导师姚乃礼主任医师从事中医药工作40余年,得岳美中、方药中、谢海州等名医指导,对痹证、脾胃病、肝病及内科杂病治疗有丰富的临床经验。现将姚师临床应用调和肝脾法论治疾病经验介绍如下。
1 调和肝脾法
肝脾两脏关系密切。在生理方面,脾胃乃“气血生化之源”,肝“主一身之气”,《素问·调经论篇》谓“人之所有者,血与气耳”。肝主疏泄,脾主运化；肝主藏血,脾主生血、统血。肝与脾的生理联系主要表现在疏泄与运化的相互依存、藏血与统血的相互协调方面。在病理方面,《素问·调经论篇》指出“血气不和,百病乃变化而生”,《丹溪心法·六郁》认为“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉”。可见,气血盛衰或涩利对人体健康所具有的重要性。故治疗应“疏其血气,令其调达,而致和平”。另外,肝除主一身气机调畅外,还主藏血,气为血之帅,气滞日久,必然影响血分,导致气血失和。因此,调气时亦应重视调血,临证无论是否有明显血瘀征象,均宜酌情加入和血之品,这也是中医“治未病”思想的具体应用。
2 治验
2.1 脾胃病
脾胃病的发生发展除自身因素外,与肝胆疏泄功能亦密切相关。姚师强调“见脾之病,知肝克脾”,正如叶天士所谓“肝为起病之源,胃为传病之所”,故临床多从调理肝脾入手调理脾胃病。如胃脘痛的发生发展中,肝郁常是致病的重要条件。治疗胃痛应肝脾同调,以疏肝和胃为法,即“治肝可以安胃”也。疏肝和胃、清肝和胃、养肝和胃为临床常用三法,具体应用时应“忌刚用柔”,理气慎用峻猛之剂。常用柴胡舒肝散、逍遥散、四逆散等方。对吐酸的治疗,姚师遵“诸呕吐酸……皆属于热”“肝在味为酸”,多从清肝平肝和胃立法,常用栀子豉汤合小陷胸汤、化肝煎、启膈散等化裁；再如对慢性泄泻的治疗,常根据“中气不足,肠为之苦鸣,溲便为之变”的病机,遵“风淫所胜……冷泄腹胀,溏泄……病本于脾”(《素问·至真要大论篇》),亦从调和肝脾着手,常用痛泻要方、葛根芩连汤合三仁汤、小柴胡汤合四君子汤、胃苓汤合四逆散、吴萸理中汤等。
案例 1：患者,男,45 岁,2012 年 4 月 19 日就诊。
反复腹泻 1 年余、每日 2～3 次、水样便、伴少许白色黏液,里急后重,无便血,无发热,与饮食无明显关系,腹部隐痛,痛即欲便,便后痛减,纳食不馨,胃脘不温,凌晨 2 时许周身燥热,1 年来体质量减轻约 10 kg。
在外院经胃肠镜及其他相关检查未见明显异常,曾服多种西药,但病情无好转。现面色?白无华,舌黯红,前部苔少、中根部黄腻,脉右弦滑数、左弦细。辨证：肝脾不调,湿热内滞,运化不利。治以调和肝脾、清热化湿。方选痛泻要方合香连丸加减：白芍 30 g,陈皮12 g,防风 10 g,麸炒白术 20 g,木香 10 g,黄连 10 g,豆蔻(后下)10 g,车前子(包煎)30 g,鸡内金 15 g,炒谷芽、炒麦芽各 15 g,龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)各 30 g,芡实 15 g,黄柏 12 g,炙甘草 6 g。每日 1 剂,水煎服。
服药14剂后,患者腹痛次数减少,大便已成形,黄腻苔见退,守方加重健脾之品善后。
2.2 肝病
