肾性贫血是慢性肾功能衰竭(CRF)常见的并发症之一,当内生肌酐清除率下降至 30 mL/min 时,血红蛋白开始下降。随着残存肾功能的恶化,贫血不断加重；严重贫血可诱发各种心脑血管疾病,这是影响患者生活质量的主要原因之一。因此,积极纠正肾性贫血对救治 CRF 具有重要意义。目前治疗肾性贫血主要是应用促红细胞生成素(EPO)及铁剂等,但疗效并不满意。
中医学在该领域有着较大的发掘潜力。全国中医肾病专业委员会副主任委员,全国第二、三批师带徒名老中医邵朝弟教授,临证 50 余载,深入研究了肾性贫血的病因病机,并运用中医辨证治疗,取得较满意的疗效。现将邵教授治疗肾性贫血的经验概述如下。
1 病因病机
邵教授认为,肾性贫血属中医“虚劳”范畴,常表现为本虚标实,虚实夹杂,以脾肾亏虚为本,湿浊瘀血诸邪实为标。
1.1 脾肾两虚为本
脾胃乃水谷之海,气血生化之源。《灵枢·决气》指出：“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”《景岳全书·传忠录·脏象别论》曰：“血者水谷之精也,源源而来,而实生化于脾。”肾病日久,必累及后天脾胃失职。
脾气不足,无力运化,必致营气亏乏,气血生化无源。
肾藏精,精生髓,精髓乃生血之本。《类经》有“精足则血足”,《张氏医通》认为“血之源头在乎肾”。
而肾脏病患者肾元虚衰,肾藏精生髓功能受损,精的化气化血功能减弱,故见贫血；又肾阴不足,累及肝阴,肝主疏泄藏血功能失调,不能辅助脾肾生血,亦可加重贫血。
1.2 湿浊瘀血为标
湿浊瘀血是肾脏疾病的病理产物,同时又弥漫三焦,阻滞气机,阻碍生血。首先,慢性肾脏病患者先后天之气皆亏耗不足,既可致瘀,亦可被瘀所遏。瘀血不去,新血不生,可因瘀致虚。其次,“湿喜归脾者,以其同气相感故也”(《临证指南医案·卷二》)。肾为水脏,为水之下源,水液代谢失职可成湿,故湿之所成亦与脾肾二脏密切相关。湿邪弥漫黏滞,湿瘀互结,反困脾土,生血乏源。此外,肾虚开阖失司,尿泄不畅,溺毒难以从尿排泄,日久耗伤气血,亦可致新血难生而引发贫血。瘀、湿、浊三者互结,弥漫三焦,阻碍生血之道,又可耗伤周身正气。故邵教授认为,肾性贫血与脾肾两脏虚弱、气不生血密切相关。此外,湿瘀互结、新血不生是肾性贫血的又一原因；严重者,浊毒上逆,致恶心、呕吐,进食困难,脾胃生化无源,各种因素交织在一起,使贫血进一步加重。
2 辨证论治
邵教授认为,肾性贫血的基本病机为脾肾两虚,湿浊瘀血壅阻,故治应以补益脾肾、祛湿化瘀为主。
但在补益的同时,应重视整体,兼顾祛邪。
2.1 脾肾亏虚
证见面色萎黄,皮肤干枯,唇爪无华,头晕耳鸣,少气懒言,腰膝酸软,倦怠乏力,食欲下降,腹胀便溏,口唇色淡,浮肿尿少,舌淡,苔薄白,脉沉弱无力。治以健脾温肾、补气养血。方用肾衰 1 号汤(邵教授自拟方)加减：黄芪、当归、党参、熟地黄、山药、山萸肉、茯苓、牡丹皮、白术、陈皮、法半夏、制大黄、淫羊藿等。
2.2 肝肾阴虚
证见面色晦黯,头晕耳鸣,口干咽燥,目晴干涩或视物模糊,渴喜凉饮,五心烦热,全身乏力,腰膝酸软,大便干结,尿少色黄,舌淡红,无苔,脉沉细或弦细。治以滋肾养肝、育阴生血。方用六味地黄汤合四物汤加减：生地黄、山药、茯苓、山萸肉、泽泻、当归、芍药、川芎、川楝子、沙参、枸杞子、麦冬、紫河车等。
2.3 浊瘀互结
