糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy,DN）是糖尿病常见的慢性并发症之一，是由糖代谢异常引起的微血管病变而导致的肾小球硬化，发生率逐年增高，已成为终末期肾脏疾病的主要病因[1].调查显示我国糖尿病患者中DN的发生率为47.66%,己成为我国血液透析患者第二大原因，占糖尿病患者死亡人数的60%[2].近年来，随着中医药防治DN的临床及实验研究工作的广泛开展，显示了祖国医学在防治糖尿病肾病方面具有一定的优势。笔者运用益气养阴活血方治疗糖尿病肾病气阴两虚夹瘀证，取得了较好的疗效，结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 诊断标准
糖尿病西医诊断标准：所有病例均参照 2010 年中国2型糖尿病防治指南制定的“糖尿病的诊断及分型标准”[3],明确诊断为糖尿病：糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加上随机血糖检测（静脉血浆葡萄糖水平）≥ 11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或葡萄糖负荷后2 h血糖≥ 11.1 mmol/L.无糖尿病症状者，需改日重复检查。
DN的诊断标准：以患者病史、尿蛋白排泄率和/或 24 h尿蛋白定量为主要依据：①有确切的糖尿病病史；②尿白蛋白排泄率（UAER）3个月内连续尿检查3次UAER 介于20~200 μg/min或30~300 mg/24 h,且可排除其他引起UAER增加的原因者，可诊断为早期的糖尿病肾病；③持续性蛋白尿，尿蛋白>0.5 g/24 h连续2次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因者，可诊断为临床糖尿病肾病。
分期标准：采用卫生部疾病控制司和中华医学会糖尿病学分会制定的《中国糖尿病防治临床指南》（北京医科大学出版社）标准：III 期DN:尿白蛋白尿排泄率在20~200 μg/min或30~300 mg/24 h;IV期DN:蛋白尿 0.15~3.5 g/d,GFR减低，可伴血压升高。
糖尿病中医诊断与辨证标准：采用“中药新药治疗消渴病（糖尿病）的临床指导原则”（见《中药新药临床研究指导原则》第1辑，中华人民共和国卫生部1993年：215）的标准。中医诊断标准：凡具有口渴多饮，消谷易饥，尿多而甜，形体渐消瘦等证候者即可确诊。中医辨证标准：① 气阴两虚证：倦怠乏力，自汗盗汗，气短懒言，口渴喜饮，五心烦热，心悸失眠，溲赤便秘，舌红少津，舌体胖大，苔薄或花剥，脉弦细或细数。②血瘀证：面色晦暗，消瘦乏力，胸中闷痛，肢体麻木或刺痛，夜间加重，唇紫，舌黯或有瘀斑，舌下青筋紫黯怒张，苔薄白或少苔，脉弦或沉涩。具备气阴两虚证4项，瘀血证2项即可诊断气阴两虚夹瘀证。
1.1.2 一般资料
选择就诊于徐州市中心医院、徐州市中医院内分泌科住院或门诊的2型糖尿病肾病 III、IV 期气阴两虚夹瘀证患者60例。运用随机、平行对照的方法，设计益气养阴活血方治疗组30例，西药厄贝沙坦对照组30例。治疗组30例，其中男20例，女10例，年龄最小33岁，最大75岁，平均年龄（58.10±11.106）岁，病程3~264个月，平均（138.63±33.259）个月；对照组30例，其中男16例，女14例，年龄最小34岁，最大72岁，平均年龄（54.73±10.024）岁，病程2~264个月，平均（117.13±38.976）个月。两组病例在年龄、性别及病程上，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗前各症状比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
治疗组：在常规治疗的基础上，采用益气养阴活血方治疗，每日1剂，煎2次，每次煎取150 mL,两煎混合，于早、晚餐后30 min分2次服用（处方：黄芪30 g,山药30 g,枸杞15 g,生地黄15 g,麦冬 15 g,葛根15 g,当归15 g,丹参15 g,三七10 g,地龙10 g,桂枝6 g）。
随证加减：肝阳上亢者，加钩藤15 g,天麻10 g;浮肿者，加泽兰15 g,大腹皮15 g;盗汗者，加浮小麦25 g,麻黄根15 g;便秘者，加郁李仁15 g,麻子仁15 g;阴虚内热较重者，加用知母15 g,黄柏15 g.
