眩晕一证 , 临床颇为多见。然纵观其证治 , 医家多重肝责肝 , 用平肝镇肝之法。从肝论治 , 疗效虽著 , 然作者临床辨治眩晕 , 见证颇多 , 今就临床体会略陈管见。
1辨病因，重外风，内外合病
“诸风掉眩 , 皆属于肝”.风 , 当有内外之分。然《内经》所指虽未十分明确 , 但后世诸家所注 , 多偏重于内风。如《临证指南医案》云“所患眩晕者 , 非外来之邪 , 乃肝胆之风阳上冒耳”.又《医学从众录》有“盖风者非外来之风 , 指厥阴风木而言”.足见 , 在眩晕过程中内风占有相当重要的地位。但外风也是不容忽视的重要因素 《，灵枢·大惑论》载“邪中于项 , 因逢其身之虚 , 其入深 , 随目系 , 以入于脑 , 入脑则脑转”.又如《巢氏病源》云“风头眩者 , 由气血虚 , 风邪入脑而引目系故也。……逢身之虚， 则为风邪所伤， 入脑则脑转，而目系急 , 目系急故成眩也”.盖风为阳邪 , 其性开泄 , 易袭阳位 , 正如《素问·太阴阳明论》所言“伤于风者 , 上先受之”.
可见外风侵袭人体 , 必能循径入脑 , 上扰清空 , 而见头晕目眩诸症。清·王泰林认为 , 外风侵袭必引动内风 , 内风作乱必感召外风 , 是之谓“同气相求”.眩晕一证 , 内风固然是其致病的重要因素 , 但外风也有着不容忽视的重要作用。内外相得 , 则外风有所附 , 内风有所助 , 合而为患。
2辨病机，识五脏，眩晕不可独责肝
从《内经》始诸家论眩晕 , 多重肝责肝 , 如《类经》所云“风主动摇 , 木之化也 , 故属于肝。临床见证 , 属于肝者 , 确实颇多 , 然亦有不尽属肝者。
2. 1眩晕责肾 责于肾 , 当辨别阴阳。《内经》谓”脑为髓海……髓海不足 , 则脑转耳鸣。是责之阴。肾为先天之本 ,主藏精生髓 , 今肾精亏虚 , 则髓无所生而脑转。《伤寒论》谓“太阳病发汗 , 汗出不解 , 其人仍发热 , 心下悸、头眩……真武汤主之。是责之阳。肾主水 , 赖阳气以蒸腾 , 今误汗伤阳 ,而致少阴阳虚 , 水不化津而泛滥 , 上干清阳而见头眩”.
2. 2眩晕责脾 责于脾 , 当辨虚实。《灵枢·口问篇》云“故上气不足 , 脑为之不满 , 耳为之若鸣 , 头为之倾 , 目为之眩”.《士林余业》云“有因气虚下降而眩晕者 , 补中益气汤主之。
盖脾居中州 , 主升清散精 , 今中气不足 , 则清气不升 , 不能上奉清空 , 清空失养 , 故”头为之倾 , 目为之眩“.《医学准绳六要》云”中宫湿痰 , 壅塞清道 , 因头眩晕 , 脉必缓 , 宜平胃渗湿“.正所谓”无痰不作眩“也。
2. 3眩晕责心 心主行血 , 责于心 , 当责于血瘀。《医学正传》”外有因坠损而眩运者 , 胸中有死血迷闭心窍而然……“,”瘀血攻心 , 头痛头晕“.《医宗必读》亦云”瘀血停蓄 , 上冲作逆亦作眩晕“.是谓瘀血停留 , 阻滞经脉 , 或气血不能上荣 ,或血瘀气逆并走于上 , 均可导致眩晕。
2. 4眩晕责肺 《河间六书》云”风气甚而头目眩运者 , 由风木旺 , 必是金衰不能制木而木复生火。金虚当责之阴。盖五行之中 , 金本克木 , 今金水不足以制肝阳 , 则肝必侮金而为火 , 上逆作眩“.