证见面色晦黯,倦怠乏力,气短懒言,腰酸腿软,口淡不渴,纳差便溏或尿少水肿,胸腹痞闷,恶心呕吐,皮肤瘙痒,肢体困重,头重昏蒙,口唇爪甲紫黯,舌黯红、有瘀点、齿痕,苔白腻,脉沉细涩。治以祛湿泄浊、化瘀生新。方用桃红四物汤加减：桃仁、红花、当归、白芍、生地黄、川芎、党参、黄芪、茯苓、泽泻、大黄、丹参、益母草等。
3 典型病例
患者,男,31 岁,2010 年 1 月 24 日初诊。3 年前,患者体检发现尿蛋白(++)、潜血(++)、肌酐 320 μmol/L,尿酸 455 μmol/L。自觉全身乏力,怕冷。此后一直口服中药治疗,但未见明显好转,近1个月出现全身浮肿。
诊见：颜面部及双下肢中度水肿,食欲欠佳,夜尿 2 次,舌红,苔薄黄,脉沉。查尿常规示：蛋白(+++),潜血(+)。
肾功能示：尿素氮 20.7 mmol/L,肌酐 490 μmol/L,尿酸 498 μmol/L。血常规示：红细胞 2.94×1012/L,血红蛋白 82 g/L。西医诊断：慢性肾功能衰竭,肾性贫血。中医诊断：虚劳(脾肾两虚,湿浊内阻)。治以健脾补肾、祛湿泄浊。处方：黄芪 30 g,当归 10 g,陈皮 10 g,法半夏 6 g,竹茹 10 g,党参 15 g,白术 10 g,茯苓 15 g,车前子 15 g,益母草 15 g,牛膝 15 g,生姜皮5 g,制大黄5 g,赤小豆15 g,猪苓15 g,淫羊藿15 g。
每日 1 剂,水煎,分两次服。服药 7 剂后,仍乏力,晨起干呕及纳食好转,尿中泡沫多,舌淡红,苔薄黄,脉沉。
复查尿常规示：潜血(+),蛋白(+++)。血常规示：红细胞 3.26×1012/L,血红蛋白 90 g/L。守方加金樱子10 g、芡实 10 g 益肾固精。继服 7 剂后,乏力减轻,无干呕,夜尿 3 次,舌淡红,苔薄黄,脉沉。复查尿常规示：
潜血(+),蛋白(++)。肾功能示：尿素氮 15.9 mmol/L,肌酐 418 μmol/L,尿酸 432 μmol/L。血常规示：红细胞 3.42×1012/L,血红蛋白 92 g/L。守上方继服 7 剂。
此后患者多次就诊,病情逐渐好转,血常规恢复正常。
4 讨论
4.1 重视湿浊瘀血
邵教授认为,湿浊瘀血是肾脏疾病的病理产物,又是加重肾性贫血的因素之一。湿浊瘀血壅滞三焦,阻滞气机,气滞血瘀,更加重贫血。故扶正同时,不应忽视化浊祛瘀。浊毒上犯明显时,尤应排毒降浊化瘀。
4.2 灵活用药
邵教授认为,扶正为肾性贫血的主要治法,即健脾补肾。但又不可一味滋补,若重用熟地黄、阿胶、紫河车等滋腻碍胃之品,反不利于生血,故应佐以陈皮、佛手、香橼等理气和胃之品。另外,阿胶、龟甲胶、鹿角胶等虽对改善贫血有益,但因有升高尿素氮、肌酐之虞,故应注意氮负荷增加,并及时监测肾功能。此外,补气生血,黄芪、党参、太子参、西洋参均为常用之药,尤其黄芪、党参是补气生血之要药。
4.3 中西结合
现代医学认为,引起肾性贫血的常见原因有人体内 EPO 绝对或相对不足,以及尿毒症毒素对骨髓的抑制、红细胞生成物质(如铁、叶酸、蛋白等)缺乏、红细胞生存时间缩短、肾性贫血者凝血机制紊乱等。因此,邵教授推荐治疗肾性贫血宜中西医结合,轻中度贫血可单用中医药疗法,中重度贫血应根据患者情况合理使用 EPO 及补充铁剂、叶酸、维生素 B12等。中药的作用除改善肾功能和贫血外,还能减少 EPO 的用量,并减少其引起高血压等不良反应。
