillary artery, and transverse facial artery were calculated. Results The distance between the facial artery and the mandibular angle is 23. 18-36. 28 mm. Facial artery to the anterior margin of masseter muscle is-9. 51-9. 27 mm. Separation between the facial vein and the mandibular angle is 17. 79-32. 03 mm. The marginal mandibular branch of the facial nerve is close to the mandibular angle and the lower edge of the mandible, measurements showed a distance of-8. 57-10. 70 mm towards mandibular angle. At anterior masseter muscle, separation between mandibular branches and the lower edge of the mandible is-8. 83-11. 06 mm. The four major sources of masseter arteries are the masseter branch of the facial artery, external carotid artery, maxillary artery, and transverse facial artery. The masseter nerve entered the masseter muscle alongside with the masseter artery. In the five cross sections, the disctance from mandibular nerve canal to the lateral mandibular point is more than 10. 50 mm, 14. 72 mm, 15. 60 mm, 8. 53 mm and 6. 74 mm, respectively. Conclusion Attention should be paid, when undermining soft tissue in the mandibular angle, three main structures specifically the facial artery and the marginal mandibular branch of facial nerve located at the anterior aspect of mandibular muscle, and the mandibular marginal branch of the facial nerve located at the mandibular angle are prerogative. Layers removed from the masseter muscle are best done at the thickestregion of the middle inferior aspect. A guide safety line can be drawn quickly during osteotomy on the buccal bone palate of the mandible based on the safety range of mandibular nerve canal.
Keyword： Mandibular angle hypertrophy; Mandibular nerve canal; Osteotomy; Anatomy; Adult;
下颌角肥大俗称“方型脸”。在东方人传统的美学概念里, 女性的方型脸不被看作是富有魅力的脸型, 很多人想通过整形手术使她们的方型脸变成顺畅的鹅蛋脸或是瓜子脸[1]。研究表明, 在东方民族中, 下面部宽一般以骨性肥大为主, 伴或不伴不同程度的咬肌肥大或颊脂丰满[2]。
