国医大师张琪教授是我国着名中医专家,临证 70余年,并在长期的医疗实践工作中精研中医典籍,深入挖掘古方,结合现代研究,灵活化裁以疗今病,积累了丰富的临床经验,并升华为独具特色的学术理论,为后学铺垫了有效的学习途径。笔者曾有幸侍诊张老左右,获益匪浅。兹将张老运用清心莲子饮的经验与临证体会介绍如下。
1 方药新解
清心莲子饮出自《太平惠民和剂局方·卷五》,由石莲子、黄芪、党参、麦冬、地骨皮、黄芩、车前子、茯苓、柴胡组成,原方后注“治小便白浊,夜梦走泄,遗沥涩痛,便赤如血。男子五淋,气不收敛,阳浮于外,五心烦热……能清心养神,秘精补虚”。方中石莲子清心火、养脾阴、秘精微,黄芪、党参补气升阳,地骨皮、麦冬滋阴,黄芩清心肺之热,车前子、茯苓利湿,柴胡疏肝胆之热。全方共奏补气养阴、清热利湿、清心秘精之效,为清补兼施之剂。
张老临证发现,慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性尿路感染等疾病,日久阴液耗伤,加之患者长期使用糖皮质激素,往往有气阴不足的表现,如倦怠乏力、少气懒言、头晕心悸、食少纳差、口干舌燥、五心烦热、舌质红、苔薄而少等。肾主水液,膀胱为州都之官,气虚则气化无权,湿浊内生,阴虚则内热,湿热搏结,患者往往在气阴不足基础上出现湿热内蕴症状,如尿频、尿急、尿痛、小便灼热,尿常规可见白细胞反复出现,或兼见红细胞、脓细胞、菌尿,或表现为尿路感染反复发作等。据此,张老结合慢性肾病的病机,常以清心莲子饮为基础,加入具有清热、解毒、通淋作用的白花蛇舌草、金银花、败酱草、大蓟、小蓟等,标本兼顾,扶正而不恋邪,可使症状在较短的时间内得到缓解,肾功能也有一定程度的改善[1]。
2 临床运用
2.1 遗精
案例 1：患者,男,19 岁,学生,2012 年 5 月 9 日就诊。患者因高考日近,熬夜读书,遂致失眠多梦,头晕健忘,上课注意力不能集中,近 2 个月频发梦中遗精,每周 2～3 次,醒后伴神疲倦怠,咽干口苦,小便短赤,余沥不尽,舌红,舌体前半部光剥,舌根有黄腻苔,脉细数。辨证为气阴不足,君相火旺,心肾不交。治拟益气养阴、泻火利湿、交通心肾。处方：石莲子 30 g,麦冬 15 g,太子参 15 g,黄芩 9 g,地骨皮 15 g,茯神10 g,煅龙骨(先煎)15 g,车前子(包煎)15 g,滑石(包煎)15 g,甘草 3 g。水煎服,每日 1 剂。服药 7 剂后,患者小便转清,夜寐渐安,服药期间未出现梦遗。守方加芡实 15 g、金樱子 15 g。继服 14 剂后,夜寐渐酣,自觉精神转佳,精力充沛,夜寐梦不多,遗精未作。守方稍作调整,继服 14 剂巩固疗效。
按：明代黄承昊《折肱漫录·遗精》记载：“梦遗之证……用心太过则火亢而上,火亢则水不升,而心肾不交矣。”本案患者案牍劳累,营阴暗耗,心火内炽则失眠、多梦；相火妄动,扰动精室,则梦中遗精频频；心火下移小肠,不能泌清别浊,故湿热蕴结下焦。治当养阴泻火、清利湿热,宗清心莲子饮加减。方中石莲子清心火而益气阴,兼能秘精气；太子参、麦冬益气养阴而清心火；黄芩苦寒直折；地骨皮退虚热；滑石合甘草乃六一散,伍车前子清热利湿而能通淋；煅龙骨收敛固涩,针对标病而设,且固正而无敛邪之弊。全方益气养阴、清利湿热,正邪兼顾而交通心肾,故首诊即效。二诊时,邪渐去而气阴渐复,故加入具有收敛固涩作用的芡实、金樱子,取水陆二仙丹之意以秘精气。
2.2 霉菌性阴道炎
案例 2：患者,女,29 岁,教师,2013 年 7 月 14 日就诊。患者剖宫产后 1 个月出现外阴瘙痒、灼热,白带呈豆腐渣样、夹有血丝,妇科诊断为“霉菌性阴道炎”,曾用制霉菌素片治疗,症状有所缓解,但仍有反复。刻诊：患者外阴仍有瘙痒,小便频数,灼热疼痛,有尿不尽感,伴倦怠乏力,心烦,夜寐梦多,口苦咽干,舌红,苔薄黄腻,脉细数而滑。辨证为气阴亏耗,心火内炽,湿热下趋。治以益气养阴、清热利湿、清心泻火。方宗清心莲子饮加减：石莲子 30 g,太子参 15 g,黄连 3 g,柴胡 9 g,黄芩 9 g,地骨皮 15 g,车前子(包煎)30 g,车前草 30 g,土茯苓 15 g,麦冬 15 g,淡竹叶9 g,滑石(包煎)15 g,甘草 6 g。水煎服,每日 1 剂。