此外 , 在《伤寒论》中还有诸多论述 , 如”病人小便不利 , 大便乍易 , 时有微热 , 喘冒不得卧 , 有燥屎也“;”伤寒若吐若下后 , 心下逆满 , 气上冲胸 , 起则头眩“;”少阳之为病 ,口苦、咽干、目眩。足见 , 眩晕一证 , 非皆属肝 , 其见肝证虽多 , 然与五脏六腑均有密切关系 , 其病机复杂 , 病情多变 ,非独一肝字可以蔽之。
3论治疗，辨标本，勿忘辨证论治
眩晕 ,《内经》言其“上盛下虚”.刘过厚《玉机微义》、李梴《医学入门》均对此作了进一步阐述 , 认为“下虚者乃气血也 , 上盛者乃痰涎风火也”.其临床表现多虚实夹杂 , 本虚标实。盖丹溪“无痰不作眩”是言之标 , 景岳“无虚不作眩”是言基本。故临床治疗中当标本兼顾 , 辨证施治。
3. 1治其标 , 急当治风 , 息风疏外 丹溪谓“无谈不作眩”,景岳谓“无虚不作眩”.然“风主动摇”, 无风则何以作眩?眩晕一证 ,“风”为其标 , 或夹痰 , 或夹火 , 或夹瘀 , 或因虚 ,然无不由“风”而作眩晕者。故治眩不治风 , 非其治也。何言急?遵《内经》“急则治标”之旨。《景岳全书》谓“头眩 ,有大小之异 , 总头眩也 , ……至中年之外 , 多见眩仆卒倒等证”.《证治汇补》亦曰“平人手指麻木 , 不时眩晕 , 乃中风先兆”.足见眩晕与中风有着密切关系。朱丹溪谓“眩晕乃中风之渐也”, 故施治眩晕 , 当以治风为首务。
临床辨证 , 风有内外之分 , 然其总有“内外合病”之病机转归 , 故治当内外并重 , 治内必兼疏外 , 治外必兼平内。若单治内则外风不祛而内风难平 , 单治外则内风不炸而外风难疏。只有内外兼治 , 内平则外无所附 , 外风祛则内无所助 ,适得其法。治内 , 宜天麻、钩藤等平肝息风之类 , 前人多所论述 , 此不加重赘。治外 , 宜菊花、蝉蜕 , 两者相伍 , 一清一透 , 清可祛邪外出 , 透者给邪以出路。且蝉菊二味入肝经 ,引诸药上达 , 熄内疏外 , 则内外之风并除 , 头目无风所扰 , 自当清得。临床用于头晕兼见头错目胀者 , 疗效甚佳。对头晕恶风， 外邪较重者， 宜用防风， 取其辛温轻散， 性润不燥之功，《本经》言其“主大风辛痛”, 柯琴谓其“治风之仙药 , 上清头而七窍”.然用量不宜过大 , 一般 6~10 g 为宜 , 防太过辛散伤正。对眩晕日久 , 风邪人络者 , 宜加入僵蚕、全蝎等入络搜风之品 , 加强其疏风息风之力。
3. 2治其本 , 调理肝脾肾 , 尤重治脾 眩晕一证 , 虽与诸多脏腑有关 , 但与肝脾肾三脏关系尤为密切 , 临床以三脏见证者居多 , 故治疗当以调和肝脾肾为主 , 尤重治脾。其理之一：“无虚不作眩”, 脾胃为后天之本 , 气血生化之源 , 肾肝及诸脏腑无不赖于脾胃气血的充养。肝藏血 , 肾藏精 , 若脾胃气血生化不足 , 肝肾无所藏 , 肝血亏阴不制阳而阳亢 , 肾精弱则精不生髓而脑空 , 势必导致眩晕。治当补益气血以益肝壮肾 , 宜黄芪配当归。《本经》云：黄芪“主大风”;《华子》云：当归“主一切风”.两者相伍 , 一气一血 , 取当归补血之意 ,气血生则肝肾得充 , 眩晕向愈。其理之二 :“无痰不作眩”,脾居中州 , 运化水湿 , 脾失健运则痰浊壅塞 , 是为“脾为生痰之源。”治其痰当气 ;制用半夏 ;其性能润能燥 , 配用茯苓之淡渗， 则三者一健一燥一渗， 故脾可健， 湿可除， 痰可祛，饮可消。其理之三《：金匮要略》云“见肝之病， ……当先实脾”.眩晕凡见肝证 , 治当固护脾胃。临床施治 , 虽不见脾胃诸症 ,亦宜加入砂仁、内金等行脾醒脾之品 , 以升清降浊 , 扶土抑木。
3. 3标本兼顾， 施治当以辨证为中心 眩晕一证， 病情复杂，临床常见虚实之间的相互转化 , 或由实转虚 , 或由虚转实 ,或虚实夹杂 , 因此在治疗过程中切不可独重风与脾而当辨证论治。曾治一女性患者 , 50 岁 , 18 年前因产后失血出现眩晕 ,日渐加重 , 间断发作 , 曾多方诊治 , 西药无效 , 又多用平肝镇肝、育阴潜阳之品 , 亦不奏功。近半月眩晕加重 , 发作频繁 ,自觉头内轰轰作响 , 耳鸣 , 心烦少寐 , 寐则多梦 , 腰膝酸软 ,畏寒背沉 , 口干若 , 晨起为重 , 舌质暗红 , 苔白厚 , 脉弦细。
辨证为厥阴上热下寒、寒热错杂之证。处以乌梅18 g, 细辛6 g,干姜9 g, 黄连12 g, 当归12 g, 附子（先）12 g, 川椒9 g, 桂枝12 g,黄芪 30 g, 黄柏 6 g, 僵蚕 9 g, 双钩 （ 后下 ）30 g.服药 2 剂 , 眩晕诸症大减 , 后以上方为丸久服 , 随访 1 年未见复发。
本例患者以《伤寒论》中乌梅丸取之 , 切中病机。其虚寒为本 , 故有附子、桂枝以温下元 ;川椒、干姜温脾胃 , 又以黄芪、当归以理气血 ;其上热为标 , 而有黄连清上焦火 ,又佐以黄柏清相火、防温药太过而助热 ;乌梅味酸 , 细辛味辛 , 同入于肝 , 一敛一散 , 散敛相合 , 则散而不伤正 , 敛而不留邪。此方实为厥阴上热下寒之专方 , 兼治肝脾 , 和调气血 ,稍加双钩、僵蚕 , 搜风平肝 , 实得辨证之要旨 , 故效如桴鼓。