对照组：在常规基础治疗的基础上，加用厄贝沙坦0.15 g,日1次口服（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H2000051）。
疗程：8周为1个疗程，两组均服药治疗1个疗程。
1.3 观察指标
（1）治疗前后症状总积分比较。（2）治疗后两组总体临床疗效比较。（3）治疗前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、血脂比较。
1.4 疗效评定标准
1.4.1 治疗前后症状总积分评定标准
观察两组治疗前后症状改善情况，主症、次症均分为无、轻、中、重四级。主症（腰膝酸软、倦怠乏力、手足心热、咽干口燥、气短懒言）分别计0、2、4、6分；次症（面色无华、易患感冒、心烦、肢体麻木、浮肿、夜尿频、便秘）分别计0、1、2、3分。溲赤、舌象及脉象分为正常、异常，分别计0、1分。记录患者治疗前后积分变化情况，比较两组治疗前后症状总积分，进行统计学处理，作出综合评定。
1.4.2 两组总体临床疗效评定标准
参照卫生部 2002年制定发布的“中药新药临床研究指导原则”中疗效判定标准[4].采用尼莫地平方法：[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]×100%.基本痊愈：临床症状基本缓解，证候积分减少≥ 90%;显效：临床症状明显改善，90%>证候积分减少≥ 70%,但未达到临床基本痊愈标准；有效：临床症状好转，70%>证候积分减少≥ 30%,但未达到显效标准；无效：临床症状无明显改善或加重，证候积分改善率<30%.
1.5 统计学处理方法
统计分析采用SPSS17.0软件包进行处理。定性资料采用卡方检验或秩和检验。定量指标符合正态分布用t检验，不符合正态分布用秩和检验。假设检验统一使用双侧检验，给出其相对应的P值。以P<0.05作为检验的差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后症状总积分比较。见表1.
2.3 两组治疗前后空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白比较见表3.
2.4 两组治疗前后胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白比较见表4.
3 讨论糖尿病肾病的病因、发病机制十分复杂，主要涉及到遗传、代谢、细胞因子等多种因素。目前治疗主要是通过控制血糖、血脂、血压和改善胰岛素抵抗等因素来延缓其发生和发展，以对症治疗为主。
糖尿病肾病属于中医“消渴”“水肿”“尿浊”等范畴。吕仁和[5]参照现代医学认识，认为其相当于中医消渴肾病。临床研究显示气阴两虚夹瘀证是其最常见证型。本病病位在肝、脾、肾，重点在脾、肾，尤以肾脏受累为主，病机以脾肾气阴两虚为发病关键，瘀血阻滞贯穿始终。病机特点是本虚标实，虚实夹杂。故治疗当以益气养阴活血为基本治则。
本研究采用益气养阴活血方治疗糖尿病肾病气阴两虚夹瘀证，得到较好的疗效。研究结果显示：益气养阴活血方总体临床疗效及对血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、血脂等相关实验室指标控制的疗效明显优于对照组。本方以黄芪、山药为君药。黄芪甘温，归肺脾经，具有补气升阳、益气固表、生津止渴、托毒生肌、利水消肿功效，有降糖、调脂、调节蛋白代谢作用。现代药理实验证明黄芪可以通过缓解DN患者肾小球高滤过及肾小球内高压、调节肾脏一氧化氮和血管内皮素的动态平衡、抗氧化应激、改善微循环等多种机制发挥对肾脏的保护作用[6].