外洗方：蛇床子 30 g,花椒 15 g,地肤子 30 g,苦参15 g,黄柏 15 g。7 剂,煎汤坐浴,每日 1 次。用药 7剂后,患者外阴瘙痒明显减轻,豆腐渣样白带减少,小便通畅,无尿路刺激征,夜寐渐佳,口干口苦缓解。效不更方,守方加天冬 15 g、黄柏 9 g、知母 9 g。外洗方同前。继用 7 剂后,外阴无瘙痒,带下正常,妇科检查霉菌呈阴性,嘱其注意外阴卫生,随访1年未再反复。
按：《素问·至真要大论篇》云：“诸痛痒疮,皆属于心。”本案患者外阴瘙痒难忍,痛苦殊甚,伴心烦失眠,舌红,脉细数,乃心火炽盛,灼伤带脉所致；带脉失约,湿浊下注,夹肝火循肝经而注于阴器,故见阴部瘙痒、小便灼痛。治当清心泻肝、利湿止带。故用石莲子、黄连、淡竹叶清泻心火,太子参、麦冬益气养阴,柴胡、黄芩清泻肝火,车前子、车前草、土茯苓、滑石、甘草清利湿热。诸药合用,正邪兼顾。外用蛇床子、苦参、花椒、地肤子、黄柏等具有杀虫燥湿止痒之功。内外合用,故一诊而效显,二诊而效彰,三诊而病愈。
2.3 糖尿病
案例 3：患者,女,44 岁,公司员工,2012 年 9 月13 日就诊。患者有糖尿病史 5 年,皮下注射胰岛素治疗,血糖控制较好。近 1 个月来因工作劳累而感倦怠乏力,口干口渴,腰背酸痛,口中黏腻,头晕头胀,夜寐多梦,小腹坠胀,小便淋沥涩痛,大便秘结,外阴瘙痒,舌尖红,苔薄腻,脉细数。查：血糖 12.5 mmol/L,尿糖(+++),尿蛋白(+)。辨证为气阴不足,心火内炽,湿热内蕴。治以益气养阴、清热利湿。方宗清心莲子饮加减：石莲子 30 g,太子参 30 g,麦冬 15 g,天冬 15 g,女贞子 15 g,黄芩 9 g,黄连 6 g,天花粉 15 g,地骨皮15 g,车前子(包煎)30 g,柴胡 9 g,茯苓 15 g,生地黄15 g,益母草 15 g,芡实 15 g,金樱子 15 g。水煎服,每日 1 剂。服药 14 剂后,患者口干口渴明显减轻,倦怠乏力、腰酸背痛减轻,复查血糖 9.5 mmol/L,尿糖(++),尿蛋白(+)。效不更方,并加重健脾益气药量,守方加黄芪 30 g、党参 15 g。继服 14 剂后,诸症明显缓解,复查尿蛋白(+)。上方加煅龙骨(先煎)15 g、煅牡蛎(先煎)15 g、桑螵蛸 15 g。继服 14 剂后,诸症不着,查血糖 8.55 mmol/L,尿糖(+),尿蛋白(±)。守上方继服 14 剂巩固疗效。
按：糖尿病属中医“消渴”范畴。究之临床,目前糖尿病的“三多一少”症状往往不典型,而以倦怠乏力、少气懒言、口干唇燥、面色少华、形体肥胖、舌淡红有齿痕而质干、苔白或黄而干、脉沉滑少力等为常见症状,尿常规检查常常尿糖、尿蛋白呈阳性。
析其病机,以气虚阴亏为其关键。本案患者倦怠乏力、口干口渴、大便秘结、脉细数乃气虚阴亏之象,脾气虚则升清无权,脾虚及肾,不能固涩精微,故见腰酸背痛、尿蛋白阳性；脾虚生湿,气虚生热,湿热内蕴,故见口中黏腻、小便淋漓涩痛。故治以清心莲子饮加减。
方中石莲子、太子参益气兼能养阴,麦冬、天冬、天花粉、生地黄养阴生津而有清热之效,黄连、黄芩清热燥湿,又脾病及肾,故加芡实、金樱子、女贞子补肾涩精。全方健脾益气、养阴生津、兼利湿热,一诊即效。因“五脏之精气悉运于脾”,故二诊时加重健脾益气之品,秘涩精微,标本兼顾,最后在健脾补肾的基础上加入煅龙骨、煅牡蛎、桑螵蛸,标本兼顾。
参考文献：
[1] 张琪.跟名师学临床系列丛书——张琪[M].北京：中国医药科技出版社,2010：57.
