摘 要： 目的 探讨皮肤镜在皮肤科临床中诊断、指导治疗疥疮的应用价值。方法 选取杭州市第三人民医院皮肤科就诊的皮损的疑似疥疮患者206例，用皮肤镜随机检测3个皮损部位并诊断，观察经皮肤镜确诊为疥疮患者皮损的隧道形态、“褐色三角”并记录。选取皮肤镜方法检测到“褐色三角”形态的20例患者，在该处进行刮出物涂片法进行光学显微镜检查验证。随访统计确诊为疥螨患者接受杀虫、抗炎治疗3个月后临床疗效。结果 患者平均年龄（41.0±28.3）岁。经皮肤镜检测，疥疮诊断率47.6%(98/206)。其中2～6岁患者检出率62.9%,7～24岁患者检出率64%,25～65岁患者检出率28.2%,>65岁患者检出率36.4%。确诊疥疮的98例患者共294处皮损，可见隧道的皮损共284处（96.6%），可见虫卵的皮损共22处（7.5%），可见“褐色三角”的皮损共276处（93.9%），提示需进行杀虫抗炎治疗。20例检查到虫体的患者挤刮物涂片镜检，证实为疥螨感染。随访发现98例确诊为疥螨患者接受杀虫、抗炎治疗1个月后均痊愈，治愈率为100%。结论 皮肤镜成像技术对疥螨感染的诊断效率较高，隧道、“褐色三角”是确诊疥疮的特异性皮肤镜图像，皮肤镜有在体、无创、无痛苦、实时的诊断疥疮，并指导治疗。
关键词： 疥疮; 皮肤镜; 诊断; 隧道; 褐色三角;
Abstract： Objective In order to explore the application value of dermoscopy in the clinical diagnosis of dermatology and guiding the treatment for scabies. Methods Totally 206 suspected patients of scabies that consulted in the department of dermatology,Hangzhou third people's hospital,as a result of skin lesion were selected into this study. Three skin lesions were randomly detected and diagnosed through dermoscopy;and the tunnel as well as "brown triangle" signs in patients diagnosed with scabies through dermoscopy were observed and recorded. Meanwhile,20 patients with brown triangle sign detected by dermoscopy were selected,and squeegee smear microscopy was performed at that site for verification. Afterwards,the clinical efficacy of dermoscopy-confirmed patients that received insecticidal and anti-inflammatory treatment for two weeks was followed up and calculated. Results The average age of suspected patients was(41.0±28.3) years old. The diagnostic rate of scabies upon dermoscopy was 47.6%(98/206). Among them,the detection rate among patients aged from two to six years was62.9%,that among patients aged from 7 to 24 years was 64%,that among patients aged from 25 to 65 years was 28.2%,and that among patients aged over 65 years was 36.4%. There were altogether 294 skin lesions among the 98 patients of scabies,among which,284 had displayed the tunnel sign(96.6%),while 276 had shown the "brown triangle" sign(93.9%),which had revealed the necessity of insecticidal treatment. For the 20 patients detected with "brown triangle" sign,the squeegee smear microscopy at that site had confirmed infection with pathogen of Sarcoptes scabiei. Moreover,it was discovered through one month follow-up,all the 98 patients diagnosed with scabies had recovered from insecticidal and anti-inflammatory treatment,yielding the recovery rate of 100%. Conclusion Dermoscopic imaging technique has displayed high diagnostic efficiency specific to scabies;and tunnel and "brown triangle" signs are the dermoscopic findings of diagnosing scabies.Dermoscopy can diagnose disease in an in vivo,non-invasive,painless and real-time manner,which can also be utilized to guide treatment.