姚师认为,人体异常升高的血脂、血糖、尿酸等均属中医“痰浊”范畴,“肥气”产生的根本原因在于脾胃运化失司,或运化不及,水谷精微蓄积留着为患。治疗主要从运脾化痰、降浊活血立法,常用方有二陈汤、楂曲平胃散、柴胡温胆汤、柴胡陷胸汤、丹栀逍遥散等,临证酌情加入山楂、荷叶、绞股蓝、何首乌、泽泻、虎杖、决明子、菊花、女贞子、丹参、三七、大黄等,常能取得满意疗效。姚师强调,本病治疗应重点突出肝脾同治,即“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,充分发挥脾“主运化”功能。脾运化功能正常,则水谷精微能正常输布,才不致停蓄为浊,并能及时传导体内糟粕。而适当通利二便或发汗,则是导邪外出的有效途径,通利二便除药物治疗外,饮用茶水具有简便廉效的特点,故临床常嘱患者以山楂、荷叶煮水,代茶饮；发汗,则是嘱患者坚持锻炼,每日坚持运动至适量出汗,促进多余脂肪代谢,又可促进“糟粕”排泄,是为“开鬼门,洁净府”在代谢性疾病中的应用。在慢性病毒性肝炎的治疗中,姚师基于“邪之所凑,其气必虚”,认为正气亏虚是其根本原因,疫毒内伏则是其发病条件。故临证强调“四季脾旺不受邪”,从“实脾达肝”入手,佐以清化湿热、透达疫毒之法,常用逍遥散为主方,酌加虎杖、茵陈、败酱草、白花蛇舌草、土茯苓、重楼等。另外,对乙肝病毒所致的肝纤维化、肝硬化病机,姚师提出了“毒损肝络,正气不足,痰瘀交阻”的观点[1],并重点从络病理论入手,创制具有疏肝解郁通络、活血化瘀散结、清热利湿解毒、益气健脾扶正作用的芪术方,临床疗效满意。
案例 2：患者,男,59 岁,2013 年 5 月 14 日就诊。
患者于2007年无明显诱因出现乏力,当地医院系统检查后诊断为“乙肝后肝硬化”,曾服用“阿德福韦酯”抗病毒治疗。现乏力明显,不耐劳作,耳鸣,腹胀,眠差梦多,纳可,二便调,舌淡黯,苔白,脉弦滑、右细弦、欠柔和。辨证：肝脾不和,瘀血阻络。治以调和肝脾、解毒通络、化瘀软坚。方选逍遥散合芪术方(经验方)加减：当归 15 g,赤芍、白芍各 15 g,柴胡 12 g,丹参30 g,莪术 10 g,茵陈 30 g,虎杖 15 g,太子参 30 g,茯苓30 g,麸炒白术15 g,炒薏苡仁30 g,焦槟榔10 g,炙黄芪 30 g,姜厚朴 10 g,鸡内金 10 g,炙甘草 6 g,鳖甲(先煎)45 g,龙骨(先煎)30 g,牡蛎(先煎)30 g。
每日 1 剂,水煎服,分 2 次服。守方加减治疗约 9 个月,诸症好转,目前未见明显异常。
2.3 男科病
“阳明主润宗筋”,前阴乃足厥阴肝经所过之地,为宗筋之所聚,肝主筋,其脉“绕阴器”。姚师认为,男科疾病与肝脾失调有关,故临床可通过调和肝脾治疗。如对男性性功能障碍患者出现勃起困难、阴囊潮湿、小便热赤、体困倦怠、舌红、苔黄腻而边有齿痕、脉弦数等,当以健脾调肝、清利湿热为治,方以逍遥散或龙胆泻肝汤,酌加蜈蚣、水蛭、山药等加减化裁。
案例 3：患者,男,32 岁,2013 年 2 月 21 日就诊。
1湿,尿后有余沥,小便热赤,体困倦怠,晨起口苦,舌红,苔黄腻、边有齿痕,脉弦数。生殖器检查未见明显异常。辨证：肝经湿热,血脉瘀阻。治以清热利湿疏肝、活血化瘀。方选龙胆泻肝汤加减：龙胆 12 g,柴胡 10 g,黄芩 12 g,栀子 12 g,车前子(包煎)15 g,泽泻 12 g,当归 12 g,生地黄 12 g,蜈蚣 3 条,泽兰 15 g,蛇床子 9 g,九香虫 10 g,甘草 6 g。每日 1 剂,水煎,分 2 次服。守方加减治疗约 1 个月,患者勃起正常,余症减轻。