临床上, 下颌角肥大整形手术主要有3种:下颌骨磨削术[3]、下颌角外板劈除术[4]和下颌角截骨术[5], 并根据患者咬肌肥大程度及颊脂丰满程度选择性去除部分咬肌或颊脂。手术的入路主要有口内、口外及口内外联合入路3种[6,7]。各种术式和入路, 均需避免下颌角周围重要软组织结构及下颌神经管的损伤, 一旦发生这些重要组织的损伤, 将使手术复杂化, 并可导致较严重的并发症[8]。明确这些结构的解剖关系并根据临床常见并发症研究其相应对策可获得良好的预防作用。董博等[9]研究面神经下颌缘支的分支类型、走行, 与面动脉的位置关系以及出腮腺处和面动脉交叉处的体表位置, 以期避免面神经下颌缘支的损伤。冉炜等[10]将下颌神经管从下颌孔区至颏孔区按牙位分为6个区, 测定各区下颌管的舌、颊侧的骨松质及骨皮质的厚度及其到下颌骨上下缘之间的距离;王伦安等[11]将下颌骨从下颌孔至颏孔6等分冠状剖开, 测其到颊侧及舌侧骨板的距离及其至下颌骨下缘的距离。姚小武等[12]在颏孔后缘, 第一磨牙远中牙槽嵴, 第二磨牙远中牙槽嵴, 下颌升支前缘和下颌牙槽平面垂直将下颌骨锯开, 观察下颌神经管的位置。这些研究采用不同的层面对下颌神经管进行了解剖。上述解剖学研究均有一定的指导意义, 然而对于下颌角区各结构相对安全范围的确定, 仍存在一些争议, 且临床上一直在寻找一种更为适合的下颌神经管定位方法。本研究在对下颌骨周围重要软组织结构及下颌神经管的精细解剖与测量的基础上, 进一步量化其安全范围, 并针对下颌角区骨性标志设计了一种新的下颌神经管解剖方法, 可较为便捷地画出指导性的安全线, 以供临床参考。
一、材料和方法
1.下颌角周围软组织结构的观察及测量
选用经10%甲醛固定及明胶灌注后的成人头颈部完整的标本, 20例 (40侧) , 其中男性标本13例, 女性标本7例, 推测标本年龄约20~40岁之间。剥除皮肤及皮下浅筋膜, 从下颌骨下缘至下颌角部切断颈阔肌, 沿耳屏向上分入发际, 分离腮腺浅叶, 保留面神经各分支, 暴露腮腺导管、面横动脉、咬肌、面动脉、面静脉, 观察各结构相互间位置关系, 对面动脉、面静脉及面神经下颌缘支进行标记、测量。记录面动脉距下颌角点的距离, 面动脉距咬肌前缘的距离, 面静脉距下颌角点的距离, 面神经下颌缘支距下颌角点的距离及咬肌前缘下颌缘支距下颌骨下缘的距离。其中正值代表前方或上方, 负值代表后方或下方。
小心分离咬肌表面血管与神经, 观察其表面血管吻合支及面神经网, 自其血管远端主干离断后, 保留近端, 自下颌骨前缘、后缘及下缘3个方向游离咬肌, 注意保护咬肌深面神经及血管, 再离断其颧弓上方的附着, 观察自下颌切迹穿出的咬肌神经及咬肌动脉, 将该离体咬肌置于10倍放大镜下观察其内部血管及神经的走行 (图1, 2) 。
2.下颌神经管的解剖与测量
逐层去除下颌骨表面软组织后, 观察下颌骨位置及下颌角部形态, 将下颌骨从标本上取下, 剔除软组织, 用清水煮沸, 去脂, 制成下颌骨标本。辨认下颌骨表面骨性标志:外斜线、下颌角点、牙槽缘等。用5线5点法解剖并测量下颌神经管。
5线法 (图3) :外斜线 (external oblique line, OE) 、牙槽缘延长线 (extension cord of limbus alveolaris, OA) 、OGo线 (前两线的交点与下颌角点Gonion的连线) 、另外两线 (OB、OD) 则为以上3线所构成的两个角的角平分线。其中外斜线OE即从颏结节向后上延至下颌支前缘的骨嵴, 牙槽缘延长线OA为牙槽窝在冠方的游离端的连接线的延长线, 确定OE及OA两线及下颌角点Go是本方法的关键, 其在活体上均清晰可辨。上述5条线可与下颌神经管分别交于5点, 用钢锯沿此5线锯开下颌骨, 可观察到各个截面的下颌神经管的位置, 测量其距颊侧骨板的距离、颊侧骨松质的厚度, 及其距离下颌升支后缘 (或下颌骨下缘) 的距离。
3.测量工具与统计学软件
测量工具:游标卡尺、圆规、量角器等, 长度精确度0.02 mm。应用SPSS 16.0统计学软件进行数据统计与处理。采用t检验分析男女间差异及左右侧差异, P<0.05为差异有统计学意义, 用99%参考值范围进行安全范围的计算。
图1 离体咬肌Fig.1 Isolated masseter muscle
A.颈外动脉;B.面动脉;C、D、F.面横动脉;E.上颌动脉咬肌支;H.咬肌动脉A, External carotid artery;B, Facial artery;C, D, F, Transverse facial artery;E, Internal maxillary artery;H, Masseteric Artery