Keyword： Scabies; Dermoscopy; Diagnosis; Tunnel; Brown triangle;
疥疮（Scabies）是疥螨寄生于皮肤角质引起的瘙痒性疾病，全球发病数约每年3亿例[1]。皮损表现为丘疹、结节、隧道，常被误诊为湿疹、痒疹等，未接受必要的杀虫治疗、仅使用糖皮质激素外用可能、导致疗效不理想，病情迁延、加重，更易传染他人[2]。因此对疑似疥螨感染的患者应进行疥螨检测，以减少漏诊和误诊，确诊后及时杀虫治疗，可达到较好的疗效、减少病人痛苦。疥螨感染的传统检测主要为刮出物涂片法，受检查方法、时间的影响，较难直接检出疥螨实体，疥螨感染的检出率较低，可能导致漏诊[3,4]。
皮肤镜近年在皮肤影像技术中临床应用较为广泛，可以实现在体、无创、实时、动态观察皮损形态与特点。国外使用皮肤镜对疥疮患者进行检测，可以看到隧道、“褐色三角”等典型表现[5,6]，典型的皮肤镜检查特点是滑翔机型（疥螨头和腿形成的三角形）或飞机凝结尾迹（白色的隧道内散在卵和粪便），肯定了皮肤镜在疥疮诊断中的重要意义[7,8]。目前，皮肤镜对大样本疑似疥疮患者检测的研究未见报道，本文用皮肤镜检测技术对206例疑似疥疮患者进行诊断，探讨皮肤镜检测对疥疮诊断和治疗的临床应用价值。
1 、对象与方法
1.1 、研究对象
2018年1月—2018年12月至杭州市第三人民医院皮肤科就诊的疑似疥疮患者[表现为：指缝、手掌、手腕、乳房（女性）、生殖器（尤其是男性）、腹股沟可见丘疹、水疱，夜间痒剧]，年龄、性别不限；排除有其他基础疾病史者，排除近期有使用外用制剂（润肤剂除外）者。符合条件患者共206例，其中男98例，女108例，年龄2～81岁，平均（41±28.3）岁。收集患者一般信息，观察、记录皮损位置和形态特点。
1.2 、方法
1.2.1、 皮肤镜检测
患者取舒适的体位，充分暴露皮损。使用Medicam800 HD皮肤镜（Fotofinder公司，德国），在成像区偏振浸润模式下，使用75%乙醇作为介质，采集皮肤镜图像。每个患者随机选用3个不同部位的新发皮损进行诊察，观察皮肤镜下皮损特点。
1.2.2、 镜检
随机选取皮肤镜检测提示疥螨感染阳性的患者20例，标记处皮损处，用刮刀刮取隧道，刮取隧道内容物，置于载玻片上，加1滴镜油，敷上盖玻片，轻压后置于显微镜下观察疥螨。
1.2.3、 疗效随访
通过皮肤镜确诊为疥疮的患者，使用10%硫磺软膏2次/d、有结节性及湿疹样皮损者加用卤米松乳膏1次/d治疗，并对患者进行健康和卫生教育。
1.3 、统计学分析
用SPSS 17.0软件进行统计学分析。采用卡方检验，检验水平为α=0.05。
2 、结果
2.1、 皮肤镜检测结果
206例疑似疥螨感染患者中，疥螨感染阳性98例，阳性检出率为47.6%。疥螨感染阳性的患者中，均可以看到隧道结构或“褐色三角”结构。阴性者（52.4%,108/206）皮肤镜下未见隧道结构或“褐色三角”结构。
2.2、 镜检结果
对随机选取20例“褐色三角”阳性患者，在“褐色三角”征阳性处挤刮、镜检，涂片内均可见疥螨。
2.3 、不同年龄组疥螨感染情况
皮肤镜检测结果提示，7～24岁组和2～6岁组检出率较高，与25～65岁组及>65岁组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 不同年龄组疥螨感染的检出情况
2.4、 阳性患者的皮损表现情况
确诊阳性的98例患者接受皮肤镜检查的294处皮损的表现，经统计，10倍镜下，284处（96.6%）疥疮皮损中可见阳性表现，其形态特点统计。见表2。以上皮肤镜表现可在同一视野下共存，见图1。
2.5、 疗效随访
经皮肤镜确诊疥疮的98例患者1个月后回访，患者均痊愈。