2.4 妇科病
《灵枢·五音五味》指出了妇人“有余于气,不足于血”的生理病理特点,故后世有“女子以血为先天”之说。说明妇科疾病与气血失和关系最为紧密,故姚师临床常通过调和肝脾实现对气血的调理。如治疗女子月经失调而以虚寒为主者,用当归四逆加吴茱萸生姜汤、温经汤等；以郁为主者,选逍遥散、小柴胡汤为治；血虚加湿者,则以当归芍药散、归脾汤加平胃散加减；虚热为主者,以丹栀逍遥散加减。再如,对脾虚湿陷、肝血不足之白带异常,常以健脾除湿、理气和肝为治,方选当归贝母苦参丸合易黄汤化裁。治疗乳腺增生、乳腺纤维瘤等乳房包块疾病时,姚师根据足阳明经过乳、足厥阴经“挟胃属肝络胆”的生理特点,认为足阳明胃经失和,足厥阴肝经气机郁滞,痰浊内停,留结为块,故常从调理肝胃入手,以逍遥散合消瘰丸、小柴胡汤合王不留行散等加减化裁。
案例 4：患者,女,35 岁,2012 年 8 月 14 日就诊。
3 年来,患者左下腹绵绵作痛,时向脐周及腰部放射,受凉及经期加重,得温觉舒,纳食稍差,睡眠差,大便质软成形,小便调,情绪低落,月经延期、有血块,舌淡,苔白腻稍黄,脉左弦细、右沉弦。B 超示：卵巢囊肿,盆腔少量积液。肠镜示：全结肠未见明显异常。
妇科诊断为“慢性盆腔炎”,经治疗无好转。辨证为肝郁脾虚,下焦寒湿。治以疏肝健脾、活血化湿。方选当归芍药散和四逆散加减：当归 20 g,赤芍、白芍各15 g,丹参 12 g,麸炒白术 15 g,茯苓 20 g,泽泻 12 g,柴胡 10 g,麸炒枳壳 12 g,车前子(先煎)15 g,豆蔻(先煎)10 g,合欢花 12 g,醋香附 12 g,鸡内金 15 g,炙甘草 6 g。每日 1 剂,水煎服。服药 28 剂后,患者腹痛缓解,左下腹隐痛基本消失,食欲、睡眠好转,守方改当归 15 g、赤芍 10 g、白芍 10 g,去鸡内金、车前子,加鸡血藤 15 g、牡蛎(先煎)30 g。继服 14 剂善后。
2.5 情志病
情绪障碍在慢性脾胃病患者中非常普遍,心理疾患对脾胃病的治疗和康复产生不良影响,无形中增加原发病的治疗难度,所谓“思虑不绝,忧患不止”,终致“形弊血尽”。姚师认为,肝主气机疏泄,脾胃为气机升降之枢纽,脾虚易为肝木克伐,脾虚土壅又易致木郁,脾胃虚弱多伴有肝气不舒或肝气偏旺,故肝脾不和证较为常见。姚师临床发现,从气血角度论治情志疾病,治以柴胡疏肝散合甘麦大枣汤、半夏厚朴汤合四逆散、归脾汤合栀子豉汤等化裁,每能取得较满意效果。
案例 5：患者,女,47 岁,2013 年 3 月 26 日就诊。
近7个月来,患者心情抑郁,时有烦躁易怒,睡眠多梦,口干口苦,阵发性潮热汗出,对寒冷刺激敏感,纳食一般,大便偏干,小便黄,舌红,苔薄黄少津,脉弦细、左关滑。近 1 年月经不规律、量少。当地医院妇科诊断为“围绝经期综合征”。辨证属肝郁脾虚,气郁化热,伤及脾阴。治以疏肝健脾、养阴清热安神。方选丹栀逍遥散、甘麦大枣汤加减：当归 15 g,赤芍、白芍各15 g,牡丹皮 15 g,炒栀子 12 g,茯苓 15 g,白术 30 g,生地黄 20 g,枸杞子 15 g,薄荷(后下)10 g,龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)各 30 g,合欢皮 15 g,石决明 20 g,夏枯草 15 g,浮小麦 30 g,大枣 10 g,炙甘草 10 g。每日 1 剂,水煎服。服药 21 剂,患者情绪好转,口干苦明显减轻,睡眠、食欲转佳,大便通畅。守方改白术 20 g、生地黄 15 g,去夏枯草。继服 14 剂善后。