图2 咬肌神经A.单干型;B.双干型;C.3干型Fig.2 Nervi massetericus A, Single trunk;B, Double trunks;C, Triple trunks
图3 5线法下颌骨解剖图Fig.3 Five line mandibular anatomy
二、结果
由于男女数值及左右侧数值均符合正态分布, 进行男女之间t检验及左右侧之间t检验, P值均大于0.05, 尚不能认为男女之间及左右侧之间差异有统计学意义, 故将其合并统计。
1.下颌角周围软组织结构的解剖与测量
表1中的测量结果得出的均值±标准差 (±s) 可为下颌骨周围重要软组织结构提供一个直观的认识, 然而在临床上, 我们还需要计算其相对安全的范围, 以避开重要结构的损伤。利用统计学中的正常值范围的计算方法可得到绝大多数正常人的某项指标的波动范围, 即相对的安全范围。这里我们选用99%的参考值范围, 即人群中有99%的人落在这个范围之内。其中面动、静脉, 面神经下颌缘支的安全范围因我们关心双侧的位置与距离, 故采用双侧的计算方法 (公式为x珋±2.58s) , 因样本来源的总体符合正态分布, 故采用正态分布法。得出的结果如下:
面动脉在下颌骨下缘距下颌角点的99%正常值范围为23.18~36.28 mm;面动脉在下颌骨下缘距咬肌前缘的99%的正常值范围为咬肌前缘前方9.27mm~咬肌前缘后方9.51 mm;面静脉在下颌骨下缘距下颌角点的99%正常值范围为17.79~32.03 mm;面神经下颌缘支距下颌角点的99%正常值范围为下颌角点上方10.70 mm~下颌角点下方8.57 mm;面神经下颌缘支在咬肌前缘距下颌骨下缘的99%正常值范围为上方11.06 mm~下方8.83 mm。
在咬肌区的解剖和观察发现, 咬肌动脉及咬肌神经自下颌切迹穿出, 自咬肌深面上端后缘进入咬肌。咬肌动脉发自上颌动脉, 较为细长;咬肌的血供主要依靠临近动脉 (图1) , 不同的标本观察结果不尽相同, 存在个体差异, 主要分为如下几种动脉血供来源: (1) 面动脉咬肌支:面动脉沿下颌骨下缘行走, 沿途发出细小分支营养咬肌下缘; (2) 颈外动脉咬肌支:沿咬肌后缘上行, 发出分支营养咬肌后缘; (3) 上颌动脉咬肌支:上颌动脉发出咬肌动脉伴行咬肌神经走行后, 可再发出细小分支主要分布于咬肌深层上份, 部分也可见绕行至咬肌浅层前上缘; (4) 面横动脉咬肌支:位于颧弓下缘, 多于腮腺导管伴行, 部分标本有两支 (如图1中右侧咬肌) , 也可先发出一支再分为两支 (如图1中左侧咬肌) , 分支营养咬肌浅面中上份。放大镜下可见咬肌动脉与其他临近动脉的咬肌支相互以细小分支吻合成血管网, 咬肌动脉主要分支营养咬肌深层上份肌肉, 而咬肌浅层主要由面横动脉分支营养, 其他周围临近动脉较大分支主要集中于咬肌的后缘、下缘及前下缘, 前上缘未见明显动脉分支。
咬肌神经为三叉神经分支下颌神经的前干分支, 穿出下颌切迹的位置较为固定, 多为中后份, 多与咬肌动脉伴行进入咬肌, 可分为单干型、双干型及3干型 (图2) , 单干型较多见, 共22侧, 占55%;双干型12侧, 占30%;3干型6侧, 占15%。主干通常从肌后缘上端入肌, 在肌内由后上斜向前下, 并向前、后分别发出各级分支;双干型由一主干在入肌前或后分为前后两干, 后干较粗, 与单干型走向基本相同, 前干较细, 发出下一级细小分支支配颧弓下缘的咬肌;3干型较少见, 即在双干型的基础上向后又有一小分支, 支配咬肌深面上后缘部分肌肉, 也可由前干再分为前上和前下两干形成3干结构。
表1 下颌角周围软组织结构的测量统计值 (mm, n=40) Table 1 Average measurements of soft tissue around mandibular angle (mm, n=40)
表2 各截面上下颌神经管的位置测量 (±s, mm, n=40) Table 2 Positional measurements of mandibular nerve canal on mandibular cross sections (±s, mm, n=40)
*外侧点分别对应各截面的A点、B点、C点、D点、E点*Lateral mandibular points are A, B, C, D, and E, respective to cross sections
