脾梗死属于临床急症，是脾脏的缺血性坏死疾病。中医学中可归属为“腹痛”、“积聚”范畴。胰腺炎并发脾梗死的病例比较少见，临床上符合手术指证者需采用手术治疗，而多数可以采用内科保守疗法对症治疗或针对原发病治疗，而无特异性治疗办法[1].而使用中药治疗脾梗死国内尚无相关报道。笔者在运用中药治疗一位胰腺炎患者过程中，复查腹部彩超时发现其并发有脾梗死。现浅谈诊疗经过及治疗体会。
1 现代医学研究
脾梗死在临床中发病率较低，且首发症状常见于上腹部疼痛，或有恶心、呕吐，一般无特异性临床表现，故易与其他导致腹痛的疾病混淆，如胆结石、胰腺炎、肠绞痛等。而临床中其诊断时多由常规腹部 B 超检查或局部 CT 平扫时发现。
笔者在临床中治疗的此位患者是以慢性胰腺炎急性发作就诊的，就诊时查腹部 B 超并未发现脾梗死。而在治疗的过程中复查腹部 B 超发现继发有脾梗死。现代医学研究胰腺炎继发的脾梗死可能由于胰腺炎导致胰腺周围组织出现炎性水肿 , 累及脾脏血管，导致血管内皮炎性浸润，从而使血栓形成，导致脾脏局部缺血坏死[2].
对于脾梗死的治疗办法，大部分可以采用非手术保守疗法，即进行对症治疗，如疼痛剧烈者可进行镇痛治疗，局部有感染者可进行抗感染治疗，有原发疾病者应积极治疗原发病但无特异性疗法。而手术疗法包括脾切除、局部穿刺引流法等。但除非出现手术指证，一般现不主张手术治疗[3].
2 祖国医学病因病位病机研究
脾梗死因其表现为腹部可触及固定不移之痛处，故在中医学属于“腹痛”、“积聚”范畴。明代汪机在《医学原理》中指出“……积聚之为病，不越痰、血、饮、食、气、水六者，停蓄不散所致”.可见其病因可由于饮食不节或情志失调以致气滞血瘀，郁结而成。而病位方面，从解剖学上看，中医学中提到的“脾”,既包括脾脏也可以包括胰脏[4];而从生理功能方面来看，中医藏象学说中所致“脾主运化”与胰腺的分泌消化功能相符，而“脾主统血”也与脾脏储存血液、过滤血液的功能相类似[5].故胰腺炎继发的脾梗死其病定位应在于脾。而从病机角度分析，首先，胰腺炎的发生是由于饮食不节制，进食大量肥甘厚味，导致痰湿内生，继而阻于相邻的脾脏之脉络，而致使脾脏受损，脾失健运，从而出现腹痛、恶心呕吐、脘腹胀满、舌苔白腻等症状。《景岳全书》中提出，积聚之证日久而元气受损者，不宜采取攻伐治法，而宜“消导渐磨”.而此位患者原来即患有慢性胰腺炎，病久正气已虚，故治疗此病时，一方面需固护正气，另一方面采取消导之法，方能使积聚得除而不伤正气。治以益气健脾消积，活血化瘀，通络止痛。笔者在临证中根据辩证采用血府逐瘀汤加减方。方用黄芪为君药，可益气健脾，使气旺则血瘀得行，白术、苍术燥湿健脾，茯苓健脾渗湿，脾运则痰湿得除，气血得行；当归、丹参、桃仁、三七凉血活血，化瘀通经止痛；鸡内金消食化积；生牡蛎、夏枯草、皂刺软坚散结；蒲公英清热解毒消炎；甘草缓急止痛，调和诸药。全方共奏健脾消积，活血通络，化瘀通经之功。
3 典型病例分析
患者男，42 岁，2014 年 5 月初诊。因大量饮酒及进食高脂食物后出现上腹部疼痛、恶心呕吐，腹胀不适而就诊。既往慢性胰腺炎、脂肪肝病史 2 年。曾于发病第二日于当地医院就诊。血清淀粉酶：526U/L.查腹部彩超示：胰腺轻度肿大，边界模糊不清，胰管轻度扩张，胰腺内见假性囊肿形成。诊断为“胰腺炎”.经采用抑制胰腺分泌，抗炎治疗一周后，腹痛症状有所好转，但仍有腹胀，嗳气，恶心。随即来我院门诊就诊。就诊时患者面色萎黄，神疲乏力，腹胀、上腹不适，时有恶心、嗳气。舌暗苔白腻脉沉涩。复查血清淀粉酶：138U/L.复查腹部彩超示：胰腺大小尚可，边缘不清，实质回声粗糙，可见假性囊肿。脾脏轻度增大，脾脏内可见楔型低回声区。进一步查脾脏内低密度梗塞灶，CT 增强后无强化。确诊为“脾梗死”.因患者无活动性出血、腹痛持续加剧等外科手术指证，建议先入院进行保守治疗，并进一步观察病情变化。治疗方面一方面针对原发病继续采用抑制胰腺分泌药物治疗；另一方面采用中药治疗。中医辨证诊断为：腹痛，气虚血瘀证。治疗：益气健脾，活血化瘀。方药采用血府逐瘀汤加减：黄芪 30 克，白术 30 克，苍术 30 克，茯苓 30 克，皂刺10 克，三七 10 克，地龙 10 克，当归 10 克，丹参 15 克，桃仁10 克，鸡内金 15 克，蒲公英 15 克，牡蛎 30 克，夏枯草 10 克，甘草 15 克，葛根 15 克。水煎服日一剂早晚分服。治疗三日后腹胀、恶心不适感明显减轻。一周后复查腹部彩超：梗死灶缩小。四周后复查复查 CT 示脾梗死灶大部分吸收。患者无明显腹痛腹胀不适感。随诊六个月未再复发。
4 经验小结
脾梗死属于外科急症，而现代研究除少部分符合外科手术指证的患者采用手术治疗，建议大部分可采用内科保守治疗，但需密切观察病情变化。应观察患者有无活动性出血，持续发热，腹痛有无加重。但西医保守疗法只能采取对症治疗而无特异性疗法，当患者症状改善不明显时，中药治疗可以针对患者个人病情，辩证施治，可以起到标本兼顾之功；脾梗死与脾气亏虚，痰湿内生，脉络瘀阻有关，可通过益气健脾，活血化瘀之法，使气血充盈，脾运则痰湿得除，气血得行，血运畅通，则疾病自愈。但中医药在外科急症运用中颇受条件限制，缺乏大样本分析，尚需进一步观察研究。
参考文献
[1] 胡于凤 ,唐新良 ,张天 .彩色超声显像诊断脾梗死 8 例分析 [J].中国误诊学杂志 ,2006.6（17）：3439-3440.
[2] 王祥龙，夏中平，闻久辉，等 .胰腺炎并发脾梗死 6 例诊治体会 [J].全科医学治疗与教育，2007,5（6）：500-502.
[3] ConstantinT,PonyiA,VargaE,etal.AntiphospholipidsyndromeaccompaniedbyasilentsplenicinfarctinapatientwithjuvenileSLE[J].RheumatolInt,2006,26（10）：951-952.
[4] 水楠楠，纪立金，唐元瑜 .基于中医病、证、治探析胰腺纤维化从脾论治[J].光明中医 2013,28（3）：440-441.
[5] 周灏 .中医藏象脾的实体探析 [J].光明中医 2014,29（1）：8-9.