表2 皮肤镜下皮损类型、镜下表现及检出率
图1 皮肤镜下疥疮皮损形态
A完整隧道（弯曲白色线）及褐色三角（×40),B残缺隧道（不明显的白色线）及褐色三角（×40),C完整隧道及虫卵（×40）。
3、讨论
寄生于人体的疥螨种类为人疥螨，通过直接或间接接触传播。疥螨感染呈世界性分布，传染性强，人群普遍易感，全世界每年约3.0亿人患病，包括各年龄段及社会阶层。皮肤刮片疥螨阳性率低[9]，临床上疥疮极易被误诊为过敏性皮炎、湿疹、皮肤瘙痒症等其他皮肤病，给临床医生快速准确的诊断带来挑战。
集中居住是造成疥疮传播流行的主要因素，国内外已有多次关于学校、医院或军队等人口聚集地疥疮感染爆发流行的报道。本研究中，疥螨感染在幼儿期（2～6岁）、求学期（7～24岁）和老年期（65岁以上）检出率较高，与既往研究相符。早期确诊疥螨感染、杀虫治疗结合正确的健康宣教有助于治疗及减少人群中传染。
既往研究显示，疥疮典型的皮肤镜检查的特点：(1)隧道（国外报道为喷气式飞机尾翼），是疥螨在角质层中活动行程的隧道，皮屑翘起处通常为隧道入口，隧道有小水疱处通常为隧道尽头；(2)褐色三角（外国报道为喷气式飞机、三角滑翔翼），是疥螨头部和2对前脚构成的咖啡色至黑色等边三角形，多位于隧道尽头小水疱前数毫米处[10,11]。笔者通过大样本研究证实，对疥疮患者多处皮疹进行皮肤镜检查，发现隧道结构和褐色三角阳性率可达96.6%和93.9%，提示特异性较高，对于活动期的疥疮诊疗有直接指导作用。极少数皮损未能直接检出隧道和“褐色三角”，可能与患者过度搔抓，破坏皮损结构有关；这也提示疑诊疥疮的患者行皮肤镜检查时不能仅对1个部位进行诊查，多部位诊查以避免漏诊。
传统疥疮的检测主要依靠挤刮涂片法和墨水染色法。普通疥疮患者约携带7～8只疥螨，缺乏影像学的指导难以确认疥螨位置，需要多次挤刮才能确诊，该方法在一定程度上会给患者带来不适感，因此检出阳性率低、患者依从性较差，临床上容易漏诊。墨水染色法是墨水对可疑的隧道进行染色后，肉眼观察是否存在隧道形态进行确诊，但临床上皮损多被患者搔抓，隧道结构包括隧道入口被破坏，染色有一定难度，因此此方法在临床上应用也受到限制。皮肤镜成像有在体、无创、高分辨率、实时、动态的特点，检查中可以观察到完整及局部破坏的隧道结构。此外，笔者临床中发现，墨水染色结合皮肤镜可以墨水染色结合皮肤镜仔细观察皮损形态[12]。本研究中，随机选取了20例皮肤镜可以直接观察到疥螨成虫及虫卵，因此对于皮肤镜下难以确诊疥疮的患者，下“褐色三角”阳性的患者，在“褐色三角”处进行挤刮涂片法镜检，证实均为疥螨感染。皮肤镜检查和镜检法一致率较高，且皮肤镜可确认成虫位置，镜检时挤刮取材用时更短、患者的痛苦更少，其诊察和治疗的依从性得到提高。因此皮肤镜可快速、准确地为疥疮相关皮肤疾病的诊断提供依据。
临床上疥疮应与湿疹、结节性痒疹等相鉴别。疥疮的治疗主要为驱虫治疗，因此如果患者误诊为其他瘙痒性疾病，则治疗被延误。有研究认为，单一外用抗疥药，残余虫体及虫卵等造成的免疫反应仍会造成炎性反应及瘙痒，因此最好的治疗方法是先使用抗疥药，炎性皮损如结节性皮损、搔抓后的湿疹样皮损加用类固醇类药物[13,14,15]。此外，确诊可以给予患者正确的健康教育，有效避免疥疮的传染和迁延。本研究确诊为疥疮的98例患者，接受10%硫磺软膏外用杀虫、结节性及湿疹样皮损加用卤米松乳膏治疗，1个月后回访均痊愈。
本研究提示，皮肤镜成像技术对疥螨感染的诊断效率较高，隧道、“褐色三角”是确诊疥疮的皮肤镜图像，临床医生可利用皮肤镜在体、无创、无痛苦、实时的诊断疥疮，并指导治疗。
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