2.6 失眠
对久治不愈的顽固性失眠患者,姚师善从调和肝脾入手,通过调和肝脾达到调和气血目的。如肝郁脾虚者,以小柴胡汤、逍遥散加减；肝脾两虚夹有痰湿者,以当归芍药散合香砂六君子汤加减；脾虚肝旺者,选四君子汤合天麻钩藤饮加减；土壅木郁者,选保和丸合四逆散加减。总之,临床应根据具体病情灵活化裁变通,通过调理肝脾,以实现“疏其血气,令其调达,而致和平”。
案例 6：患者,男,36 岁,2012 年 8 月 23 日就诊。
2 年来,患者因工作压力较大,逐渐入睡困难,睡后易醒,每晚休息不足 5 h,白天困倦,纳可,餐后易腹胀,时有嗳气,大便不成形,每日1～2次,舌淡胖、有齿痕,苔薄白腻,脉左沉弦、右弦缓。辨证为肝郁脾虚,心神失养。治以疏肝健脾、养血安神。方选逍遥散合归脾汤加减：当归 15 g,赤芍、白芍各 12 g,麸炒白术 20 g,茯苓15 g,茯神20 g,党参15 g,柴胡12 g,合欢花12 g,合欢皮 20 g,龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)各 30 g,姜厚朴 15 g,炒酸枣仁 15 g,鸡血藤 30 g,炙甘草 6 g。每日 1 剂,水煎服。服药 14 剂后,患者睡眠转佳,每晚能睡眠 6～7 h,梦少,白天精神好转,大便成形。守方加青皮 10 g、龙眼肉 10 g,去合欢皮。继服 14 剂善后。
2.7 皮肤病
很多慢性脾胃病患者在病情恢复的同时,气色明显好转,黄褐斑、色素沉着消失。《素问·上古天真论篇》已指出“女子五七,阳明脉衰,面始焦,发始堕”,因脾胃乃“气血生化之源”,而“肝藏血,脾统血”,阳明脉“荣于面”,故脾胃虚弱、肝血不足、经脉阻滞最易影响面部气色。《灵枢·经脉》谓“谷入于胃,脉道以通,血气乃行”,故针对“五七”“七七”年龄前后肤色欠佳的女性患者,姚师从调理肝脾、疏畅气血立法,常选当归芍药散、归脾四逆散、桃红逍遥散、温经汤等方加减施治。
案例 7：患者,女,38 岁,2012 年 9 月 18 日就诊。
患者月经延期 9 个月,平均月经周期约 45 d、量偏少、有血块,下腹部隐痛,口苦,大便不实,面部散在黄褐斑,舌淡黯,苔白稍腻,脉沉细弦。B 超示：子宫肌瘤(1.5 cm×2 cm)。辨证属肝郁脾虚,气滞血瘀。治以疏肝健脾、养血活血。方选桃红逍遥散加减：当归20 g,赤芍、白芍各 15 g,红花 10 g,桃仁 12 g,党参15 g,麸炒白术 20 g,茯苓 15 g,桂枝 10 g,柴胡 12 g,菟丝子 15 g,白芷 12 g,益母草 20 g,薏苡仁 30 g,炙甘草 6 g。每日 1 剂,水煎服。患者服上方加减共 2月余,月经延期好转,面部黄褐斑亦消退。
参考文献：
[1] 刘震,刘绍能.姚乃礼治疗慢性乙型肝炎及肝硬化经验介绍[J].中国中医药信息杂志,2012,19(7)：89-90.