2.下颌神经管的解剖与测量
以5线法对下颌骨进行解剖 (图3) 。在各剖面上测量下颌神经管的位置, 测量结果如表2所示:
因下颌神经管我们仅关心单侧的距离, 故采用单侧的计算方法 (公式为±2.33 s) 。因样本来源的总体符合正态分布, 同样采用正态分布法。计算各截面下颌神经管的99%单侧正常值范围得出, A截面下颌神经管距A点大于10.50 mm;B截面下颌神经管距B点大于14.72 mm;C截面上下颌神经管距Go点大于15.60 mm;D截面下颌神经管距D点大于8.53 mm;E截面下颌神经管距E点大于6.74mm。而A、B、C、D、E各截面下颌神经管距颊侧骨板99%单侧正常值范围分别大于2.88 mm、1.25mm、0.60 mm、0.93 mm、3.37 mm。
三、讨论
临床经验表明, 下颌角肥大整形术中, 面动静脉损伤造成的出血, 面神经下颌缘支损伤导致的下唇及口角功能障碍, 下颌神经损伤导致的局部麻木等并发症仍有发生。资料显示, 严重出血占所有并发症发生率的4.8%左右, 而一过性的神经损伤约占12.1%[13]。解剖学研究所得数据可为下颌角肥大整形术提供参考依据, 从而避免这些并发症的发生。对于下颌角周围的软组织和下颌神经管的解剖, 目前已有较多报导, 解剖方法及侧重点各有不同。针对下颌角肥大整形术的软组织解剖数据仍较少, 有待进一步研究补充。而对于下颌神经管, 尽管其在冠状面、矢状面和水平面上均有不少研究, 然而大多不适合在活体上定位, 对于下颌角肥大整形术而言, 缺乏临床可操作性。本研究在前人的基础上, 进一步精细解剖并观测各软组织结构, 在一定程度上补充了软组织解剖的数据, 并计算了其安全范围, 此外, 本研究根据下颌角骨性标志设计了5线5点法解剖下颌神经管, 这对于临床下颌角肥大整形术更具有可操作性和指导意义。
据本研究所见, 面动脉往往紧贴咬肌前缘走行, 面静脉多位于面动脉后方, 在咬肌表面上方走行, 故口内入路时面动脉更容易损伤, 而面静脉尚可有一层咬肌保护。面神经下颌缘支与下颌角位置密切, 其多由下颌角点跨过或包绕面动静脉斜向上行, 最后支配下唇诸肌。咬肌前缘下部重要解剖结构较多, 有面动脉 (包括面动脉的咬肌分支) 、面静脉、面神经下颌缘支, 咬肌后缘及下缘也均有较大的临近动脉咬肌分支, 咬肌的浅面有面横动脉横跨中上部, 而咬肌深部上缘有咬肌动脉分支, 这些动脉分支的损伤会导致出血, 造成术中视野不清而影响判断。咬肌深层尚有咬肌神经由后上斜行向前下方, 咬肌神经较细, 为三叉神经的运动性神经纤维, 主干损伤会出现咀嚼肌功能的障碍。
因此, 在剥离下颌角区软组织时, 要尤其注意咬肌前缘面动脉及面神经下颌缘支的保护, 此处无咬肌保护。在下颌角点附近, 需注意面神经下颌缘支的保护。需在骨膜下充分剥离骨膜, 不可过度牵拉、夹持与剪切, 以避免下颌缘支及周围其他软组织的损伤。对于下颌角区咬肌及翼内肌韧带止点位置, 常用骨膜剥离子难以分离, 需用剪刀剪断, 故必须紧贴下颌骨剪断上述韧带止点, 以免损伤下颌缘支。去除咬肌的最佳层次为咬肌深层中份最厚点及中下份, 避开前缘及近下颌切迹处, 从而避免损伤面动脉、面神经下颌缘支以及咬肌区的营养血管及神经, 且能达到最佳的去咬肌效果。可顺肌纤维走行自上而下钝性撕除多余肌纤维, 避免手术刀锐性切除, 动作应尽量轻柔。
此外, 在截骨或劈骨时, 尚需明确下颌神经管在下颌骨中的走行规律, 侧面观下颌神经管的走行接近一条弧线, 其中对于下颌角截骨手术而言最重要的是下颌神经管距离下颌骨外侧缘 (即后缘和下缘) 的距离, 利用统计学正常值范围的计算, 得出相对的安全范围, 术中可在下颌骨颊侧骨板依照解剖方法定位5线, 以5个截面上计算的安全范围标记5点, 连接该5点, 可快速画出一条指导性的安全线。测定各截面下颌神经管与颊侧骨板之间的距离, 并以99%参考值范围计算得出两者之间的相对安全范围, 可以发现有些截面两者几乎是紧贴的, 故下颌角劈骨术尽管理论上仅劈除外侧骨板, 但是下颌神经管距离下颌骨颊侧骨板过近, 术中也应尽量避开下颌神经管为好。
综上所述, 本研究通过对下颌角周围重要软组织结构和下颌神经管的精细解剖, 利用统计学原理明确了其相对安全范围, 有利于为临床下颌角肥大整形术提供安全性参考。此外, 本研究设计了5线5点法快速定位截骨安全的指导线这一方法, 可供临床简化该术式的术前设计, 并可避免下颌神经管的损伤。
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