宋恩峰等[7]研究证明黄芪可能通过抑制血管内皮生长因子表达而减少DN患者肾脏损害。山药甘平，归脾肺肾经，具有益气养阴、补脾益肺、补肾涩精之效。药理研究表明山药多糖能降低糖尿病鼠血糖，升高血清胰岛素水平，提高糖尿病大鼠肾组织中InsR、IRS-1表达水平，保护肾脏[8].此外，本方以葛根、枸杞、麦冬、丹参、当归、三七为臣药。葛根具有解肌退热、生津止渴之功效。研究表明葛根黄酮通过降低小鼠血糖及糖化血清蛋白水平，增强SOD活性，增加NO含量[9],从而保护肾脏。枸杞归肝肾经，具有清热养阴、益肾平肝功效，枸杞多糖能降低糖尿病大鼠血糖值，对糖尿病视网膜病变患者的氧化损伤有保护作用[10],枸杞总黄酮类化合物可阻断过氧化脂质的产生而保护肾脏。麦冬具有养阴生津、润肺清心之功效。研究显示麦冬多糖能改善糖尿病小鼠糖耐量水平，降低胰岛素抵抗指数，降低高血糖大鼠血糖及糖化血红蛋白水平，降低血糖峰浓度[11].丹参具有活血祛瘀、通经止痛、清心除烦、凉血祛瘀之功效。丹参酮能改善2型糖尿病患者血管内皮功能；丹参水提物能增强糖尿病大鼠血清SOD、CAT等的活性，降低尿素氮、胆固醇、尿白蛋白排泄率，调节肾组织血管内皮生长因子的表达等。当归具有补血活血、调经止痛、润肠通便之功效。当归多糖能降糖尿病大鼠血糖，增加血清胰岛素含量，升高胰岛素敏感指数，改善血脂；能保护糖尿病血管内皮细胞，降低糖尿病肾病的尿蛋白[12]
.三七具有散瘀止血、活血定痛之功效。
三七皂苷能降低糖尿病大鼠血糖、尿素氮、肌酐、总胆固醇、三酰甘油及尿蛋白含量，降低TGFβ、PAI-1mRNA 在肾脏中的表达[13],改善肾脏病理变化，减轻肾小球损伤。本方以生地黄、地龙、桂枝为佐药。
生地黄养阴生津，凉血养血，主治阴虚内热之消渴，养阴而不滋腻，清热而不伤正，药理学研究显示其具有降低血糖、保肝、降压、抗肿瘤、抗衰老等作用。地龙具有清热熄风通络、平喘利尿降压的功效，现代药理研究表明地龙能明显改善2型糖尿病肾病患者血液流变学指标，减轻蛋白尿的产生[14].桂枝辛温，具有通阳化气、温通经脉之效。
综观全方，方中黄芪伍以山药，黄芪甘温，补中益气、升津止渴，偏补脾阳；山药甘平，益脾阴、固肾精，偏补脾肾之阴，二药相伍，气阴兼顾，健脾益气生津，补肾固精止漏，脾气健旺，运化得行，且肾精得固，则尿中蛋白可消。黄芪伍以葛根、枸杞、生地、麦冬，补气中养阴生血，一气一血，一阴一阳，相使为用，则气阴双补、气血互用。黄芪伍以丹参、当归、三七、地龙，补气中活血化瘀通络，气旺则血行，活血而不伤正；而丹参、当归兼有养血之功，且一味丹参，功同四物，专入血分，内达脏腑，祛瘀生新而不伤正。加之枸杞、生地具有滋养阴血之效，故能防活血化瘀伤及阴血之弊。桂枝能通阳化气和营，正如《本经疏证》曰：“其用之道有六：曰通阳、和营、利水、下气、行水、补中。”本方在益气养阴活血方药大军中佐使以少量桂枝，取“少火生气”之理，旨在补其少火，通阳以化气、生气、养阴、活血，气旺则能养阴布阴，气旺则能通阳化瘀、助血运行，气旺则能防养阴滋腻，气旺则能防活血伤气，巧用一味轻量桂枝却能事半功倍，使疗效倍增，加之方有滋养阴血之品庇护，故无伤阴动血之弊。全方有法可依，组方严谨，配伍合理，标本兼顾，选药精当，且药物组成符合消渴肾病的病机特点，与糖尿病肾病气阴两虚夹瘀证方证相应。
由此可见，本方切合临床实际，能够有效改善或消除糖尿病肾病气阴两虚夹瘀证的临床症状，能有效改善空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、血脂相关实验室指标，从而达到减轻病情，延缓病程，改善患者生活质量的目的，是治疗本病的有效方剂，提示采用西医结合中医药辨证论治方案治疗DN有明显的治疗优势，值得进一步观察研究、推广应用。
